产后血晕：原因与症状

第一节　产后血晕

产妇分娩后，突然头晕眼花，不能坐起，甚则昏不知人者，称“产后血晕”，又称“产后血运”。临床有闭证、脱证之分。

本病始见于隋代《诸病源候论·产后血运闷候》：“运闷之状，心烦气欲绝是也。亦有去血过多，亦有下血极少，皆令运。”唐代《经效产宝·产后血晕闷绝方论》首见“血晕”一词。宋代《产育宝庆集·卷上》认为是由于“产后气血暴虚，未得安静，血随气上，迷乱心神，故眼前生花，极甚者，令人闷绝不知人，口噤神昏气冷”。明代《景岳全书·妇人规下·气脱血晕》以“气脱血晕”立论，认为其本为虚：“气脱证，产时血既大行，则血去气亦去多，致昏晕不省……血晕之证，本由气虚，所以一时昏晕。”

本病相当于西医学产后出血引起的虚脱、休克，妊娠合并心脏病产后心衰，或羊水栓塞等病症，是产后危急重症之—，若救治不及时，往往危及产妇生命，或因气血虚衰而变生他疾。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

本病的病机主要为血虚气脱，心神失养；或血瘀气闭，心神蒙蔽而见晕闷，甚则昏不知人。导致本病发生的直接原因有失血过多、瘀血不下，临床分别表现为脱证和闭证。

1.血虚气脱　产妇素体气血不足，或产时失血过多，致气随血脱，阴脱阳浮，心神失养，而见血晕之脱证。

2.血瘀气闭　素体阳气虚，或感受寒邪，或素有癥瘕，或产时情绪过度紧张，致寒凝血脉，或气滞血瘀，以致恶露涩少，血瘀气逆，阳气不通，心神蒙蔽而见血晕之闭证。

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：多有素体气血不足，或曾患慢性消耗性疾病、血液病，产时过度紧张，难产、急产、滞产等病史。

②症状：在胎儿娩出后24小时内子宫出血量超过500ml；或24小时后，于产褥期内发生子宫大量出血；或在新产后恶露排出量少等情况下，产妇突然出现头晕眼花，恶心呕吐，胸满喘促，痰壅气急，心悸愦闷，烦躁不安，严重者渐致昏不知人。

③检查

病因病机示意图

常规检查：体温、血压、呼吸、脉搏、心电图记录、心肺功能检测、意识状态等。

产科检查：检查胎盘、胎膜是否完整，子宫收缩情况，有无产伤，弄清阴道出血的来源，观察恶露的量、色、质。

实验室检查：血常规，血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测。

（2）鉴别诊断：本病以异常阴道出血、晕厥或意识障碍为特征，需与其他病因引起的眩晕、晕厥、意识障碍鉴别。

①产后郁冒：可发生于新产后及产褥期的一段时间，系因产后失血多汗，复感寒邪所致。表现为头晕眼花，郁闷不舒，呕不能食，大便反坚，头汗出，但神清，恶露正常。

②产后子痫：产前有肢体面目浮肿，头晕目眩，高血压，蛋白尿等病史，于妊娠晚期、临产时或新产后突发眩晕倒仆，昏不知人，四肢抽搐，角弓反张，两目上视，牙关紧闭，须臾醒而复发，甚至昏迷不醒。但无出血过多或恶露不下。

③产后痉证：多有产伤史，产后数日始发，症见四肢抽搐，项背强直，甚则口噤、角弓反张。两者均可出现神志不清，但产后血晕无四肢抽搐与角弓反张。

2.辨证思维　根据恶露的多少及全身证候辨证，分为虚脱、实闭两类证候。恶露量多，面色苍白，烦闷昏厥，冷汗淋漓，目闭口开，手撒肢冷者属虚证、脱证；恶露量少，甚至恶露不下，面色紫暗，心腹胀痛，口噤神昏，双手握固者属实证、闭证。

（三）治则思维

本病属急重证，不论虚、实，都要积极抢救，救脱开闭。应中西医结合治疗。

（四）辨证论治

1.血虚气脱证

【证候】　产时或产后失血过多，突发头晕目眩，面色苍白，心悸愦闷，重者昏不知人，眼闭口开，手撒肢冷，冷汗淋漓。舌淡苔少，脉微欲绝或浮大而虚。

【辨证】　失血过多，心神失养，阴脱阳浮，神明不守，故头晕心悸愦闷，甚则昏不知人；阴血暴脱，气随血泄，阳气衰微，故面色苍白，目闭口开，手撒肢冷；营阴损于内，孤阳泄于外，故冷汗淋漓。舌淡少苔，脉微欲绝或浮大而虚为血虚气脱之象。

【治法】　益气固脱。

【主方】　独参汤（《十药神书》）。

【处方举例】　人参30g。

2.血瘀气闭(www.xing528.com)

