中医妇科诊疗思维：产后发热的治则思维

第三节　产后发热

产褥期内，以发热为主症，出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其他症状者，称为“产后发热”。如在产后一二天内，由于阴血骤虚，营卫失调，常有轻微的发热，不兼有其他的症状，一般能自行退热，属生理性发热；或产后三四天内，泌乳期间有低热，俗称“蒸乳”，这种现象以后会自然消失，亦不属病理范围。早在汉代张仲景《金匮要略·妇人产后病脉证治》篇中，就有产后中风发热持续不愈及产后中风兼卫阳虚证治的记载。至隋代巢元方《诸病源候论》之“产后病诸候”两卷，列有“产后虚热候”及“产后寒热候”，论述病因及证候。分娩后的生殖道感染，西医学称“产褥感染”，亦称“产褥热”，属本病范围，是产褥期常见的严重病症，是导致产妇死亡的四大原因之一，治疗和处理可参照本病的感染邪毒证。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

引起产妇发热的原因很多，而与本病关系密切的主要病因病机有感染邪毒，正邪交争；外邪袭表，营卫不和；阴血骤虚，阳气外散；败血停滞，营卫不通。

1.感染邪毒　产后气血耗伤，血室正开，产时接生不慎，或护理不洁，或不禁房事，致使邪毒乘虚而入，稽留于冲任、胞脉，正邪交争，因而发热。

2.外感　产后百脉空虚，腠理不密，卫阳不固，以致风寒之邪，袭表犯肺，营卫不和，因而发热。

3.血虚　产时产后血去过多，阴血暴虚，阳无所附，以致虚阳浮越于外而令发热。

4.血瘀　产后情志不遂，或为寒邪所客，瘀阻冲任，恶露不下，败血停滞，阻碍气机，营卫不通，而致发热。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：患者妊娠晚期不禁房事，或有接生时消毒不严、早破水、产程过长、失血过多、手术产、产道损伤、胎盘胎膜残留等病史；或素体虚弱，或素有贫血、营养不良以及妊娠高血压疾病等病史；或产时、产后不慎感受风寒；或素性抑郁，或产后情志不畅。

②症状：产褥期的发热是最主要的症状，尤以新产后多见，或体温超过38℃，持续高热不减；或持续低热不退。临床可见恶寒、头痛、食欲减退及全身不适，可伴有小腹疼痛及恶露异常。

③检查

产科检查：若会阴、阴道、宫颈局部创面或伤口感染时，局部可见红肿、化脓、伤口边缘裂开、压痛明显。如果出现子宫内膜炎及子宫肌炎时，子宫软，复旧不良，明显压痛；一侧或双侧附件增厚、触痛或肿块形成，或形成脓肿，临床常见到急性盆腔炎及腹膜炎的典型体征。

