胎死不下及时处理，中医妇科诊疗思维

第八节　胎死不下

妊娠20周以后胎死宫内，不能自行产出者，称为“胎死不下”。亦称“胎死腹中”“子死腹中”。本病早在隋代《诸病源候论·妊娠胎死腹中候》已有认识，“此或因惊动倒仆，或染温疫伤寒，邪毒入于胞脏，致令胎死”。至金元时期，有以其母体脉证变化来验胎死的。如河间《伤寒六书》：“……儿死腹中，脉弦数而涩……腹满急痛喘闷，股已不动者是也。”后世又有以舌色验死胎者，如《景岳全书·妇人规》：“……或秽气上冲而舌见青黑者，皆子死之证。”这均可作为验死胎之参考。本病相当于西医学的过期流产及妊娠中晚期的死胎。胎死不下是临床常见病之一，确诊后，应及时处理。死胎稽留宫腔过久，容易发生凝血机制障碍，导致弥散性血管内凝血，可危及孕妇生命。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

胎死不下的机制不外虚实两方面，虚者气血虚弱，无力运胎外出，实者瘀血、湿浊阻滞，碍胎排出。常见分型有气血虚弱、瘀血阻滞、湿阻气机。

1.气血虚弱　孕妇素体虚弱，气血不足，冲任空虚，胎失气载血养，遂致胎死胞中；又因气虚失运，血虚不润，故死胎难以产出，遂为胎死不下。

2.瘀血阻滞　孕期跌仆外伤，或寒凝血滞，瘀阻冲任，损及胎元，致胎死胞中；复因瘀血内阻。产道不利，碍胎排出，故而胎死不下。

3.湿阻气机　素体脾虚，化源不足，孕后胎失所养，以致胎死胞中；脾虚运化失职，湿浊内停，壅塞胞脉，气机阻滞，则死胎滞涩不下。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：有停经史，或有胎漏、胎动不安病史。

②症状：可无明显症状。或在妊娠早期早孕反应消失，乳房松软变小；妊娠5个月以后胎动停止，子宫不再增大。若胎儿死亡时间较长，可出现口中恶臭，阴道流血色暗或如豆汁，腰酸腹坠等症。

③检查

妇科检查：子宫颈口闭合，子宫小于妊娠月份。

B超检查：无胎心、胎动；甚可见胎头塌陷，胎盘肿胀。

实验室检查：必要时做凝血功能检查。

（2）鉴别诊断：与胎萎不长相鉴别。胎死不下或曾有过先兆流产症状，如已至妊娠中期，孕妇未感腹部增大，无胎动。有时可有反复性阴道流血，量时多时少，呈暗红色；B超检查无胎心、胎动反射。妊娠中晚期胎死日久可见胎头塌陷。胎萎不长怀孕4～5个月后，孕妇腹形明显小于正常妊娠月份，但胎儿依然存活。B超检查可见胎心、胎动反射，双顶径小于妊娠月份。

2.辨证思维　根据妊娠月份、胎死时间、全身症状、舌脉等辨虚实。

（三）治则思维

治疗大法以下胎为主。但须根据孕妇体质强弱，证候虚实，审慎用药，不宜概行峻攻猛伐，致损伤正气。胎死日久，易发生凝血障碍，属于危重病证，应中西医结合积极救治。

（四）辨证论治

1.气血虚弱

【证候】　胎死不下，小腹隐痛，或有冷感，或阴道流血水，头晕眼花，心悸气短，精神倦怠，面色苍白，或口有恶臭。舌淡，苔白，脉细弱。

【辨证】　由于气血虚弱，气虚运送无力，血虚产道失于濡润，故胎死腹中久不产下；死胎内阻，气血运行不畅，胞宫失于温养，故小腹隐痛，或有冷感；气血虚弱，冲任不固，是以阴道可见淡红色血水流出；气血不足，外不荣肌肤，上不荣清窍，故面色苍白，头晕眼花；内不荣脏腑，则精神倦怠，心悸气短；胎死已久，腐臭之气上逆，故口有恶臭；舌淡，苔白，脉细弱，为气血虚弱之征。

