子肿：妊娠中晚期水肿、症状分析及治疗

第十节　子　　肿

妊娠中晚期，肢体面目发生肿胀者，称为“子肿”，亦称“妊娠肿胀”。《医宗金鉴》根据肿胀部位及程度之不同，分别有子气、子肿、皱脚、脆脚等名称。如在妊娠7～8个月后，只是脚部轻度浮肿，无其他不适者，为妊娠晚期常见现象，可不必治疗，产后自消。本病类似于西医学的妊娠高血压综合征轻症、妊娠水肿。

妊娠肿胀是孕妇多发病，做好产前检查，加强营养，适当休息，对减轻本病的发展程度有重要意义。若不伴有高血压、蛋白尿者，预后良好。严重者可致子晕、子痫。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

主要机制不外虚实两个方面，虚者脾肾阳虚，水湿内停，实者气滞湿郁，泛溢肌肤，以致肿胀。常见分型有脾虚、肾虚和气滞三种。

1.脾虚　脾气素虚，或孕后过食生冷，内伤脾阳，脾虚运化失职，水湿停滞，泛滥肌肤，遂为肿胀。

2.肾虚　素体肾虚，孕后阴血聚于下，有碍肾阳敷布，不能化气行水，且肾为胃之关，肾阳不布，则关门不利，聚水而从其类，以致水湿泛溢肌肤而为肿胀。

3.气滞　素多忧郁，气机不畅，孕后胎体渐长，更碍气机升降，两因相感，不能通调水道，气滞湿郁，泛溢肌肤，遂发肿胀。

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：了解有无慢性肾炎、高血压、糖尿病、贫血、营养不良史；是否高龄或低龄初孕、多胎妊娠或羊水过多等。

②症状：妊娠20周后出现水肿，多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外阴部、腹壁，甚至全身水肿或有腹水。若无凹陷性水肿，但每周体重增加≥0.5kg者，为隐性水肿。

病因病机示意图

③检查

水肿程度：踝部及小腿有明显凹陷性水肿，经休息不消退为（＋）；水肿延及大腿为（++）；外阴腹壁水肿为（+++）；出现全身水肿或有腹水为（++++）。

血压：定期测定血压。如两次以上血压≥140/90mmHg，间隔时间≥6h可确诊妊娠期高血压；若较基础血压升高30/15mmHg，亦须密切观察。

尿蛋白：（＋）或定量≥0.3g/24h为异常，≥5g/24h时提示病情严重。

其他检查：眼底检查小动脉痉挛情况，B超检查胎儿发育情况，肝肾功能测定等。

（2）鉴别诊断

①妊娠合并慢性肾炎：孕前有肾炎史，孕20周前发病，水肿始于眼睑，尿检除尿蛋白阳性外，还可见各种管型或红、白细胞。

②妊娠合并心脏病：孕前有心脏病史，心功能检查可助鉴别。

2.辨证思维　人体内水液代谢与肺、脾、肾功能密切相关。肺为水之上源，通调水道；脾居中焦，主运化水湿；肾居下焦，主化气行水。妊娠肿胀发生的病因病机是肺、脾、肾功能失调，加之孕后中晚期胎体渐大，气机升降不利，导致水湿不化，泛溢肌肤四末而为妊娠肿胀。本病的辨证主要是分清受病脏腑。脾虚者，面目四肢浮肿，皮薄发亮，纳少便溏；肾虚者，面浮肢肿，下肢尤甚，腰酸肢冷；气滞者，头面肢肿，皮厚色不变，胸闷胁胀，气逆不安。

（三）治则思维

治疗原则以运化水湿为主。脾虚者健脾利水；肾虚者温肾行水；气滞者理气化湿。并根据“治病与安胎并举”的原则，随症加入养血安胎之品。注意慎用温燥、寒凉、滑利之药，以免伤胎。若水肿明显，需适当休息，必要时需要住院治疗，并进低盐饮食。

（四）辨证论治

1.脾虚

【证候】　妊娠数月，面目肢体浮肿，或遍及全身，皮薄光亮，按之凹陷难起，神疲气短，脘腹胀满，食欲不振，小便短少，大便溏薄。舌淡胖嫩，边有齿痕，苔白润或腻，脉缓滑无力。