实验室检查：体温在38℃以上，血液化验白细胞总数及中性粒细胞比例升高；做宫腔分泌物的培养或血培养以确定产褥感染的病原菌，并做药敏试验。

辅助检查：可做B超、CT、磁共振等项检查，对盆腔炎性包块、盆腔脓肿、盆腔积液、静脉血栓的诊断提供依据。

（2）鉴别诊断

本病以发热为主症，应与产褥期有发热表现的其他疾病相鉴别。

①产后淋证：为西医的产后泌尿系统感染，可见发热。临床表现为尿频、尿急、尿痛或伴小腹疼痛等症，尿常规化验可见红、白细胞。

②产后乳痈：为西医的急性乳腺炎，可见发热，伴乳房胀痛。临床表现为乳房局部红肿、灼热，甚至破溃化脓，于乳房可摸到皮下肿块，可触及腋下肿大压痛的淋巴结。

③产后痢疾：为西医的产后菌痢，可见发热。临床表现为大便次数增多，脓血样大便，里急后重，或有腹痛、肛门灼热等。大便化验可见红细胞、白细胞或脓细胞。

④产后中暑：中医认为产时正值长夏炎热酷暑之季，外受暑邪而发病，临床所见多发病急，身热多汗，可突然头晕胸闷，甚至昏迷不省人事，其发病有严格的季节性。

2.辨证思维　本病以产后发热为主症，常伴有恶露异常及腹痛，辨证主要根据发热的特点，参照恶露的量、色、质、味及腹痛的性质，以及兼症、舌脉，辨其虚实寒热。若高热寒战，恶露臭秽，小腹疼痛拒按，则为感染邪毒；若发热恶寒，身痛流涕，为外感发热；若产后失血过多，低热不退，恶露量少，色淡质稀，为血虚发热；若寒热时作，恶露量少，色紫暗有血块，小腹疼痛拒按为血瘀发热。

（三）治则思维

产后发热有虚有实，其证各异。在注意多虚多瘀的基础上，治疗应以调气血、和营卫为主。感染邪毒者，其证危笃，变化多端，必要时中西医结合治疗。

（四）辨证论治

1.感染邪毒

【证候】　产后高热恶寒，甚或寒战，连续2天体温至38℃以上，腹痛拒按，恶露或多或少，色暗紫，气臭秽，烦躁口渴，尿少而赤，大便秘结。舌红苔黄，脉弦数。

【辨证】　邪毒感染，直伤胞宫胞脉，正邪交争，则发热恶寒；邪毒与血互结于冲任、胞宫、胞脉，气血阻滞，则腹痛拒按，恶露或多或少，色暗且臭；热盛伤津则烦渴、尿少、便结。舌红苔黄、脉弦数均为热盛之象。

【治法】　清热解毒，活血化瘀。

【主方】　五味消毒饮合失笑散加牡丹皮、赤芍、益母草。

【处方举例】　金银花12g，野菊花9g，蒲公英12g，紫地丁12g，紫背天葵9g，蒲黄9g，五灵脂9g，牡丹皮9g，赤芍9g，益母草12g。

2.外感

【证候】　产后恶寒发热，头痛身痛，无汗，鼻塞流涕，咳嗽。舌苔薄白，脉浮紧。

【辨证】　产后多虚，卫阳失固，风寒袭表，正邪交争，则见恶寒发热；风寒之邪先入太阳经脉，则见头痛身痛；寒邪闭塞腠理则无汗；风寒袭肺，肺失宣降，则咳嗽流涕。舌苔薄白、脉浮紧为风寒袭表之象。

【治法】　养血疏风。

【主方】　荆防四物汤（《医宗金鉴》）加紫苏叶、甘草。

【处方举例】　荆芥9g，防风9g，生地黄9g，当归9g，川芎6g，白芍12g，紫苏叶6g，甘草6g。

3.血虚

【证候】　产时或产后失血较多，低热不退，自汗，头晕眼花，心悸失眠，恶露量少，色淡质稀，小腹绵绵作痛，喜按。舌淡红，脉细无力。

【辨证】　血虚阳浮，故低热自汗；血虚清窍失养，则头晕眼花；血虚心失所养，则心悸失眠；血虚冲任、胞宫失养，则恶露量少，腹痛绵绵、喜按。舌淡红、脉细无力均为血虚之象。

【治法】　补血益气。

【主方】　八珍汤加枸杞、黄芪。

【处方举例】　当归9g，川芎6g，白芍12g，熟地黄9g，人参12g，白术9g，茯苓9g，炙甘草6g，枸杞子12g，黄芪12g。

4.血瘀

【证候】　产后寒热时作，恶露不下或下而甚少，色紫暗有血块，小腹疼痛拒按，块下痛减，口干不欲饮。舌淡紫或有瘀点，脉弦数或涩。

【辨证】　产后恶露不畅，瘀血内阻，营卫失调，则寒热时作；气机不畅，气滞血瘀，则恶露紫暗有块；冲任瘀阻，不通则痛，则小腹疼痛拒按；瘀血阻脉，津液不能上承，则口干不欲饮。舌淡紫或有瘀点、脉弦数或涩均为瘀热之象。

