妊娠期子淋频急、淋漓涩痛症状及治疗方法

第十五节　子　　淋

妊娠期间出现小便频急、淋漓涩痛等症状者，称为“子淋”，亦称“妊娠小便淋痛”，或“妊娠小便难”。本病最早见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。”子淋是妊娠期常见的并发症，其发病率约占孕妇的7％，如未予适当治疗，将危及母儿的健康。西医学的妊娠合并尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎等泌尿系感染可参照本病治疗。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

本病的主要病因病机为肾阴不足、心火偏亢和湿热下注膀胱，以致膀胱气化失司。

1.肾阴亏虚　素体阴亏，肾气不足，孕后阴血愈亏，阴虚火旺，下移膀胱，灼伤津液，则小便淋漓涩痛。

2.心火偏亢　血聚养胎，阴不济阳，心火偏亢，热移膀胱。

3.膀胱湿热　摄生不慎，湿热蕴结，下注膀胱，灼伤津液，气化失常，发为小便淋痛。

（二）诊断思维

1.辨病思维

病因病机示意图

（1）诊断要点

①病史：了解孕前有无尿频、尿急、尿痛病史或孕期不洁性生活史。

②症状：妊娠期间出现小便频急、淋漓涩痛甚或小腹拘急，腰部酸痛。

③检查：尿液检查可见红细胞、白细胞、尿蛋白；尿培养有助于明确致病菌。

④尿液分析和培养对诊断泌尿系感染意义较大。病情重者，应进一步测定血尿素氮、肌酐及尿酸，以了解肾脏功能。还可做超声检查测量肾脏大小、肾盂及肾盏有无扩张、有无泌尿系结石等。

（2）鉴别诊断

①转胞：即妊娠小便不通。以小便不利为主，或尿频量少，无灼热疼痛，尿常规正常。

②妊娠遗尿：孕期小便不能控制而自行排出，小便频数、淋漓，但无涩痛，尿常规正常。

2.辨证思维　子淋多因于热，应详辨虚实。辨证重点了解尿频、尿痛的情况，其病程的长短、反复发作的情况等可作为辨别虚实的依据，尚须结合其他兼症、舌脉综合分析，才能确定证型和具体治法。主症为小便频急、淋漓涩痛，甚或小腹拘急。兼见两颧潮红，午后潮热，手足心热者为阴虚；伴有面赤心烦，口舌生疮者为心火偏亢；伴见面色垢黄，口干不欲多饮，胸闷食少者多为湿热下注。

（三）治则思维

治疗应以清润为主，不可通利太过，以免损伤胎元而致堕胎小产。必予通利者，应佐以固肾安胎之品。子淋是常见的妊娠并发症，治疗以清热通淋为大法，以恢复膀胱气化功能为总则。但通利不可太过，中病即止，清热不可过于苦寒，以免损伤胎元。若症状较重，疗效不佳者，可中西医结合，配合西药抗生素治疗。但应选择不影响胎儿发育的药物。

（四）辨证论治

1.阴虚津亏型

【证候】　妊娠期间，小便频数，淋漓涩痛，量少色黄，午后潮热，手足心热，大便干结，颧赤唇红，舌红，苔少或无苔，脉细滑而数。

【辨证】　阴虚内热，津液亏耗，膀胱气化不利，故小便频数，淋漓涩痛，量少色黄；阴虚内热，故手足心热，午后潮热；虚热上浮，则颧赤唇红；阴虚津液不足，则大便干结。舌红，苔少或无苔，脉细滑而数，为阴虚津亏之征。

【治法】　滋阴清热，润燥通淋。

【主方】　知柏地黄丸。

【处方举例】　知母9g，黄柏9g，生地黄12g，山茱萸10g，泽泻9g，淮山药12g，牡丹皮9g，茯苓9g，车前子12g（包），麦冬6g，五味子6g。

2.心火偏亢型

【证候】　妊娠期间，小便频数，艰涩而痛，尿量少，色深黄，面赤心烦，甚者口舌生疮，舌红，苔薄黄，脉细滑数。

【辨证】　心火偏亢，移热小肠，传入膀胱，故小便频数，艰涩而痛，尿少色黄；心火上炎，灼伤苗窍，则面赤心烦，口舌生疮。舌红，苔少，脉细滑数，为心火偏旺所致。

【治法】　清心泻火，润燥通淋。

【主方】　导赤清心汤（《通俗伤寒论》）。

【处方举例】　鲜生地黄9g，茯神9g，细木通5g，麦冬9g，牡丹皮9g，淡竹叶9g，莲子心6g。

3.下焦湿热型

【证候】　妊娠期间，突感小便频急，尿色黄赤，艰涩不利，灼热刺痛，甚或腰痛，口苦咽干，渴喜冷饮，胸闷食少，面色黄垢，舌红，苔黄腻，脉滑数。

【辨证】　湿与热搏，蕴结膀胱，气化不行，水道不利，故小便频急，尿色黄赤，艰涩不利，灼热刺痛；湿热伤肾，则致腰痛；湿热熏蒸于上，故口苦咽干，面色黄垢；湿困脾胃，则胸闷食少：热灼津液，则渴喜冷饮。舌红，苔黄腻，脉滑数，为湿热内盛之征。

