治疗子满、胎水过多及胎儿畸形的方法

第十四节　子　　满

妊娠五六个月后，胎水过多，腹大异常，胸膈胀满，甚或遍身俱肿，喘不得卧者，称为“子满”，亦称“胎水肿满”。与西医学之羊水过多相似。本病的记载最早见于《诸病源候论·脏腑胎间水气子满体肿候》：“胎间水气，子满体肿者，此由脾胃虚弱，脏腑之间有停水，而挟以妊娠故也。妊娠之人，经血壅闭，以养受于胎，若夹有水气，则水血相搏，水渍受于胎，兼伤腑脏。脾胃主身之肌肉，故气虚弱，肌肉则虚，水气流溢受于肌，故令体肿；水渍受于胞，则令胎坏。”羊水过多的发生率为0.5％～1.6％，其中18％～40％合并胎儿畸形。《叶氏女科证治·卷二》指出：“妊娠五、六月间，腹大异常，胸膈胀满，小水不通，遍身浮肿，名曰子满。此胞中蓄水也，若不早治，生子手足必然软短，形体残疾，或水下而死。”羊水过多可参照本病治疗。羊水过多合并胎儿畸形者，应及时终止妊娠。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

主要机制是脾失健运，水渍胞中所致。常见分型有脾气虚弱和气滞湿郁。脾气虚弱：素体脾虚，孕后贪食生冷，血气下聚冲任养胎，脾气益虚，水湿莫制，湿渗胞中，发为胎水肿满。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：了解是否有糖尿病、多胎妊娠、母儿血型不合，或妊娠早期病毒感染，或以往分娩畸胎、双胎的病史。

②症状：妊娠20周后，腹大异常，胸膈满闷，或伴有腹部、下肢、外阴水肿，小便短少，甚至不通。羊水骤增者，可因腹部张力过大而出现腹部胀痛，腹皮绷紧而发亮，或有腰酸、行动不便等压迫症状，甚至喘息，发绀，不能平卧。

③检查

产科检查：腹部膨隆、皮肤张力大，腹壁下静脉扩张、可伴有外阴静脉曲张及水肿；子宫增大超过正常妊娠月份，有液体震颤感，胎位检查不清，胎心音遥远或听不清。

B超检查：是主要辅助检查方法。羊水指数＞18cm可诊断羊水过多。另一标准是羊水最大池深度（MVP）：8～11cm为轻度；12～15cm为中度；≥16cm为重度羊水过多。B超检查还可了解胎儿结构畸形如无脑儿、显性脊柱裂及多胎等。

其他检查：羊水甲胎蛋白（AFP）显著增高，应注意是否有胎儿畸形。胎儿染色体检查、孕妇血糖与血型检查均有参考意义。

（2）鉴别诊断：主要与多胎妊娠、巨大胎儿、葡萄胎等相鉴别。可根据病史、临床表现、产科检查以及B超检查结果进行判断。

2.辨证思维　辨证中注意肢体和腹皮肿胀特征，如皮薄光亮，按之有凹陷为脾虚；皮色不变，按之压痕不显为气滞。还应结合全身症状、舌象、脉象综合分析，才能正确诊断。

（三）治则思维

治疗大法以利水除湿为主，佐以益气行气。本病以本虚标实证居多，治宜标本兼顾，本着治病与安胎并举的原则，以利水除湿为主，佐以益气行气，消水而不伤胎。根据《素问·至真要大论》“诸湿肿满，皆属于脾”的理论，结合胎水生成的原理，以健脾、利湿、行气为主要治法，临床常用千金鲤鱼汤、全生白术散、四苓散、五皮饮等方化裁。胎水骤增，标病甚急者，当以利水除湿为先，以治其标；水势稍缓，即应转顾其本，健脾益气，养血安胎，不可渗利太过，以伤胎气。兼有肾气亏虚者补益之，肺气不利者宣泄之，肝气郁滞者疏导之，总以辨证施治为要。

（四）辨证论治

脾气虚弱

【证候】　孕期胎水过多，腹大异常，腹皮绷急而光亮，胸膈胀满，甚则喘息不得卧。下肢及阴部水肿，严重时全身浮肿，神疲纳呆，小便短少，面色淡黄。舌淡，苔白，脉沉缓滑。

【辨证】　脾虚失运，水湿留聚，浸淫胞中，发为胎水过多，腹大异常，腹皮绷急而发亮；水湿泛滥肌肤，故下肢及阴部水肿，严重者则遍身浮肿；脾虚中阳不振，则食少腹胀，神疲肢软。面色淡黄，舌淡，苔白，脉沉滑无力，为脾虚湿困之征。

【治法】　健脾利湿，养血安胎。

【主方】　鲤鱼汤（《千金要方》）。

【处方举例】　鲤鱼20g，白术10g，白芍10g，当归8g，茯苓9g，生姜6g。

（五）病程观察(www.xing528.com)