【辨证】　脾主肌肉四肢，脾虚不运，水湿停聚，泛溢肌肤，故面浮肢肿；水聚皮下，则皮薄光亮，按之凹陷；脾虚中阳不振，故神疲气短，食欲不振；脾虚不运，水湿内停，故脘腹胀满，大便溏薄。舌淡胖嫩，边有齿痕，苔白或腻，脉缓滑无力，俱为脾虚湿盛之征。

【治法】　健脾利水。

【主方】　白术散（《全生指迷方》）加砂仁。

【处方举例】　白术10g，茯苓10g，大腹皮15g，生姜皮10g，陈皮10g，砂仁8g（后下）。

2.肾虚

【证候】　妊娠数月，面浮肢肿，下肢尤甚，按之没指，头晕耳鸣，腰酸乏力，下肢逆冷，小便不利。舌淡，苔白润，脉沉迟而滑。

【辨证】　肾阳不足，上不能温煦脾阳，脾虚运化失司；下不能温煦膀胱，膀胱气化不行，水湿莫制，泛溢肌肤，故面浮肢肿，小便不利；命门火虚衰，下元失煦，故下肢逆冷肿甚；肾虚髓海不足，外府失荣，故头晕耳鸣，腰酸乏力；舌淡苔润，脉沉迟，均为肾阳不足之征。

【治法】　补肾化气行水。

【主方】　真武汤（《伤寒论》）。

【处方举例】　附子10g，生姜10g，茯苓10g，白术10g，白芍15g。

3.气滞

【证候】　妊娠数月，肢体肿胀，始由足肿，渐延于腿，皮色不变，按之陷而即起，头晕胀痛，胸闷胁胀。苔薄腻，脉弦滑。

【辨证】　气机郁滞，升降失司，清阳不升，浊阴下滞，故始由足肿，渐延于腿；因气滞而非水停，故皮色不变，按之即起；清阳不升，浊阴上扰，故头晕胀痛；气滞不宣，故胸胁胀满。苔薄腻，脉弦滑，均为气滞湿郁之象。

【治法】　理气行滞化湿。

【主方】　天仙藤散（《校注妇人良方》）。(www.xing528.com)

【处方举例】　天仙藤15g，香附10g，陈皮10g，甘草6g，乌药10g，生姜10g，木瓜10g，紫苏叶5g。

（五）病程观察

1.在脾虚证型中，若水肿较重，加猪苓、泽泻、防己利水消肿；胸闷而喘者，加桑白皮、杏仁、厚朴以宽中行气，降逆平喘；面色无华，气短懒言者，加参、芪以补脾益气。

2.在肾虚证型中，若腰痛甚者，酌加杜仲、续断、桑寄生固肾安胎。

3.在气滞证型中，若兼脾虚湿停，肿势明显者，可加四苓散（《丹溪心法》）健脾利湿行水。茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g。

（六）预后转归

1.水肿轻度者（＋），不需服药，只要休息、低盐饮食和服些冬瓜汤，淡（或甜）豆浆即可消退水肿。如果水肿在“++”以上者，需药物治疗，尤其在早期阶段应积极防治，阻止病情发展。

2.如水肿明显，逐渐蔓延向小腿、大腿、腹壁、外阴或波及全身时则为病态。如全身水肿不明显，每周体重增加500g时称隐性水肿，应引起重视。本节讨论的水肿相当于西医的妊娠高血压综合征轻度中的单纯性水肿。妊娠高血压综合征（简称妊高征）是孕产妇特有的全身性疾病，常发生在妊娠20周以后，临床主要特征是水肿、高血压、蛋白尿等，严重者会出现抽搐、昏迷，心、肝、肾等脏器功能衰竭，甚至造成母子死亡。

（七）预防与调护

孕妇要保证足够的睡眠。妊娠期吃的菜、汤不宜太咸。妊娠5个月以后要定期产前检查。对有妊高征家族史或多胎、羊水过多、慢性肾炎、原发性高血压史等慢性疾病的孕妇，更要特别列入重点观察病例。

