子眩：妊娠中晚期出现的头目晕眩及治疗方法

第十一节　子　　眩

妊娠中、晚期出现头目晕眩，或伴浮肿，血压升高，甚者昏眩欲厥，称为“子眩”，亦称“妊娠眩晕”“子晕”，往往是子痫的先兆阶段。如果子烦与子晕同时出现，提示病情较为严重，但尚未发展到子痫阶段。本病类似于西医学的妊娠高血压综合征（轻者似妊娠高血压，重者似先兆子痫）或妊娠合并原发性高血压病引起的眩晕。妊娠眩晕较为常见，属产科重症之一，及时、正确地治疗，预后大多良好，否则病情加重，可发展为子痫。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

主要机制是阴虚阳亢，上扰清窍，亦可因气郁痰滞，清阳不升，或气血虚弱，清窍失养而引起眩晕。常见分型有阴虚肝旺、脾虚肝旺、气血虚弱。

1.阴虚肝旺　素体阴虚，肝阳偏亢，孕后血聚养胎，阴血益感不足，阴不潜阳，肝阳愈亢，上扰清窍，而致眩晕。

2.脾虚肝旺　平素郁怒不解，肝失条达，疏泄失权，或肝郁脾虚，健运失司，孕后胎体渐大，影响气机升降，痰湿中阻，清阳不升，故为眩晕。

3.气血虚弱　素体气血两虚，孕后赖气血养胎，故气血愈虚，气虚则清气不升，血虚则髓海失养，故发为眩晕。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：了解有无慢性肾炎、高血压、糖尿病、贫血、营养不良史；是否高龄或低龄初孕、多胎妊娠或羊水过多等。

②症状：妊娠期头晕，头痛，眼花，甚或胸闷，恶心，呕吐，或伴水肿等，往往是子痫发作的前期症状。

③检查：

妊娠20周后血压升高至140/90mmHg以上，伴有蛋白尿和（或）水肿。

测定血红蛋白、全血黏度、血细胞比容、尿素氮、二氧化碳结合力、肝肾功能、凝血功能，以及眼底检查、心电图检查、B超检查胎儿情况等。

（2）鉴别诊断：妊娠合并慢性肾炎。孕前有肾炎史，孕20周前发病，水肿始于眼睑，尿检除尿蛋白阳性外，还可见各种管型或红、白细胞。

2.辨证思维　妊娠眩晕发生的机制主要是前人所说的“无虚不作眩”“无风不作眩”和“无痰不作眩”。孕后，阴血聚以养胎，阴分必亏，阴不潜阳，肝阳易亢化火化风；或胎体渐大，影响气机升降，气滞湿停，化为痰浊，上扰清窍；或气血虚弱，清窍失养，均或发为妊娠眩晕。本病的辨证以眩晕的性状及伴随症辨虚实。头目眩晕或头痛，面红耳赤，口干苦者，为肝阳上亢；头目眩晕头重，胸闷痰多，则为痰浊壅盛；头目眩晕，闭目片刻即止，心悸汗出者，常为气血虚弱。

（三）治则思维

治疗本病以平肝潜阳为法，佐以滋肾养阴；或健脾利湿，慎用辛散温燥之品，以免重伤其阴而反助风火之邪。结合血压及水肿的情况灵活处理。如属子痫之先兆，务必严密观察，及时治疗，以防发展为危重之子痫。子晕常为子痫之前期表现，及时有效地治疗可控制和预防子痫的发作。针对其肝阳上亢，易于化火生风的病机特点，平肝潜阳是为首务。也要注意兼夹证的处理，夹痰湿者化痰除湿；兼血瘀者活血化瘀，“治风先治血，血行风自灭”，可辅助镇肝熄风，是所谓“有故无殒，亦无殒也。”（《素问·六元正纪大论篇》）。

（四）辨证论治

1.阴虚肝旺

【证候】　妊娠中晚期，头晕目眩，视物模糊，心中烦闷，颜面潮红，咽干口燥，手足心热。舌红，苔少，脉弦细滑数。

【辨证】　肝肾阴亏，孕后精血益虚，水不涵木，肝阳上扰，故头晕目眩，视物模糊；阴虚内热，虚火上炎，则颜面潮红，咽干口燥，手足心热；热扰神明，则心中烦闷。舌红苔少，脉弦细数，均为阴虚肝旺之征。

【治法】　育阴平肝潜阳。

【主方】　三甲复脉汤加减。

【处方举例】　白芍12g，阿胶9g（烊冲），炙龟甲12g（先煎），麦冬12g，熟地黄10g，钩藤10g，石决明12g（先煎），夏枯草10g。

2.脾虚肝旺

【证候】　妊娠中晚期，头晕目眩，头胀且重，面浮肢肿，胸闷呕逆，胁胀纳差。苔白腻，脉弦滑。

【辨证】　脾虚湿停，痰浊中阻，孕后血聚养胎，阴血益虚，肝失育养，肝阳夹痰浊而上扰清窍，故头晕目眩，头胀且重；脾失健运，水湿泛溢肌肤，故见面浮肢肿；脾湿肝旺，则见胸闷呕逆，胁胀纳差。苔白腻，脉弦滑，均为脾虚肝旺之征。

【治法】　健脾利湿，平肝潜阳。

【主方】　白术散加减。

【处方举例】　制半夏9g，炒白术10g，天麻20g，陈皮6g，茯苓10g，白蒺藜10g，石决明12g（先煎），蔓荆子9g，泽泻10g。

3.气血虚弱型

【证候】　妊娠中晚期，头晕眼花，心悸健忘，少寐多梦，神疲乏力，气短懒言，面色苍白或萎黄，舌淡，脉细弱。

【辨证】　血气不足，清气不升，髓海失养，故孕后头昏眼花；血虚心神失养，则心悸健忘，少寐多梦；气虚中阳不振，则神疲乏力，气短懒言；气血不足，不能充养荣润于面，故面色苍白或萎黄。舌淡，脉细弱，为气血不足之征。(www.xing528.com)

