中医妇科诊疗思维：妊娠小便不通解决方案

第十六节　妊娠小便不通

妊娠期间，小便不通，甚至小腹胀急疼痛，心烦不得卧，称为“妊娠小便不通”。又称“转胞”或“胞转”。常见于妊娠中晚期。本病最早记载于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者何也，此名转胞，不得溺也。”提出以“肾气丸主之”。故本病的发生与肾虚有关。西医学的妊娠合并尿潴留可参照本病处理。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

主要病机是胎气下坠，以致膀胱不利，水道不通，溺不得出。

1.肾虚　素体肾气不足，胞系于肾，孕后肾气愈虚，系胞无力，胎压膀胱，或肾虚不能温煦膀胱化气行水，故小便难。

2.气虚　胎居母体，赖气以载之，若平素脾胃虚弱，中气不足，妊娠后胎儿逐渐长大，气虚无力举胎，胎重下坠，压迫膀胱，尿不得出。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：了解有无多胎妊娠、糖尿病、巨大胎儿等情况。

②症状：多发生在妊娠晚期，以小便不通、小腹胀满疼痛为主症。

③检查：尿常规可无异常。B超检查显示有尿液潴留可协助诊断。

（2）鉴别诊断：与子淋鉴别。二者同为小便不利，子淋以小便淋漓涩痛为主，转胞以小腹胀急疼痛、溺不得出为主。可结合尿常规、B超等检查方法综合分析鉴别。

2.辨证思维　本病以小便不通为主，证候多为虚证。是由脾肾两脏之虚，致使小便蓄积膀胱，闭而不通。因胎在母腹，赖气以承载，血以滋养，若气虚不能举胎，或肾虚胎失所系，则胎压膀胱，溺不得出。可结合兼症及舌脉以辨之，症见小便胀痛，腰酸腿软属肾虚；症见小便不通或点滴量少，神疲乏力属气虚。

（三）治则思维

治疗应温补脾肾，升陷举胎，使系胞有力，胎位稍升，则尿路通畅，小便自利，此乃治病求本。但不可滥用通利之法，易使虚者愈虚，而犯虚虚之戒。治疗按“急则治其标，缓则治其本”的原则，总以补气升提，助膀胱气化为主，不可妄用通利之品，以免影响胎元。本病除内服药物治疗外，还可配合针灸及热熨法等以提高疗效。若小便不通时间长，小腹胀痛难忍，亦可急则治标，先行导尿，再予补肾助阳化气行水以善其后。但导尿时操作要轻柔，速度不可太快，以免引起昏厥，或损伤尿道。

（四）辨证论治

1.肾虚

【证候】　妊娠小便频数不畅，继则闭而不通，小腹胀满而痛，坐卧不安，腰膝酸软，畏寒肢冷。舌淡，苔薄润，脉沉滑无力。

【辨证】　肾虚系胞无力，胎压膀胱，或命门火衰，不能温煦膀胱以化气行水，故小便频数不畅，甚至小便不通；溺蓄脬中，则小腹胀急疼痛，坐卧不宁；肾虚阳气不振，则畏寒肢冷，腰膝酸软。舌质淡，苔薄润，脉沉滑无力均为肾虚之象。

【治法】　温肾扶阳，化气行水。

【主方】　肾气丸（《金匮要略》）去牡丹皮。

【处方举例】　地黄9g，山药9g，山茱萸9g，泽泻9g，茯苓9g，桂枝6g，附子6g。

2.气虚

【证候】　妊娠期间，小便不通，或频数量少，小腹胀急疼痛，坐卧不安，面色白，神疲倦怠，头重眩晕，气短懒言。舌质淡，苔薄白，脉虚缓滑。

【辨证】　气虚无力举胎，胎重下坠，压迫膀胱，水道不利，溺不得出，故小便不通或频数量少；溺停膀胱，膀胱胀满，则小腹胀急疼痛，坐卧不安；气虚下陷，清阳不升，中气不足，故面色白，头重眩晕，气短懒言。舌质淡，苔薄白，脉虚缓滑，均为气虚之征。

