中医妇科：胎漏、胎动不安的诊疗方案

第四节　胎漏、胎动不安

妊娠期阴道少量流血，时下时止，或淋漓不断，而无腰酸腹痛者，称为“胎漏”，亦称“胞漏”或“漏胎”等。若妊娠期间出现腰酸腹痛或小腹下坠，或伴有少量阴道流血者，为胎动不安。胎漏、胎动不安相当于西医学的先兆流产。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

主要机制是冲任气血失调，胎元不固。常见分型有肾虚、气虚、血热、外伤等。

1.肾虚　素体肾虚，或孕后房事不慎，肾气耗伤，胎失固系而致。

2.气虚　孕妇素体气虚，以致中气不足，冲任元气不固，不能约制其血而致。

3.血瘀　孕后跌仆闪挫，或劳累过度，损伤冲任，气血失和，胎元不固而致胎漏、胎动不安。

4.血热　孕妇素体阳盛，或肝郁化热，或过食辛燥助阳之品，或外感邪热，遂致阳盛血热，热扰冲任，损伤胎气，遂致胎动不安。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：有停经史，并可有早孕反应。

②症状：妊娠后出现少量阴道流血，时下时止，或淋漓不断，但无明显的腰酸腹痛，可诊断为胎漏；妊娠期间出现腰酸腹痛，胎动下坠，或有阴道流血者，诊为胎动不安。

③检查

妇科检查：子宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经月份相符合。

实验室检查：尿妊娠试验阳性，血HCG，孕酮增高。

B超检查：可见完整胚囊，或有胎心、胎动存在。

（2）鉴别诊断

①激经：激经是妊娠早期仍按月经周期有少量的阴道流血，有明显的节律性；而胎漏下血则没有周期，时作时止。

②崩漏：崩漏乃经乱之甚，可有停经，继而不规则阴道流血；但无妊娠征象，妊娠试验和B超检查有助诊断。

③难免流产：阴道出血量比先兆流产者多，下腹疼痛加剧。子宫大小虽与妊娠周数相符，但子宫颈口逐渐扩张，塔氏征阳性，胎膜膨出或已破裂。尿妊娠试验可呈阴性或阳性反应。

④不全流产：出血量比先兆流产明显增多，甚至可发生出血性休克，宫腔内组织有部分自阴道排出，子宫颈扩张或有组织堵塞，子宫较妊娠周数为小，尿妊娠试验多呈阴性反应。

⑤完全流产：有组织自阴道排出，并于组织排出后出血减少、腹痛减轻或消失。子宫颈口关闭。但较松，子宫大小正常或稍大，妊娠试验呈阴性反应。

⑥异位妊娠：起病即伴有剧烈的下腹部撕裂样疼痛，且常局限于一侧；阴道出血多为点滴状，色暗，常伴有与阴道出血量不成比例的失血性休克。子宫颈有举痛；后穹隆常饱满，亦有触痛。子宫大小正常或稍大，宫旁或子宫直肠窝有时可触及软性肿块，并有明显触痛。尿妊娠试验阳性或阴性。诊断性刮宫示子宫内膜有蜕膜改变，但无绒毛。超声波检查可见子宫增大，宫腔内出现弥散分布的杂乱光点反射，但无妊娠囊光环；子宫直肠陷窝部位有血块存积时，可出现不规则的囊性肿物，肿物内反射光点较一般囊肿稍多；宫底上方或子宫两侧，可见囊性肿块，肿块内可见光点反射，有时可见妊娠囊或其他胚胎反射；腹腔内有出血时，脐周或脐上可见肠管回声反射。腹腔镜检查，见腹腔中有陈旧性出血及输卵管肿块，有明确诊断意义，但此检查能引起感染，增加患者的痛苦，应严格掌握其适应证。

2.辨证思维　胎漏、胎动不安的辨证主要着眼于停经后少量阴道流血和下腹痛、腰痛、下坠感等四大症。胎漏仅见阴道出血；胎动不安则可见二三症并存。注意腰腹疼痛的性质、程度；阴道流血的量、色、质等征象；全身症状与舌脉，进行综合分析，指导治疗。