【治法】　益气养血。

【主方】　八珍汤。

【处方举例】　党参15g，白术10g，茯苓10g，炙甘草10g，熟地黄10g，当归10g，白芍10g。

（五）病程观察

1.在阴虚肝旺证型中，若头晕眼花甚者，酌加菊花、枸杞子、蔓荆子以养血平肝；心悸健忘，少寐多梦者，酌加远志、酸枣仁、龙眼肉以养心安神。

2.在脾虚肝旺证型中，若有水肿，加茯苓、泽泻利水渗湿；肝肾阴虚，腰膝酸软，加杜仲、桑寄生、白芍以补肾柔肝；便秘者，加火麻仁9g，柏子仁10g；浮肿者，加泽泻12g，猪苓10g或茯苓皮10g。腹胀者，加大腹皮10g；头胀头晕严重者，加生龙齿15g（先煎），牡蛎30g（先煎）。

（六）预后转归

发现子晕要测血压，检查尿常规或肾功能，认真治疗，防止向先兆子痫发展，可予中药、西药同时治疗。如果子烦与子晕同时出现，提示病情较为严重，但尚未发展到子痫阶段。妊娠眩晕较为常见，属产科重症之一，及时、正确地治疗，预后大多良好，否则病情加重，可发展为子痫。

（七）预防与调护

休息静卧对治疗子晕有重要帮助，避免劳累和精神刺激或过度兴奋或抑郁不乐等情绪变化。

（八）疗效评定

1.治愈　无头晕等不适症状，肝肾功能、尿蛋白检查正常。

2.好转　偶有头晕等不适症状，肝肾功能、尿蛋白等检查尚未完全恢复正常。

3.未愈　头晕症状无改善，伴有血压升高，发展为先兆子痫，若不能控制则进一步发展为子痫。

二、名家医案

钱伯煊医案——心肝血少，风阳上扰

王某，女，29，已婚。

【就诊日期】　1959年5月11日。

【主诉】　孕37周，眩晕头痛2个月。

【现病史】　孕妇于妊娠早期泛恶，呕吐不甚，未做产前检查，于4周前第1次在某医院测量血压130/100mmHg，60天前因剧烈头痛，曾住某医院治疗，住院期间血压150～190/110～120mmHg，尿蛋白（++），浮肿较甚，经治疗后，浮肿消失，血压仍高，而转诊住院，现症状：头痛头晕颇甚，经常鼻衄，口渴喜饮。

【查体】　浮肿（＋），血压180/120mmHg，尿蛋白（+++），舌苔黄腻，脉象弦滑微弱。

【诊断】　妊娠眩晕。

【辨证】　心肝血少，风阳上扰。

【治法】　镇肝熄风，清热宁心。

【方药】　羚角琥珀散3g，每6小时服一次。

二诊：5月12日，服羚角琥珀散后血压稍有下降，曾鼻衄一次，少寐多梦，头晕稍减，腰部微酸，便干溲少，舌苔黄腻，脉象左沉弦滑、右细弦滑微数，仍从前法增减，方用羚角琥珀散加钩藤汤加减。

处方：钩藤9g，当归9g，桔梗3g，桑寄生12g，茯神9g，玄参9g，菊花6g，黄芩6g，生龙齿15g，灵磁石15g，牛膝6g。1剂。另羚羊角粉1.2g，琥珀粉1.8g，两味相和，装入胶囊，分2次服。

三诊（5月13日）：昨日血压升降在150～198/110～130mmHg之间，仍感头痛，口渴减轻，夜寐易醒，二便正常，舌苔黄腻、边白腻，脉象弦微滑、两尺弱，治以育阴潜阳，和胃安神。

处方：生鳖甲15g，生龟甲15g，生牡蛎15g，陈皮3g，制半夏6g，茯神9g，炙甘草3g，炒牛膝6g，大腹皮9g。1剂。另羚角琥珀散3g，6小时一次。

四诊（5月14日）：昨日夜寐不安，今日头痛加重，血压仍高，波动在150～190/110～140mmHg，呕吐一次，二便正常，舌苔中黄边腻，脉象弦弱微滑而数。治以养血安神，镇肝熄风。

处方：当归9g，白芍9g，天麻6g，钩藤9g，茯神12g，远志6g，白薇9g，桑寄生12g。1剂。另羚羊角粉1.2g，分2次服。

五诊（5月15日）：服药后，血压较平，在160～170/100～130mmHg，头痛亦减，昨夜尚可入睡，今晨未曾泛恶，稍可进食，胃脘胀滞，小溲色黄，舌苔中黄，边白腻，脉象滑数、左细。治以敛肝祛风，宁心和胃。

处方：钩藤9g，桑寄生12g，桔梗3g，茯神9g，当归9g，陈皮6g，制半夏9g，远志6g。2剂。

产妇于5月14日行破膜引产，并配西药肼屈嗪、苯巴比妥（鲁米那）、吗啡、哌替啶（度冷丁）等，于5月17日平安分娩，当时血压160/106mmHg，以后用养血清热，健脾和中之法，服药16剂，血压维持在120～150/80～100mmHg，仍偶有头痛汗多、便溏等症，于6月8日出院，出院前测量血压为114～120/70～74mmHg。

[选自中国中医研究院西苑医院.钱伯煊妇科医案.北京：人民卫生出版社，2005]