【治法】　活血化瘀。

【主方】　生化汤（《傅青主女科》）加丹参、牡丹皮、益母草。

【处方举例】　当归9g，川芎6g，桃仁6g，炮姜6g，甘草6g，丹参12g，牡丹皮9g，益母草15g。

（五）病程观察(www.xing528.com)

1.在感染邪毒证型中，多为产褥感染，属急重证。故治疗务必及时，注意随证用药。若腹痛拒按，大便不通，恶露不下，此为实热内结，瘀血未下，若正气未衰者，用大黄牡丹皮汤（《金匮要略》）加败酱草、红藤、薏苡仁以泻热通腑，活血排脓。

2.在外感证型中，若烦渴汗多，尿少色黄，此为热入气分，热伤津液之象，主方加生石膏、天花粉、石斛以清热泻火，生津止渴；若症见高热不退，心烦汗出，皮肤斑疹，此为热入营血之象，此时应采用清热解毒、养阴凉血之法，方用清营汤（《温病条辨》）加紫花地丁、蒲公英、栀子、牡丹皮。

3.若症见高热不退，神昏谵语，甚至昏迷，面色苍白，四肢厥冷，此为热入心包，热深厥深之象，可用清营汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹以清心开窍。

4.若邪在半表半里，症见往来寒热，口苦咽干，纳呆作呕，胸胁痞满。舌苔白润，脉弦。宜和解表里。用小柴胡汤（《伤寒论》）。

5.若新产后感受风热，温邪上受，首先犯肺，症见发热，头痛自汗，口干咽痛，舌尖红，苔白，脉浮数。治宜辛凉解表、疏风清热。方用银翘散（《温病条辨》）。

6.若产时正值酷暑，外感暑热，气津两伤，症见身热多汗，口渴心烦，体倦少气，舌红少津，脉虚数。宜清暑益气，养阴生津。方用清暑益气汤（《温热经纬》）。

7.若血虚阴亏，症见午后潮热，两颧发红，口渴欲饮，便干溲黄，舌质红，苔薄黄少津液，脉细数，治宜滋阴养血清热，方用加减一阴煎（生地黄、白芍、麦冬、熟地黄、知母、地骨皮、甘草）加白薇。

（六）预后转归

产后发热之预后，由于病因不同而各异。若属血虚、血瘀、外感发热者，病情较缓，积极合理有效治疗，一般可获痊愈。感染邪毒发热是产后发热中的危急重症，经及时抢救和合理治疗，预后良好；若失治、误治，病情传变，以致邪毒内传，热入营血，逆传心包，甚则热深厥脱，可危及生命，或留下多器官功能损伤；或因血栓性静脉炎引起其他并发症，预后不良。

（七）预防与调护

1.产褥发热，若高热神昏、惊厥，属危重证候，应予中西医结合救治。同时注意加强护理，取半坐卧位，以利恶露排出，注意营养，多饮水，高热者可予物理降温；保持外阴清洁，以及床边隔离，防止交叉感染等。

2.提高接产技术，及时处理产道损伤，勤换内衣裤，保持外阴清洁。

3.谨慎起居，节制饮食，调和情志，严禁房事，注意乳房卫生。

（八）疗效评定

1.治愈　无发热，体征消失，各项检查正常。

2.好转　体温降低，各项检查尚未完全恢复正常。

3.未愈　仍有发热，甚至发展为感染性休克，甚则死亡。二、名家医案

1.马华医案——气血两虚，阴阳失调，虚阳外浮

王某，女，27岁，已婚。

【就诊日期】　2005年10月6日。

【主诉】　产后半月余，反复发热。

【现病史】　患者产后半月余，反复发热，自汗恶风，口干不渴，时有心烦，肢冷踡卧，食少便溏，溲清夜多。经某医院检查，体温波动在37.5～38℃，白细胞8.6×10⁹/ L，嗜中性粒细胞0.65。静滴青霉素、头孢唑林钠等1周病情未见好转。