（八）疗效评定

1.治愈　水肿消退，体征消失，各项检查正常。

2.好转　水肿明显减轻，各项检查尚未完全恢复正常。

3.未愈　水肿未消退或加重，症状无改善，严重者可致子晕、子痫。

二、名家医案

1.吕仁和医案——脾肾亏虚，气血虚弱

葛某，女，24岁，已婚。

【就诊日期】　2005年9月21日。

【主诉】　怀孕6个月，浮肿2个月。

【现病史】　患者2005年3月怀孕，7月始浮肿，化验尿常规发现尿蛋白（+++～+++），血压140/90mmHg，B超示左肾回声正常，右肾未及回声。症见尿泡沫多，时有恶心，头晕头疼，尿稍少，面色黄，上肢及颜面浮肿。

【查体】　尿蛋白（++++）。B超右肾缺如。

【诊断】　妊娠肿胀。

【辨证】　脾肾亏虚，气血虚弱。

【治法】　益气养血，健脾补肾。

【方药】　生黄芪30g，当归10g，芡实10g，金樱子10g，栀子10g，川芎15g，牡丹皮15g，丹参15g，倒扣草30g，猪苓30g，五灵脂10g，炒蒲黄10g。14剂，水煎服。

复诊（2005年12月28日）：患者自行服用前方，顺产一女，现尿蛋白（++），下肢不肿，脾气稍急。继用前方，并加入狗脊、续断、川牛膝，枳实、赤芍、白花蛇舌草、白茅根。

医嘱　少吃肉食，多饮牛奶。治疗后患者尿中蛋白减少，诸症减轻。

【按语】　首诊方中以生黄芪、当归、川芎、丹参益气养血活血，专补其虚；辅以芡实、金樱子固肾涩精，减少尿蛋白；栀子、倒扣草清热安胎；重用猪苓，意在利水渗湿，以消水肿；佐以五灵脂、炒蒲黄，欲其化瘀止血，以防尿血。二诊于原方中加狗脊、续断、川牛膝，是为补肾强身；加枳实、赤芍，取其疏肝理气；加白花蛇舌草、白茅根，冀以清热凉血。诸药合用，肝脾肾兼顾，补中有行，利中有涩。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]

2.朱小南妇科经验选

钱某，38岁，已婚，工人。

【主诉】　孕9个月，面目浮肿10天。

【现病史】　患者来诊时，腹部膨大，面目浮肿，业已怀孕9个月。最近10天来开始浮肿，胸闷气急，饮食无味，内热心烦，小溲短少，大便溏薄，次数也较多，乃按其臂上皮肤，按处成一凹穴，久而不起。

【查体】　舌苔黄腻，按脉沉紧。

【诊断】　妊娠肿胀。

【辨证】　脾虚湿热，兼有内热。

【治法】　健脾利湿，束胎清热。

【方药】　黄芪9g，苍术、白术各4.5g，生地黄9g，焦栀子9g，淡黄芩9g，青蒿6g，汉防己9g，新会陈皮9g，茯苓皮9g，地骨皮9g，炒枳壳4.5g。

服上方2剂后，小溲通畅，肿势顿减，因将临产期，旋即分娩而肿势全消。

【按语】　本例为脾胃虚弱，湿邪停滞，《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”盖脾虚则湿阻，脾又主肌肉，司运化，虚则运化受阻，不能制水，水饮不化，湿淫流注肌肤，形成浮肿。复因即将足月，胎儿成长，体积膨大，逼迫胸腹，感觉气促闷胀，又紧逼直肠，导致大便频数。胎热上炎，引起内热口燥。

治疗以黄芪为君，因能补气健脾，促进运化，培土止泻，复有利水退肿之效，适合于脾胃虚弱者；其性甘温，对于湿阻者不甚相宜，所以用苍术、白术为臣，燥湿健脾，脾健则运化正常，水湿无以滞留；栀、芩、蒿能清内热，生地黄滋阴凉血，复用陈皮、冬瓜皮、防己、地骨皮、茯苓皮等利水消肿，并加入枳壳一味，以疏通气机，束胎易产，用于将产患者，颇为合拍。

[选自朱南松，朱荣达.朱小南妇科经验选.北京：人民卫生出版社，1981]