（三）治则思维

安胎大法以补肾固胎为主，并根据不同情况辅以益气、养血、清热等法。

（四）辨证论治

1.肾虚

【证候】　妊娠期间腰酸腹痛，胎动下坠，或伴阴道少量流血，色暗淡，头晕耳鸣；两膝酸软，小便频数，或曾屡有堕胎。舌淡，苔白，脉沉细而滑。

【辨证】　肾虚冲任不固，胎失所系，因而阴道流血，腰酸腹痛，胎动下坠；肾虚髓海不足，故头晕耳鸣；肾主骨，肾虚则两膝酸软；肾与膀胱相表里，肾虚膀胱失约，故小便频数；肾虚冲任不固，无力系胎，故使屡有堕胎。舌淡，苔白，脉沉细而滑，为肾气虚之征。

【治法】　补肾益气，固冲安胎。

【主方】　寿胎丸（《医学衷中参西录》）。

【处方举例】　菟丝子15g，桑寄生12g，续断12g，阿胶10g。

2.气血虚弱

【证候】　妊娠期间腰酸腹痛，小腹空坠，阴道少量流血，色淡质稀，头晕眼花，精神倦怠，气短懒言，心悸失眠，面色白。舌淡，苔薄，脉缓滑。

【辨证】　气血虚弱，冲任不固，胎失摄载，故孕后腰酸腹痛，阴道少量流血；气血虚弱，本源不足，则流血色淡质稀；气虚中阳不振，提挈无力，故气短懒言，精神倦怠，小腹空坠；血虚不能上荣清窍，则头晕眼花；血不养心，则心悸失眠；血虚不能充养肌肤，故面色白。舌淡，苔薄，脉缓滑，为气血不足之征。

【治法】　补气养血，固肾安胎。

【主方】　胎元饮（《景岳全书》）。

【处方举例】　人参12g，当归9g，杜仲12g，白芍9g，熟地黄9g，白术8g，陈皮6g，炙甘草8g。

3.血瘀

（1）跌仆外伤

【证候】　妊娠期间跌仆闪挫，继而腰腹疼痛，胎动下坠，或伴阴道流血，精神倦怠。脉滑无力。

【辨证】　孕后起居不慎，或跌仆闪挫，以致气血紊乱，气乱则胎失所载，血乱则胎失所养，是以胎元内失摄养而不固，故腰腹疼痛，胎动下坠；气血紊乱，冲任不固，故阴道流血；气耗血伤，则精神倦怠，脉滑无力。

【治法】　益气养血，固肾安胎。

【主方】　加味圣愈汤（《医宗金鉴》）。

【处方举例】　当归9g，白芍9g，川芎6g，熟地黄9g，人参12g，黄芪12g，杜仲12g，续断9g，砂仁6g。

（2）癥瘕伤胎

【证候】　素有癥瘕，孕后阴道不时少量下血，色红或暗红，胸腹胀满，少腹拘急，甚则腰酸，胎动下坠，皮肤粗糙，口干不欲饮。舌暗红或边尖有瘀斑，苔白，脉沉弦或沉涩。

【辨证】　妇人素有癥疾，瘀血阻滞胞宫，孕后新血不得下归血海以养胎元，反离经而走，故阴道不时少量下血，色红或暗红；甚至损伤胎气，则腰酸，胎动下坠；瘀血内阻，气机不畅，故胸腹胀满，少腹拘急；瘀血内阻，肌肤失荣，故皮肤粗糙；瘀血内阻，津液不得上承，故口干不欲饮。舌暗红或边尖有瘀斑，苔白，脉沉弦或沉涩，为癥病而有瘀血内滞之征。

【治法】　祛瘀消癥，固肾安胎。

【主方】　桂枝茯苓丸（《金匮要略》）加续断、杜仲。

【处方举例】　桂枝8g，茯苓9g，赤芍9g，牡丹皮8g，桃仁5g，续断12g，杜仲12g。

4.血热

【证候】　妊娠期阴道下血，血色紫红或鲜红，腰酸腹痛，胎动下坠，心烦少寐，渴喜冷饮，便秘溲赤。舌红，苔黄，脉滑数。

【辨证】　热伤冲任，迫血妄行，损伤胎气，而致阴道下血，血色紫红或鲜红，腰酸腹痛，胎动下坠；热扰心神，故心烦少寐；热伤津液，故口渴喜冷饮，便秘溲赤。舌红，苔黄，脉滑数，为血热之征。

