产后腹痛探讨：产后子宫收缩痛与感受风寒腹痛等产褥感染成因

第四节　产后腹痛

新产后以小腹疼痛为主症者，称为“产后腹痛”。引起腹痛的原因有产后子宫收缩痛、感受风寒腹痛、伤食腹痛及产褥感染腹痛等。在哺乳时宫缩较明显，每有小腹疼痛，一般可忍受，持续3～5天自然消失，不需治疗，属正常生理现象。若小腹疼痛较重，或持续时间较长，则应视为产后腹痛。本节主要讨论新产后胞宫收缩痛，相当于西医的产后宫缩痛。中药治疗预后较好。《金匮要略》和《女科经纶》等文献记载，由血瘀引起的产后腹痛，又称“儿枕痛”。本病以新产后多见。人工流产、药物流产后的小腹痛治疗可参照本节内容。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

主要病机是冲任、胞宫的不荣而痛和不通则痛，其原因有血虚和血瘀。

1.血虚　产时去血过多，或产前素体血虚，复因产时失血伤气，气不足以行血，血不足以荣络，冲任、胞宫失于濡养，不荣则痛。

2.血瘀　产后体虚，运血无力，血行迟滞；或产后血室正开，起居不慎，风寒之邪乘虚入侵胞脉，血为寒凝，气机被阻；或因产后伤于情志，气滞血瘀。瘀血阻滞冲任、胞宫，气血运行不畅，不通则痛。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：本病好发于经产妇，可有难产、胎膜早破、产后出血等病史。

②症状：产妇分娩1周以上小腹疼痛仍不消失；或虽不足1周，但小腹阵发性疼痛加剧，或有恶露异常。

③检查

产科检查：腹部检查时注意子宫复旧情况，是否有缩复不全；恶露的量、色、质是否正常，有无伤口感染；内诊查盆腔有无包块。

B超检查：了解子宫复旧情况。

（2）鉴别诊断：本病以腹痛为主症，应与非产褥因素引起的腹痛鉴别，如伤食腹痛、产后下痢、产后淋证、产后感染腹痛等。

①伤食腹痛：有饮食失节史。疼痛部位多在胃脘部，伴有嗳腐吞酸，食欲不振，大便或秘、或溏滞不爽等消化道症状。恶露可无改变。

②产后下痢：起病急，有不洁进食史。疼痛部位在脐周，伴有发热，里急后重，下痢脓血。大便常规检查异常。

③产后淋证：以尿频、尿急、尿痛为主症，伴有小腹拘急疼痛。尿常规可见红、白细胞。

2.辨证思维　本病有虚实之分，以小腹疼痛的性质参合恶露的量、色、质为辨证要点。小腹隐痛不绝，喜温喜按，恶露量少色淡为血虚；小腹胀痛或刺痛、冷痛、绞痛，拒按，恶露不畅，色暗红有块为血瘀。

（三）治则思维

治疗以补虚化瘀，调畅气血为主。虚者补之，瘀者行之。

（四）辨证论治

1.血虚

【证候】　产后小腹隐痛，多日不解，阵发性加重，喜温按，恶露量少，色淡，头晕目眩，心悸失眠，大便干燥秘结。舌淡，苔薄白，脉细无力。

【辨证】　素体气血不足，复因产时失血而致营血重虚，胞宫胞脉失于濡养，络脉拘急滞涩，故小腹隐痛；得温按气血暂通，则腹痛稍缓；血虚气弱，则恶露量少色淡；血不养心，故心悸失眠；血不荣清窍，故头晕目眩；血虚肠燥，则大便秘结。舌淡、脉细无力亦为血虚之象。

【治法】　益气养血，缓急止痛。

【主方】　肠宁汤（《傅青主女科》）。

【处方举例】　当归12g，熟地黄9g，阿胶9g，人参9g，山药12g，续断12g，麦冬9g，甘草9g，肉桂6g。

2.血瘀(www.xing528.com)