【查体】　神清，面白浮红，语音低弱，舌质淡嫩尖红、苔薄白不燥，脉浮细而数。

【诊断】　产后发热。

【辨证】　气血两虚，阴阳失调，虚阳外浮。

【治法】　益气养血、扶阳固表、调和营卫。

【方药】　黄芪30g，白芍20g，人参、桂枝、炙甘草、制附子、五味子各10g，当归、桑叶各15g，生姜3片，大枣6枚。水煎，每日1剂，分早、晚2次服。患者服本方2剂，热退汗消，它证均减。唯感神疲体倦，食少脘闷，大便清稀。于原方去五味子，改制附子为6g，加白术10g，鸡内金、黄精各20g，以调补脾胃，再服4剂而痊愈。

【按语】　产后发热多见于外感或产后感染等，出现发热恶寒脉数等实证。本例以发热自汗、恶风踡卧、舌淡、脉细数为辨证要点，故用甘温扶阳为主，以养血益气为辅之法而奏效。

[选自马华.桂枝加附子汤加味治愈产后发热案举例.陕西中医，2008，29（7）：895]

2.刘培智医案——气虚外感

吕某，女，24岁，已婚。

【就诊日期】　2001年8月7日。

【主诉】　产后7天，发热恶风3天。

【现病史】　患者于1周前顺产一男婴，产后3d即感发热微恶风寒，汗出，头晕，纳差，查体温38.7℃。曾给抗感染治疗，发热退而复作，疲乏纳差加重。

【查体】　舌淡胖、苔薄色白，脉浮数。

【诊断】　产后发热。

【辨证】　气虚外感。

【治法】　健脾益气，扶正散邪。

【方药】　党参12g，白术15g，当归6g，陈皮6g，黄芪12g，升麻6g，柴胡9g，甘草9g，炒山楂15g，神曲15g，荆芥9g，防风9g。水煎2剂，1日1剂，服药后热退纳香，继以保和丸调理而愈。

【按语】　本例新产患者，气血俱虚，百脉空虚，正气不足，卫外不固，腠理不密，外邪乘虚袭表，正邪交争，营卫不和，故发热而恶寒，脾气虚弱则使运化无力，故令纳差而乏力。方用补中益气汤加山楂、神曲健脾益气，荆芥、防风解表散邪。全方合用使补中有散，散中有补，从而使脾气得补，外邪可散，热退病愈。

[选自刘培智.补中益气汤妇科应用举隅.河南中医，2005，25（4）：38]

3.高三成医案——血瘀兼外感

许某，女，23岁，已婚。

【就诊日期】　1998年8月13日。

【主诉】　产后5日发热1天。

【现病史】　产后5日发热，头痛，寒热往来；微汗，少腹胀痛，恶露多兼血块，小便频数。

【查体】　体温39.2℃，舌质红、苔薄黄，脉浮弦数。

【诊断】　产后发热。

【辨证】　血瘀兼外感。

【治法】　和解少阳，行瘀止痛。

【方药】　柴胡、党参、益母草、牡丹皮各15g，黄芩12g，半夏、丹参各10g，当归、栀子、甘草各6g，荆芥9g。每日1剂，水煎服。3剂后热退，诸症消失。

【按语】　产后伤血又感受外邪，表卫调节功能失司，正邪相争故寒热往来；外邪入侵，瘀血阻滞，故小腹胀痛，恶露多兼血块。《金匮要略·妇人产后病脉证并治·第二十一》谓：“产妇郁冒……小柴胡汤主之。”该例用此方加减，疗效显著。

[选自高三成.小柴胡汤临床运用举隅.山西中医，2007，23（3）：30]