【治法】　滋阴清热，凉血安胎。

【主方】　保阴煎。

【处方举例】　生地黄12g，熟地黄12g，黄芩8g，黄柏6g，白芍9g，山药8g，续断9g，甘草6g。

（五）病程观察

1.在肾虚证型中，若肾阴虚者，兼有手足心热，面赤唇红，口燥咽干，舌红，少苔，脉细滑而数。加熟地黄、山茱萸、地骨皮、炒玉竹、墨旱莲以滋阴清热，固冲安胎。

2.在肾虚证型中，若肾阳虚者，兼有腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长，面色晦暗，舌淡，苔白滑，脉沉细而迟。治宜补肾助阳，固冲安胎，方用补肾安胎饮（《中医妇科治疗学》）。

3.在气血虚证型中，若阴道流血量多者，去当归，酌加阿胶、海螵蛸、艾叶炭以固冲止血。

4.在血热证型中，若下血较多者，酌加阿胶、墨旱莲、地榆炭养阴凉血止血；腰痛甚者，酌加菟丝子、桑寄生固肾安胎。

5.在血瘀证型中，若阴道流血量多者，去当归、川芎之辛窜动血，酌加阿胶、艾叶炭止血安胎。

（六）预后转归

胎漏、胎动不安，经积极保胎治疗，多数可继续正常妊娠，足月分娩。若治疗过程中腹痛加剧、阴道流血增多、胎心音及胎动消失，则可能胎堕难免；若胎堕不全，可因大出血而导致休克。若胎元已殒，但胎死不下，日久可能引起凝血障碍，导致弥散性血管内凝血，甚至危及孕妇生命。反复堕胎、小产，则导致滑胎，甚或不孕。

（七）预防与调护

1.有先兆流产症状的孕妇应卧床休息，禁止性生活，避免奔走和涉水攀高，安定情绪，不能思想紧张。

2.如出血稍多，伴轻度腹痛，在安胎前先明确胎儿是否有存活可能，可做B超，查血β-HCG，确诊胎儿良好，可用中药保胎，必要时可同时加用黄体酮及促毛膜促性腺激素协同安胎。在安胎治疗过程中随时注意孕妇全身情况，腹痛、阴道出血及早孕反应情况。如果治疗后腹痛消失，出血止，恶心呕吐明显，HCG升高，B超提示胎儿大小与孕月相符，胎心、胎动活动良好，这是安胎成功的标志，反之有流产可能。(www.xing528.com)

3.在安胎治疗过程中如阴道淋漓出血不止，而子宫增大明显，一定要说服患者做B超和查血β-HCG，以排除葡萄胎。

4.早早孕时期阴道反复少量出血，伴腹痛或无腹痛，都要排除宫外孕。

5.对平时月经不正常，又是年龄较大，迫切希望生育者，有时在月经过期后有恶心泛吐等早孕反应症状，有时阴道少量出血者，需先查尿HCG和B超，以明确是否怀孕，必须排除假孕。

（八）疗效评定

1.治愈　腹痛及阴道流血消失，各项检查正常，妊娠继续。

2.好转　腹痛及阴道流血明显减轻，各项检查未见异常，妊娠继续。

3.未愈　腹痛及阴道流血症状无改善，甚至发展为完全流产或不完全流产等。

二、名家医案

1.朱南松医案——肝肾阴虚，血热动胎

林某，女，26岁，工人。

【初诊日期】　1983年6月15日。

【主诉】　停经5个月，阴道出血2天。

【现病史】　孕5个月，在孕46天时，阴道出血，淋漓不断，迄今月余，尿妊娠试验（＋），近日来阴道见红，量多有块，烦热口渴，纳呆神疲。

【查体】　按腹宫底近脐，如5个月大小，舌暗偏红，舌苔薄黄，脉滑数。

【诊断】　胎漏。

【辨证】　肝肾阴虚，血热动胎。

【治法】　滋水凉血，清热安胎。

【方药】　鲜生地黄24g，淡黄芩6g，黄柏6g，白术炭4.5g，地榆炭12g，血余炭4.5g，制何首乌9g，肥玉竹6g，续断9g，藕节炭9g，黄连阿胶丸6g（包）。3剂。