【证候】　新产后恶露不下或所下极少，小腹疼痛阵作、拒按，胸闷喘促，恶心呕吐，神昏口噤，不省人事，两手握固，牙关紧闭，面色唇舌俱紫暗，舌苔少，脉细涩。

【辨证】　产时惊恐气郁、感寒，瘀阻冲任，故恶露不下或所下极少；瘀血内阻，气血不畅，不通则痛，则小腹疼痛拒按；血瘀气逆，并走于上，攻心、攻胃、攻肺，攻于心则神明乱而清窍闭，神昏口噤；攻于胃则胃气不降，恶心呕吐；攻于肺则清肃失职，胸闷喘满；瘀血阻滞，经络不畅而拘挛，故双手握固，牙关紧闭。面色唇舌紫暗、脉细涩均为血瘀气阻之象。

【治法】　行血逐瘀。

【主方】　夺命散（《妇人大全良方》）。

【处方举例】　没药6g，血竭末3g。

（五）病程观察

1.在血虚气脱证型中，肢冷汗出，阳虚欲脱者加附子，为参附汤（《校注妇人良方》），回阳救逆；冲任失固，出血不止者加姜炭、荆芥炭以固冲止血；血量多兼见自汗口渴频饮，为气阴两伤，阴损阳脱，加麦冬、五味子、阿胶、煅龙牡以养阴固脱。

2.在血瘀气闭证型中，大便秘结兼瘀热者，可酌加大黄、枳实以行气泻热；胸满呕恶痰涎较盛者加姜半夏、陈皮化痰除满；腹胀痛气郁明显者加延胡索、郁金行气止痛。

（六）预后转归

产后出血是我国孕产妇死亡的第一位原因。由于出血过多，阳气暴脱，稍有延误，不能迅速止血，抢救不及时，常可瞬息间死亡。即使挽回生命，亦可因血气虚衰，而致产后缺乳、闭经、血痨，或继发产褥感染。如病情较轻，及时处理，则多能痊愈。

若产时发生羊水栓塞，引起肺栓塞、弥散性血管内凝血（DIC），发病极其急重，死亡率高，预后不良。

（七）预防与调护

本病多由产后出血发展而来。预防产后出血的措施，分为孕期、产时、产后三个阶段：①孕期必须做好产前检查，加强孕期保健宣传，预防妊娠高血压综合征等并发症，对有产后出血倾向者或有血液病史者，应做好血型鉴定，有贫血者应及时纠正贫血，遇有死胎应及早结束妊娠；②产时正确处理各个产程，尤其是第三产程，胎儿娩出后切勿过早按摩或挤压子宫或牵引脐带，遇有急产、滞产、羊水过多、双胎、巨大儿等，于胎儿娩出后勿忘记立即注射子宫收缩药；③产后方面，胎盘娩出后应仔细检查，如发现胎盘有缺损，应立即探查宫腔，取出残留的胎盘组织，同时按摩子宫，严密观察子宫收缩和阴道出血情况。

产后出血的病情发展极快，可以在短时间内发生休克，甚至死亡，因而对产后出血的治疗必须把握诊断和治疗时机。中药治疗产后出血，对由子宫收缩乏力引起的有效，而对产道损伤、或凝血功能障碍性疾病、胎盘因素和产科并发症等因素引起的产后出血都需配合西医疗法，综合治疗才能脱离危险。

（八）疗效评定

1.治愈　产后出血止，纠正贫血，各项检查正常。

2.好转　产后出血明显减少，症状减轻，各项检查尚未完全恢复正常。

3.未愈　产后出血量多，出现休克等，发展为席汉综合征等。

二、名家医案

戴树生医案——血瘀气逆，扰乱神明，蒙蔽清窍

雍某，女，24岁，已婚。

【就诊日期】　1966年4月3日。

【主诉】　新产2天，忽病神经错乱。

【现病史】　患者新产2天，忽病神经错乱，昼夜哭笑骂詈。诊见患者四肢抽搐，两目怒张，并询得产后恶露甚少。

【查体】　切其脉沉而涩，触诊小腹拘急拒按。

【诊断】　产后血晕。

【辨证】　血瘀气逆，扰乱神明，蒙蔽清窍。

【治法】　调气活血、行瘀为治。

【方药】　当归尾、益母草、香附各12g，赤芍、川芎、莪术、桃仁、炙甘草各10g。1剂。

二诊：神志清楚，抽搐已平，恶露已下，转危为安。是夜进糜粥1碗，家人皆喜。守原方减莪术、桃仁，加党参、黄芪各15g，2剂。过5天患者家人来告，服药后少加调理，诸恙已愈。

【按语】　产后血晕，临证当辨虚实；因血虚而致晕者，当以补气养血为主；因血瘀而致晕者，方以活血逐瘀为治。本证起病仓促，安危系于顷刻，若辨证不清，每易误人。本案属血瘀产后血晕，方用当归、川芎活血养血，赤芍、益母草、桃仁、莪术祛瘀生新，香附子理气行滞，炙甘草和中益气。瘀血得去，新血自生，邪去正复，所谓不可畏攻而养病也。

[选自戴晨光.戴树生治疗妇科疾病验案举隅.湖北中医杂志，2000，22（8）：5]