【治法】　益气养血，活血下胎。

【主方】　救母丹（《傅青主女科》）。

【处方举例】　党参20g，当归10g，川芎10g，益母草30g，赤石脂20g，荆芥穗（炒黑）10g。

2.瘀血阻滞

【证候】　胎死不下，小腹疼痛，或阴道流血，紫暗有块，口气恶臭，面色青暗，舌紫暗，脉沉涩。

【辨证】　瘀血阻滞，碍胎排出，则胎死不下；瘀血阻滞冲任，不通则痛，故小腹疼痛；瘀血内阻，血不归经而外溢，则阴道流血，血色紫暗或夹血块；胎死瘀久，秽气上冲，故口气恶臭；面色青暗，舌紫暗，脉沉涩，为胎死血瘀之征。

【治法】　行气活血，祛瘀下胎。(www.xing528.com)

【主方】　脱花煎加芒硝。

【处方举例】　肉桂5g，当归10g，川芎10g，牛膝10g，红花15g，车前子15g，芒硝10g。

3.湿阻气机

【证候】　胎死不下，小腹冷痛，或阴道流血，胸腹满闷，口出秽气，神疲乏力。舌胖，苔白厚腻，脉濡缓。

【辨证】　脾虚湿阻，壅塞胞宫，气机阻滞，运胎无力，故胎死不下，小腹疼痛；湿浊中阻，气机升降不利，故胸腹满闷；胎死既久，腐气上逆，故口出秽气；脾虚湿困，阳气不振，故神疲乏力。苔厚腻，脉濡缓，乃湿困中州，气机不利之征。

【治法】　运脾除湿，行气下胎。

【主方】　平胃散（《太平惠民和剂局方》）加芒硝、枳实。

【处方举例】　苍术15g，厚朴10g，陈皮10g，甘草10g，芒硝15g，枳实15g。

（五）病程观察

1.在气血虚弱证型中，若气虚甚者，酌加黄芪补气；小腹冷痛者，酌加吴茱萸、乌药、艾叶暖宫而行气下胎。

2.在瘀血阻滞证型中，若腹痛阵作，阴道下血量多者，加炒蒲黄、五灵脂以祛瘀下胎，止痛止血。

（六）预后转归

一般来说，及时发现，去胎益母则预后较好。死胎稽留宫腔过久，容易发生凝血机制障碍，导致弥散性血管内凝血，可危及孕妇生命。胎死过久易发宫内感染，注意预防感染。

（七）预防与调护

1.定期做产前检查，若胎儿大小与妊娠月份不符，要密切观察，及早确诊和处理。

2.孕后应慎劳逸，节房事，调情志，多食有营养易消化的食物。

3.子死腹中，一经确诊，应立即住院，速下死胎。

二、名家医案

朱小南医案——瘀血阻滞

范某，女，37岁，已婚。

【就诊日期】　1958年11月5日。

【主诉】　孕6个月余，胎动消失1个月。

【现病史】　患者33岁结婚，妊娠5个半月时腹部被撞伤，曾经两度见红，胎动消失。10月5日至某医院检查，妊娠试验阴性，认为胎儿已死于腹中，久而不下，建议手术取胎，患者不愿，经该院介绍来诊。近日胸闷纳呆，撞伤至今已有月余，腹部不感胎动。

【查体】　虽妊娠6个半月，而胎反见萎缩，如4个月形状，切脉弦涩。

【诊断】　胎死不下。

【辨证】　瘀血阻滞。

【治法】　活血下胎法。

【方药】　当归尾、桃仁、牛膝、红花、三棱、莪术各9g，煎汤送服大黄虫丸12g。3剂。

复诊：药后小腹隐痛，阴道流血，唯胎儿尚未落下，刻感精神疲乏，头晕肢软，按脉虚弦，舌苔薄白，乃用黑神散加减，温中活血：当归9g，赤芍9g，熟地黄12g，黑豆12g，泽兰叶12g，肉桂3g，三棱9g，莪术9g，生甘草3g。

服药后死胎连胎盘全下，落下时胎儿已腐烂，除腹部略有胀痛外，流血不多，经过良好。

【按语】　胎死下不，建议手术取胎，中药治疗要严密注意阴道出血，做好手术的准备。

[选自朱南松，朱荣达.朱小南妇科经验选.北京：人民卫生出版社，1981]