二诊（6月18日）：服药后下血仍多，腰疼腹胀，心烦口渴，内热未清，治宜清热固摄。

生地黄12g，黄芩6g，黄柏6g，黄连3g，黄芪9g，白术6g，当归身炭6g，升麻炭0.8g，陈皮6g，党参4.5g。2剂。

三诊（6月20日）：血下已少，稍有血块，头晕腰疼，小便频数，孕中失血，胎虽不堕，究属气血受损，宜清热培补并重。

黄芪9g，党参4.5g，生地黄9g，阿胶珠9g，白术6g，黄芩6g，黄柏9g，地榆炭12g，十灰丸9g（包），苎麻根9g，藕节炭9g。2剂。

四诊（6月22日）：胎漏渐止，胸闷腹胀，舌苔薄黄，脉细，症已好转，治宜补养安胎。

黄芪9g，当归身炭4.5g，阿胶珠9g，白术6g，生地黄9g，黄芩6g，升麻炭0.8g，南瓜蒂3枚，藕节9g，黄连3g。2剂。

上药共服8剂，漏红之症痊愈。

【按语】　胎漏是指妊娠时阴道出血，时下时止，而无腰疼腹痛；胎动不安是指妊娠期腰疼腹痛或小腹坠胀，可伴有阴道少量出血。此种情况为堕胎、滑胎、小产之先兆。现代医学称之为先兆流产。胎动不安的主要病机是气血不足，冲任不固，影响胎元，并认为腹痛与漏红程度与预后关系相当密切，腹痛甚，流血多而持续，一般难保，从现代医学角度看，胚胎缺陷较重，属自然淘汰范畴。腹痛轻，流血量少，安胎较易。宋·陈素阉《陈素阉妇科补解》曰：“妊娠胎动不安，大抵冲任二经血虚，胎门子户受胎不实也。”“漏胎与下血不同，或因久病气血两亏渐积而至，或因男女多欲所致，但妊娠全赖诸经血以养胎，漏而不已，胎必受损，母亦致病，……”《妇科经纶》曰：“凡胎前病，总以养血、健脾、清热、疏气为主。”本案为阴虚内热之典型病例，治疗应以清热摄血，养阴补气为主，如其流血已停而身体衰弱者，又宜培元固本，以善其后。

[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京：中国医药科技出版社，1994]

2.王子瑜医案——肾虚

陈某，女，25岁，已婚。

【就诊日期】　2006年2月17日。

【主诉】　停经37天，阴道少量出血5天。

【现病史】　平素月经规律，Lmp：2006年1月10日，停经37天，查尿HCG阳性。5天前阴道少量出血，为求保胎治疗来诊。纳可。孕2产0，2004年人工流产1次，2005年8月孕8周时，因胎儿停止发育行清宫术。

【查体】　舌暗红，苔薄黄，脉弦微滑。

【诊断】　胎漏。

【辨证】　肾虚。

【治法】　补肾健脾，固冲安胎。

【方药】　寿胎丸合芍药甘草汤加味。

处方：菟丝子20g，桑寄生15g，炒续断15g，阿胶（烊）10g，山药15g，党参15g，石莲子15g，杜仲15g，荷梗10g，熟地黄15g，砂仁（后下）6g，白芍15g，炙甘草6g。水煎服，日1剂。

复诊：服药5剂，阴道出血止，但有反复，后以上方加仙鹤草、苎麻根、莲房炭加强止血安胎之力，共服35剂，阴道出血止。经超声波检查，提示胎儿发育良好。

【按语】　胎儿正常生长发育，靠肾系，血养，气载，而脾为气血生化之源。寿胎丸为《医学衷中参西录》方。处方中菟丝子补肾益精安胎；桑寄生、续断配杜仲固肾壮腰以系胎；阿胶、熟地黄、芍药补血滋阴养胎；山药、党参、石莲子健脾益气固胎，益气血之源；芍药配甘草，缓急，安静胎儿。全方共奏补肾健脾，固冲安胎之功。二诊加仙鹤草、苎麻根、莲房炭固冲止血安胎，标本兼顾，而获全效。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]

3.蔡小荪医案——体虚不足，胎元欠固

郑某，女，25岁，已婚。

【就诊日期】　2006年3月8日。

【主诉】　早孕后今晨下红少许，伴腰酸，头痛。

【现病史】　14岁初潮，经期4～5天，周期30天，0-0-1-0/。Lmp：2006年1月31日。平素少腹两侧胀痛时作，经仍未行，基础体温升而不降，尿HCG阳性，4天来腰酸，头晕乏力，今晨下红少许，色淡。

【查体】　舌质偏红，脉细数。

【诊断】　胎动不安。

【辨证】　体虚不足，胎元欠固。

【治法】　健脾安固。

【方药】　炒潞党参12g，炒白术10g，炒杜仲10g，续断12g，桑寄生12g，煨木香3g，炒茯苓10g，白芍10g，苏梗10g，狗脊10g，苎麻根12g。5剂，水煎服，日1剂。