【证候】　小腹疼痛拒按，或得温热稍减，恶露量少不畅，色紫暗有块，面色苍白或青白，四肢不温，气短懒言，或胸胁胀痛，心烦郁闷。舌淡红或暗，脉沉细、沉紧或弦涩。

【辨证】　瘀血阻滞冲任胞宫，气血不通，不通则痛，故小腹疼痛拒按，恶露涩少紫暗；因气虚血瘀者，气不能生血行血，故面色苍白，气短懒言，脉沉细舌淡红；因寒致瘀者，阳气不展，故面青肢冷，脉沉紧舌暗；伤于情志者，肝郁气滞血瘀，则见胸胁胀痛，心烦郁闷，脉弦涩。

【治法】　活血化瘀止痛。

【主方】　生化汤。

【处方举例】　当归12g，川芎6g，桃仁6g，炮姜6g，甘草6g。

（五）病程观察

1.在血虚证型中，肠道失润，大便秘结者，加肉苁蓉、火麻仁润肠通便；腹痛觉凉喜暖兼虚寒者，加小茴香、肉桂、艾叶暖宫散寒。

2.在血瘀证型中，若血瘀气阻疼痛甚者，加失笑散，以增活血化瘀之力；若面白气短兼有气虚者，合圣愈汤；小腹冷痛、绞痛为寒凝血瘀者，加吴茱萸、小茴香、肉桂以温经活血化瘀；气滞胸胁胀痛者，加延胡索、乌药、川楝子以行气止痛。

（六）预后转归

本病为产后常见病，经治疗多能痊愈。若失治或误治，瘀血日久成瘀热，或继而感染邪毒致产后发热；或瘀血不去，新血不守，血不归经致产后恶露不绝。

（七）预防与调护

产后腹痛多见于经产妇，故应做好计划生育工作。产妇在产后应消除恐惧与精神紧张，注意保暖，切忌饮冷受寒，同时密切观察子宫缩复情况，注意子宫底高度及恶露变化。

（八）疗效评定

1.治愈　腹痛消失，恶露正常，各项检查正常。

2.好转　腹痛明显减轻，各项检查尚未完全恢复正常。

3.未愈　腹痛症状无改善，甚至合并感染等。

二、名家医案

龚振祥医案——气滞血瘀，瘀热内结

李某，女，26岁，已婚。

【就诊日期】　1996年12月12日。

【主诉】　产后3天，小腹胀满疼痛。

【现病史】　因情志不畅，于生产后3天恶露渐少而不下，小腹胀满疼痛，其气臭秽，口渴欲饮，不思饮食，食后脘腹胀满，大便秘结，小溲赤涩。

【查体】　小腹胀满，刺痛拒按，恶露初多渐少，血色紫暗有块，舌质紫暗，苔黄而燥，脉弦有力。

【诊断】　产后腹痛。

【辨证】　气滞血瘀，瘀热内结。

【治法】　泄热逐瘀，行气活血。

【方药】　桃仁承气汤合枳实芍药散：炒桃仁15g，桂枝6g，甘草6g，大黄15g，芒硝15g（冲），炒枳实15g，赤芍15g。3剂，日1剂，水煎服。

二诊（12月16日）：服后恶露渐下，夹紫黑色块，大便畅通，上方去芒硝。3剂，服法同上。12月20日告知胃脘较舒，小腹已不胀满，纳谷增加，病告痊愈。

【按语】　《医宗金鉴》曰：“产后腹痛若因去血过多而痛者，为血虚痛，若因恶露去少及瘀血壅滞而痛者，为有余痛。”此案患者为气滞血瘀证型，瘀热较重，故吾师用本方攻逐瘀热，加枳实芍药散以增强行气活血除满之功，配伍精当，药精力专，因奏良效。

[选自龚长霞，龚长洪.龚振祥老中医运用桃仁承气汤治疗妇科病验案4则.国医论坛，2003，18（2）：12]