【治法】　清热利湿，润燥通淋。

【主方】　加味五淋散（《医宗金鉴》）。(www.xing528.com)

【处方举例】　黑栀子5g，赤茯苓9g，当归10g，白芍12g，黄芩5g，甘草梢5g，生地黄9g，泽泻9g，车前子8g，木通5g，滑石10g。

（五）病程观察

1.在阴虚津亏证型中，若潮热盗汗显著者，酌加麦冬、五味子、地骨皮、牡蛎粉滋阴清热敛汗；尿中带血者，酌加女贞子、墨旱莲、小蓟养阴清热，凉血止血。

2.在下焦湿热证型中，小便热痛甚者，酌加栀子、黄芩以清热解毒；热伤阴络，尿中带血者，酌加炒地榆、藕节、大小蓟以凉血止血。

（六）预后转归

1.若及时诊治，一般预后良好。发现子淋应及早治疗，如治疗不及时或不彻底，促使热邪传里，出现高热、腹痛、腰酸、神昏谵语，或出现败血症等重症感染时，可导致流产、早产或死胎，严重地影响孕妇的健康。

2.若急性肾盂肾炎，出现寒战、高热，可引起流产、早产、胎死宫内；妊娠早期发生者，病原体可能导致胎儿发育异常。如反复发作，慢性肾盂肾炎可发生高血压，并发妊娠高血压疾病的机会增加2倍。

（七）预防与调护

1.预防本病，应注意孕期卫生，阴部应保持清洁，浴具或妇科检查用具应清洗消毒。

2.孕妇应饮食清淡，忌食辛辣；在妊娠早期和晚期应节制房事；注意外阴清洁，每日清洗阴户，勿穿紧身内衣裤；还要避免劳累，卧床多取左侧卧位，减少子宫对输尿管的压迫，使尿液引流通畅。应多饮水以稀释尿液，每天保持尿量达2000ml以上，可对尿路起到冲洗引流作用。

（八）疗效评定

1.治愈　小便正常，尿液检查正常。

2.好转　小便淋痛等症状明显减轻，尿液等检查尚未完全恢复正常。

3.未愈　症状无改善，尿液检查仍异常。

二、名家医案

1.王澧兰医案——湿热下注，膀胱气化失司

马某，女，28岁，已婚。

【就诊日期】　1992年2月8日。

【主诉】　妊娠3个月，尿频、尿急、尿痛3天。

【现病史】　妊娠3个月，尿频、尿急、尿痛3天。下腹部有酸胀感，大便干结。饮食尚可。

【查体】　舌红，苔薄黄腻，脉滑数。尿常规检查：蛋白＋，红细胞++，脓细胞+++。

【诊断】　妊娠小便淋痛。

【辨证】　湿热下注，膀胱气化失司。

【治法】　清热利湿通淋。

【方药】　九龙根12g，凤尾草5g，地肤子10g，萹蓄10g，蒲公英20g.土茯苓15g，炒黄芩10g，炒白术10g，车前草15g，生甘草5g，5剂。服药后，自觉症状减轻。复查：蛋白（—），红细胞（—），脓细胞少许。继服原方5剂，复查尿常规3次，均已正常。临床治愈。

【按语】　妊娠期间，小便频数而滴沥涩少，并觉尿道疼痛，称为“子淋”。宋·齐仲甫《女科百问》曰：“夫淋着，肾虚膀胱热也，肾虚不能制水，则少便数也；客热乘膀胱，则水行涩，涩而且数，淋沥不宣。妊娠之人，胞系于肾，肾患虚热成淋，故谓子淋。”齐氏的论述，概括了本病的病因病机，指出肾虚与客热兼袭膀胱，内外相因成本病，故其治疗应以利水与清热为原则。

[选自王澧兰.龙凤八正汤治疗子淋66例.江苏中医，1996，17（5）：20]

2.张嘉男医案——肝经湿热，湿热下注，膀胱气化不利

林某，女，24岁，已婚。

【就诊日期】　1995年10月17日。

【主诉】　妊娠5个月余，尿频、尿急、尿痛3天。

【现病史】　患者妊娠5个多月，近3天来小便频急，短赤，涩痛，伴口苦口干不喜饮，胸闷胁胀，心烦易怒，腹胀纳呆，时感畏冷低热，带下量多色黄，大便自调。

【查体】　舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。查尿常规：蛋白（++），脓细胞（+++）。查血常规：白细胞10.0×10⁹/L，中性76％，淋巴24％。

【诊断】　妊娠小便淋痛。

【辨证】　肝经湿热，湿热下注，膀胱气化不利。

【治法】　清肝利湿，通淋止痛。

【方药】　龙胆草10g，木通8g，车前子10g，泽泻15g，茯苓15g，栀子10g，黄芩10g，生地黄15g，当归身6g，柴胡10g，生甘草4g。药7剂后，诸症悉平。

【按语】　古人云：“女子以肝为先天”。肝藏血，体阴而用阳，由于受孕后阴血聚于冲任以养胎，致使孕妇机体处于阴血偏虚，阳气偏亢的生理状态。肝经湿热下注，膀胱气化不利，则子淋。因此，只要谨守病机，治疗上以清肝泻火为主。

[选自张嘉男.龙胆泻肝汤治疗妊娠病举隅.福建中医药，1996，27（6）：24]