嘱其休息，痛甚急诊。

复诊：5剂药后下红即止，再以前方加减益气安和。之后，病情又有反复，略有烦恶，两腿酸楚，少腹两侧隐痛，偶有少腹痛，带下黄水，略见咖啡色，痛即瘥。2006年3 月27日B超示：宫内早孕，右侧附件囊性结构（源于卵巢可能）。又以原方出入56剂后，诸症皆除。

【按语】　《格致余论·胎自堕论》云：“血气虚损，不足荣养，其胎升堕。”《女科经纶·引妇科集略》曰：“若肾气亏损，便不能固摄胎元。”气血不足，冲任匮乏，不能固摄胎元，则胎元不固；肾虚冲任损伤，则胎元失固，均可见胎漏。故治宜健脾益气，固肾安胎，首诊方中炒潞党参、炒白术健脾调中，使气旺以载胎；炒杜仲、续断、桑寄生、狗脊补肾固冲；煨木香理气和胃，以防补之过滞；炒茯苓清热泻胎火；白芍补血养肝；苏梗理气安胎；苎麻根清热止血安胎。全方共奏补益脾肾，养血安胎之功。后几诊，虽有所加减，但万变不离其宗。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]

4.蔡小荪医案——肾气亏损

程某，女，36岁，已婚。

【就诊日期】　2005年4月28日。

【主诉】　停经2个月，阴道出血1个月。

【现病史】　15岁初潮，月经周期30～35天，经期7天，1-0-6-1，未放环，Lmp：2005年2月18日。停经40天，查尿HCG（＋），现孕二月余，自3月25日起，下红点滴，深咖啡样，每晨略有点滴，西医妇科检查给予肌注黄体酮5针，阴道出血仍未止，色淡极少。

【查体】　B超示：宫内妊娠。舌边尖嫩红，苔薄微白。

【诊断】　胎漏。

【辨证】　肾气亏损。

【治法】　健脾肾安胎。

【方药】　炒潞党参12g，炒白术10g，云茯苓12g，地黄炭12g，淡黄芩10g，桑寄生12g，炒杜仲12g，续断12g，白芍12g，苏梗10g，苎麻根12g。14剂，水煎服，日1剂。

复诊：服药后，下红已止，余无所苦。又服药7剂安和。

随访后，顺产一子。

【按语】　患者屡孕屡堕。今经停四旬，腰脊酸楚，小腹不适，基础体温呈梯形上升，此乃肾气不足，胎元受损之象。胎系于肾，胎成于精，精由血化，秉承元气，保精始能保胎，精亏难以妊育。滑胎之因或为先天不足，受损于肾气，以致不能荫胎系胞；或脾虚中气亏损，化源匮乏，以致不能摄养胎元。其病机与肾气的盛衰和后天脾胃的滋养有密切关系。肾为冲任之本，脾胃为气血生化之源。续断为补肝肾安胎之要药，有抗维生素E缺乏症的作用，而利于孕卵的发育；配杜仲宗千金保孕丸法，相得益彰；桑寄生能补肝肾外，兼有养血安胎的功效；党参、白术、茯苓四君子汤补益脾胃，助气血生化之源，脾气旺盛，肾精充足，冲任脉盛，则胎元得固；生地黄滋阴养血，渗泄胎热；苏梗顺气和中安胎。全方功专滋肾健脾，具有补肾气，固冲任，调气血，安胎作用。

《妇婴至宝》云：“凡妊娠之数见堕胎者……或禀质素弱或年力就衰，或暴怒劳苦而暗损精气，或色欲太过而泄胎元……胎以堕焉。”滑胎者，始于漏胎，堕胎或人工流产之后，由于调养不及，再次妊娠过密或孕期调护失当，遂成再堕、数堕之证。其病因虽然同于漏胎，亦因脾肾气血不足使然，但因屡孕屡堕，脏腑气血也屡伤屡损，故其正气虚损程度远远过于漏胎、堕胎，部分患者滑胎之后常可并发继发不孕，乃肾气大衰故也。所以治疗上当重视“预培其源”，即在再次妊娠之前，预先培补脾肾气血以充其源，渐臻脾健肾俗气旺血充，则孕后系固充养有权，而滑胎可治。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]