1.在脾气虚弱证型中，若脾阳虚，兼畏寒肢冷者，酌加黄芪、桂枝以温阳化气行水；腰痛甚者，酌加杜仲、续断、菟丝子固肾安胎。

2.在脾气虚弱证型中，腹胀甚者，酌加枳壳理气消胀满；喘甚不得卧者，酌加葶苈子泻肺行水，下气定喘；下肢肿甚者，酌加防己除湿消肿。

（六）预后转归

本病的诊治，首先要判断胎儿是否正常。若胎儿正常而羊水过多，西医称为特发性羊水过多，目前西医尚无理想治疗方法，而采用中药治疗效果良好。特发性羊水过多约占30％，不合并孕妇、胎儿及胎盘异常，中药治疗预后良好。及早采用中药治疗，可有效降低羊水指数（有人报道治疗特发性羊水过多组有效率为95.8％），并明显降低早产率，减少胎盘早期剥离等合并症的发生。如明确诊断为畸胎者，宜及时终止妊娠。

（七）预防与调护

1.定期产检，对有相关病史的人尤其重要。

2.孕后禁辛辣、生冷、暴饮暴食。饮食宜清淡，注意调理脾胃，发病后低盐饮食，适当休息，每周测体重一次。

（八）疗效评定

1.治愈　羊水量减少，恢复正常值范围，胎儿B超等检查未见异常。

2.好转　羊水量明显减少，各项检查尚未完全恢复正常，胎儿检查无异常。

3.未愈　胎儿检查异常，终止妊娠。

二、名家医案

杨玉荣医案——中阳不足，脾虚湿停，内蕴胞中

许某，女，33岁，已婚。

【就诊日期】　2004年5月10日。

【主诉】　孕6个月，腹大不能平卧5天。

【现病史】　患者婚后7年未孕，经多方治疗于2003年底怀孕，从2004年3月怀孕4个月时，双下肢微肿，未经诊治。近5天来，羊水突然剧增，腹部明显增大，患者胸闷心悸，呼吸困难，气急不能平卧，曾去某院妇产科诊治，诊断为急性羊水过多。经B超检查，胎儿无畸形，医生嘱其引产，患者7年未孕，苦思保留胎儿，曾自服冬瓜皮、氢氯噻嗪（双氢克尿塞）等利水药，均未收效而来我院医治。今察患者腹大异常，如足月临产妇，喘逆不安，下肢及外阴水肿，腹胀难忍，气急不能平卧，胸闷心悸，面色萎黄，神疲乏力，四肢不温，小便短少。

【查体】　舌淡苔白滑。脉沉细。

【诊断】　胎水肿满。

【辨证】　中阳不足，脾虚湿停，内蕴胞中。

【治法】　温阳化水，养血安胎。

【方药】　桂枝5g，猪苓、茯苓各12g，白术12g，当归10g，白芍10g，生姜皮5g，车前子（包）10g，大腹皮10g，桑白皮10g，杏仁10g，炙甘草5g，鲤鱼一尾（约0.5kg）煎法如上。嘱患者少盐，卧床休息，3剂后复诊。

二诊（5月13日）：患者自述服药后，小便量增多，羊水明显减少，腹胀减轻，心悸气急大减，晚间已能平卧，唯下肢水肿未减，再拟原方去车前子、猪苓，连服3剂。

三诊（5月16日）：服药后，羊水已消，腹大基本恢复正常月份，唯下肢足背浮肿，再以前方去桂枝，加怀山药12g，3剂后改服参苓白术散加味以资巩固。随访足月产下一男婴，母婴均健，婴儿未见畸形。随访2年，孩子发育正常。

【按语】　急性羊水过多，属中医“子满”范畴，“妊娠至五、六个月胸腹急胀，腹大异常，或遍身浮肿。胸胁不分，气逆不安，小便艰涩，名曰子满”（《胎产心法》）。患者大多素体脾气虚弱，孕后益重，内伤脾阳，转输失职，不能运化水湿，潴留胞中而致。正如《重订胎产秘书》云：“子满……此由脾虚不能制水，血化成水所致。”故用苓桂术甘汤，温阳化气，健脾利水，茯苓、白术以健脾固本，燥湿利水，桂枝温阳化气利水，甘草益气和中。因本病肿势急骤，更配以车前子、大腹皮、猪苓、鲤鱼以宽中理气，利水消肿。同时胎儿生长全赖母体气血所养，孕妇多虚，故宜加入补气养血之品，以养胎，正如陈良甫所说：“苓术……直达胞中去水，又恐水去胎伤，佐以归芍，使胎得养。”方中配以当归、白芍以养血安胎。同时，“喘促属肺，腹满届脾。”（《医宗金鉴妇科心法要诀》）。肺居上焦，又为水之上源，患者胸腹急胀，喘逆不安，肺失肃降使然，故投以桑白皮，宣肺肃降以建消水之功。待水肿之势减后，“衰其大半而止”，则须顾其本，可用参苓白术散类以调养。如发现胎儿畸形，应立即终止妊娠，不宜采用本方治疗。

[选自杨玉荣.急性羊水过多用苓桂术甘汤加味治疗.山西中医，2007，23（3）：30]