【治法】　健脾益气，升陷举胎。

【主方】　益气导溺汤（《中医妇科治疗学》）。

【处方举例】　党参15g，白术10g，扁豆8g，茯苓9g，桂枝6g，升麻5g，桔梗9g，通草5g，乌药10g。

（五）预后转归

转胞经适当的治疗，一般预后良好。若失治或误治则可发生膀胱炎，膀胱出血、坏死，肾盂积水，甚者可影响肾功能。(www.xing528.com)

（六）预防与调护

平时应注意预防与调护，孕后勿强忍小便，或屈蹲过久，加重胎体下坠，压迫膀胱，诱发排尿不畅。如孕后出现小便不通者，轻症可采取平卧位，抬高臀部，解除胎元对膀胱的压迫。

（七）疗效评定

1.治愈　小便通畅，无小腹胀痛不适，B超检查正常。

2.好转　小便及小腹胀痛不适等明显减轻，B超等检查尚未完全恢复正常。

3.未愈　症状无改善，B超示尿潴留，予导尿。

二、名家医案

1.肖述彪医案——中气亏虚、胎元不举、溺窍不通

左某，女，27岁，已婚。

【就诊日期】　2006年5月4日。

【主诉】　孕6个月，小便点滴难下1天。

【现病史】　妊娠6个月，连日劳累，今突觉小腹胀而欲小便，如厕却点滴难下。前医给予导尿后腹胀除。越半日，复如故，再次求诊于妇产科3次，小便仍点滴难出，遂转诊于我科。症见患者妊娠6个月，小腹急痛，小便不通，头重眩晕，短气懒言。

【查体】　神疲，面色白，小腹胀如鼓，舌质淡苔薄，脉虚缓无力。

【诊断】　妊娠小便不通。

【辨证】　中气亏虚、胎元不举、溺窍不通。

【治法】　补中益气、升举胎元。

【方药】　红参、炙甘草、当归、升麻、柴胡、白术各10g，黄芪30g。先煎服红参10g，2个小时后服余药所煎之浓汁约100ml，随之以食指探喉诱吐。吐后患者小便即通，症亦顿除，嘱回家静养并服原方5剂告愈。

【按语】　妊娠小便不通，古称转胞，古医籍中均有记述。中医认为，此症多由肾虚、气虚所致。患者素体不足，复小产后中气亏虚，此乃中虚不举，气虚下陷，胎元不固，迫于膀胱，溺道不通。故用补中益气升举胎元，助膀胱以气化。方中先以红参汁服用补气，余药液服后并探吐，使胎元升，膀胱之压减轻，有滋窍助通之功。

[选自肖述彪.补中益气汤并探吐治愈妊娠小便不通.湖北中医杂志，2008，30 （8）：49]

2.余金木医案——胞胎受损，胎元不举

李某，女，31岁，已婚。

【就诊日期】　1993年9月14日。

【主诉】　孕8个月有余，小便点滴难下，腹胀痛1天。

【现病史】　怀孕8个月有余，因下地挑担，不慎跌仆。当时似无感觉，入夜后小便点滴不通，下腹部胀痛难忍，逐渐加剧。次日送医院行导尿术，导毕腹部胀痛大减。回家后小便仍点滴不通，下腹部胀痛。

【查体】　舌苔正常，脉沉滑。

【诊断】　妊娠小便不通。

【辨证】　胞胎受损，胎元不举。

【治法】　升举胎元，通调水道。

【方药】　党参30g，炙黄芪30g，炒白术10g，炙甘草5g，升麻5g，桔梗5g，车前子10g。水煎服，嘱其卧床休息。上药服1剂后，即能小便自如。继服2剂，胎动存在，小便如常，后顺产一男婴。

【按语】　该病例外伤后小便不通，看似实证，实际为患者劳累后跌仆，中气骤虚，胎元受损，胎胞压迫尿道，以致小便不通。用举元煎补中益气，提挈下陷之胎元，佐桔梗开提肺气于上，车前子泄浊利尿于下，上通则下达，气升则水降，故小便自得畅通。

[选自余金木.举元煎治妇科急症举隅.中国社区医师，2003，19（17）：37]