产后自汗盗汗的中医诊疗思维

第六节　产后自汗、盗汗

产妇于产褥期出现汗出过多，或日久不止者，称“产后褥汗不止”。如产后出现涔涔汗出，持续不止者，称“产后自汗”；若睡后汗出湿衣，醒来即止者，称“产后盗汗”。汉代《金匮要略》已有“新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉”的论述，并把“多汗出”视为产后三病的病因病机之一。隋代《诸病源候论》首列“产后汗出不止候”，指出病因主要为产时伤血致“阴气虚而阳气加之，里虚表实，阳气独发于外”，相当于西医的褥汗。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

主要病机为产后耗气伤血，气虚阳气不固阴液外泄，阴虚内热则迫汗外出。

1.气虚　素体虚弱，复因产时伤气耗血，气虚益甚，卫阳不固，腠理不实，阳不敛阴，阴津外泄而致自汗不止。

2.阴虚　素体阴虚，加之因产失血伤津，阴血益虚，阴虚内热，寐时阳乘阴分，热迫津液外泄，致令盗汗。醒后阳气卫外，腠理充皮毛实而汗自止。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①根据产后出汗1周以上不止，伴汗多伤正，出现气虚及阴虚证候者，可诊断产后褥汗不止。

②白昼汗多，动辄汗出者为自汗，属气虚；睡中汗出，醒来汗止者为盗汗，属阴虚。

（2）鉴别诊断：主要与产后发热伴多汗者相鉴别。产后外感风热或中暑均可有多汗的表现，但均有发热，以发热为主症，以此为辨。

2.辨证思维　本病以产后出汗过多、持续时间长为特点，但应分清自汗还是盗汗，白昼汗多，动则益甚者为自汗，属气虚；睡中汗出，醒来即止者为盗汗，属阴虚。

（三）治则思维

治疗以调和营卫，平衡阴阳为主，气虚治宜益气固表，和营止汗；阴虚治宜益气养阴，生津敛汗。针对病因或补气或滋阴，并宜酌加敛汗之品，标本兼治。此外，基于气与津互根互生的生理关系，治疗自汗时，当佐以补津化气之品；治疗盗汗时，当佐以补气生津之物。乃阴中求阳、阳中求阴之意。相得益彰，其效更佳。

（四）辨证论治

1.气虚

【证候】　产后汗出过多，不能自止，动则加剧，时有恶风身冷，气短懒言，面色白，倦怠乏力。舌质淡，苔薄白，脉细弱。

【辨证】　素体气虚，产后伤血，气随血耗，腠理不密，卫阳不固，则自汗恶风；动则耗气，故出汗加剧；气虚阳衰，故面色白，倦怠乏力，气短懒言。舌淡苔白，脉细弱均为气虚之征。

【治法】　益气固表，和营止汗。

【主方】　黄芪汤（《济阴纲目》）。

【处方举例】　黄芪12g，白术9g，防风9g，熟地黄9g，牡蛎12g，白茯苓9g，麦冬9g，甘草6g，大枣9g。

2.阴虚

【证候】　产后寐则汗出，甚则湿透衣衫，醒后即止，面色潮红，头晕耳鸣，或五心烦热，腰膝酸软。舌质红，苔少，脉细数。

【辨证】　素体阴虚，因产伤血，营阴更耗，阴虚内热，入寐则阳伏阴分，热迫汗出，故寐则汗出；醒后阳出于阴，卫表得固，故汗出可止；虚阳浮越，故面色潮红，头晕耳鸣；肾阴虚损，则可见五心烦热，腰膝酸软。舌红少苔脉细数，均为阴虚内热之征。

【治法】　益气生津，滋阴敛汗。

【主方】　生脉散加煅牡蛎、浮小麦、山茱萸、糯稻根。

【处方举例】　人参15g，麦冬9g，五味子6g，煅牡蛎15g，浮小麦9g，山茱萸9g，糯稻根9g。(www.xing528.com)

（五）病程观察

1.在气虚证型中，若头晕心悸，唇甲苍白者，加党参、首乌、阿胶以益气养血；若汗出过多，可加麻黄根、浮小麦以加强固涩敛汗之功。

2.在阴虚证型中，若口燥咽干者，加石斛、玉竹以养阴生津；五心烦热甚者，加生地黄、地骨皮以滋阴清热。

（六）预后转归

及时治疗，预后良好。若日久不瘥，须防气随津脱，变生他疾。

（七）预防与调护

1.汗出多者，应勤换内衣，用干毛巾擦身，不可冒汗吹风，须防感冒。2.避免辛辣致热的食品，多食富于营养之食物。

3.孕期注意锻炼，增强体质。

4.提高接产技术，缩短产程，以免产程过长，耗气伤血。

（八）疗效评定

1.治愈　汗出消失，各项检查正常。

2.好转　汗出明显减轻。

3.未愈　汗出无改善。

二、名家医案

何嘉琳医案——气虚阳弱，复感寒邪，腠理不固，营卫失和

于某，女，24岁，已婚。

【就诊日期】　2002年12月11日。

【主诉】　产后2个月，全身大汗淋漓1天。

【现病史】　产后2个月，恶露尚未全净，昨去理发时误用冷水冲头，当即感畏寒身冷，头痛不舒。某医院诊为感冒，予服泰诺片，静滴参麦注射液。当晚不论寤寐均大汗淋漓，手足冰冷，身寒不温。诊见面部及全身大汗淋漓，毛巾拭之即出，片刻毛巾及内衣湿透。伴精神恍惚，面色苍白，气短不言。

【查体】　舌淡红、苔薄，脉沉细。

【诊断】　产后汗出。

【辨证】　气虚阳弱，复感寒邪，腠理不固，营卫失和。

【治法】　益气温阳，调和营卫，养心安神。

【方药】　黄芪、党参各30g，酸枣仁、白芍、当归、麦冬各10g，五味子、远志、桂枝、川芎、附子炭各6g，益母草30g，龙骨15g，甘草5g。1剂。

二诊：第2天家属前来转方，诉服药后汗出明显减少，形寒畏冷好转，精神转佳，恶露已净，药已见效，再宗前意化裁。处方：黄芪、党参各30g，麦冬、白芍、酸枣仁、白术、阿胶珠、生地黄各12g，山茱萸、附子炭、桂枝、远志、五味子、陈皮各5g，龙骨15g。3剂。

三诊：诉形寒畏冷已除，盗汗、自汗亦愈，余症亦减，再以前方加减以善后。

【按语】　该患者新产后本已气血两虚，复受寒邪，伤及腠理，则营卫不和，腠理不固，故见自汗；汗出过多，更伤阴液，阴虚内热，迫汗外泄则夜寐盗汗；气血不足，心神失养则精神恍惚。治疗以黄芪建中汤加减，黄芪、党参、桂枝、附子炭益气温阳、散寒解表；麦冬、五味子、白芍养阴敛汗、补虚和营，当归、川芎养血和血，酸枣仁、远志、龙骨宁心安神，龙骨本身又有敛汗固精作用，恶露未净故加益母草，甘草调和诸药。上药合用，使气血得补，营卫调和则腠理致密，心神得养，疾病霍然而愈。

[选自崔林.何嘉琳妇科杂病验案4则.浙江中医杂志，2004，6：265]