中医妇科诊疗思维：妊娠腹痛的治疗和观察

第二节　妊娠腹痛

妊娠期间以小腹疼痛为主症，且反复发作者，称为妊娠腹痛。又称“胞阻”。本病指妊娠期间由于胞脉失养、气血运行不畅或阻滞引起的腹痛。本病治疗得当预后良好，如果耽误治疗，腹痛增剧，甚或引起流产或早产。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

发病机制主要是胞脉阻滞、气血运行不畅。不通则痛为实，不荣而痛为虚。常见分型有血虚、虚寒、气郁等。

1.血虚　素体血虚，或失血过多，或脾虚化源不足而血虚，血虚则胞脉失养，以致腹痛。

2.虚寒　素体阳虚，阴寒内生，不能生血行血，胞脉失于温煦，更致气血运行不畅，胞脉受阻，因而发生腹痛。

3.气郁　素性抑郁，或为情志所伤，气郁则血行不畅，胞脉阻滞，不通则痛，因而腹痛。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①在妊娠期间，出现下腹疼痛，不伴阴道流血。一般不甚剧烈，但常反复发作，为主要诊断依据。

②孕期检查：妊娠子宫，增大如停经月份，腹部柔软不拒按。

（2）鉴别诊断：孕期患腹痛，涉及内、外、妇产科疾病，必须详加鉴别。如腹痛伴有出血者，要注意与胎动不安、异位妊娠鉴别；若下腹痛、脘腹痛，还要与孕期胃脘痛或合并阑尾炎做鉴别。也有下腹剧痛者，但要与卵巢瘤蒂扭转相鉴别。

①宫外孕：有停经后阴道不规则流血史，其腹痛常拒按，如果输卵管妊娠破裂，有内脏撕裂痛，伴疼痛性休克，内出血多时伴失血性休克，病情危重。查血β-HCG和B超可辅助诊断。后穹隆穿刺抽出不凝结血液，提示内出血存在。

②流产：早孕流产之腹痛，伴腰酸和阴道流血，可做B超和查妊娠试验，了解胎儿情况。

③卵巢囊肿扭转：其腹痛一侧下腹部阵发性绞痛，妇检和B超提示一侧附件有囊肿存在，其扭转部位有压痛，子宫内无孕囊存在，无停经史。尿妊娠试验阴性。

④急性阑尾炎：有发热和转移性腹痛，右下腹麦氏点有明显压痛和反跳痛。无停经史，尿妊娠试验阴性，血常规检查提示白细胞明显升高。B超检查提示子宫内无孕囊存在，阑尾区有炎症表现。

2.辨证思维　辨证主要根据腹痛的性质和程度，结合兼症及舌脉特点辨其虚实。虚痛者，多绵绵作痛；实痛者，多为胀痛。素体血虚，或失血过多，或脾虚化源不足为血虚。素体阳虚，阴寒内生，不能生血行血，胞脉失于温煦，更致气血运行不畅，胞脉受阻为虚寒。素性抑郁，或为情志所伤，气郁则血行不畅，胞脉阻滞，不通则痛为气郁。

（三）治则思维

本病治法以调理气血为主，使胞脉气血畅通，则其痛自止。根据妊娠病的治疗原则是治病与安胎并举，故对妊娠腹痛的治疗，也应采用止痛与安胎并举，不可妄用攻伐胎儿的止痛药，如红花、三棱、枳实等。妊娠腹痛治疗后腹痛不减轻者，应引起重视，慎防发展为流产，需做必要的检查，同时增加安胎药的使用。

（四）辨证论治

1.血虚型

【证候】　妊娠小腹绵绵作痛，头晕心悸，失眠多梦，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细滑。

【辨证】　素体血虚，孕后血聚养胎而愈虚，血虚胞脉失养，故小腹绵绵作痛；血虚髓海失养，则头晕；血不养心，则心悸；神不安舍，则少寐多梦；血虚不能上荣于面，故面色萎黄。舌淡，苔薄白，脉细滑，为血虚之征。

【治法】　补血养血，止痛安胎。

【主方】　当归芍药散（《金匮要略》）加减。

【处方举例】　当归10g，白芍15g，川芎6g，白术15g，茯苓10g，党参20g，阿胶10g（烊冲）。

2.虚寒型

【证候】　妊娠小腹冷痛，喜温喜按，形寒肢冷，倦怠无力，面色白，舌淡，苔白，脉细滑。

【辨证】　素体阳虚，孕后胞脉失于温煦，故小腹冷痛，喜温喜按；中阳不振，则倦怠无力；阳气不能外达，故形寒肢冷：面色白。舌淡，苔白，脉细滑，为虚寒之征。

【治法】　暖宫止痛，养血安胎。

【主方】　胶艾汤（《金匮要略》）。

【处方举例】　阿胶10g（烊冲），艾叶10g，当归10g，川芎6g，白芍15g，干地黄15g，甘草10g。

3.气郁型

【证候】　妊娠小腹胀痛，情志抑郁，或烦躁易怒，伴胸胁胀满，舌红，苔薄，脉弦滑。

【辨证】　素性忧郁，肝失条达，气机不畅，孕后胞脉阻滞，故小腹胀痛；气滞肝脉，故胸胁胀满；气郁无以宣达，气机不畅，故情志抑郁，或烦躁易怒。舌红，苔薄，脉弦滑，为肝郁气滞之征。

【治法】　疏肝解郁止痛。

【主方】　逍遥散加减。(www.xing528.com)

【处方举例】　柴胡6g，当归9g，白芍12g，白术10g，黄芩9g，紫苏梗9g，川楝子10g，熟地黄10g，佛手片9g，杜仲10g，续断10g。

（五）病程观察

1.在血虚证型中，若血虚甚者，酌加枸杞子、制首乌、菟丝子滋肾养血，濡养胞脉；心悸失眠者，酌加酸枣仁、龙眼肉、五味子养血宁心安神。

2.在虚寒证型中，若肾阳虚衰，兼腰痛者，酌加杜仲、巴戟天、补骨脂以温肾助阳，使阴寒消散，气血流畅，则腹痛可止。

3.在气郁证型中，若郁而化热者，酌加栀子、黄芩清热凉血，和营止痛。

（六）预后转归

妊娠腹痛是孕期常见病，若不伴有下血症状，一般预后良好。若痛久不止，病势日进，也可损伤胎元，甚则发展为堕胎、小产。

（七）预防与调护

孕后注意妊娠期卫生，保持心情舒畅，起居有常，不要过于劳累，慎避虚邪贼风，戒房事，均是预防、减少妊娠腹痛发生的重要措施。

妊娠腹痛发生后要注意观察病情：观察腹痛性质及伴随症状，排除流产与宫外孕。同时要注意生活调摄：①卧床休息。②禁性生活。③心理调护。④饮食易消化富营养，忌辛辣之品。⑤慎起居，保持大便通畅。

（八）疗效评定

1.治愈　腹痛好转或消失，无阴道流血等症状，妊娠继续，B超检查正常。

2.好转　腹痛明显减轻，B超等检查未见异常。

3.未愈　腹痛症状不缓解甚至加重，出现腹痛加重，或出现阴道出血时，可发展为流产。

二、名家医案

1.罗元恺医案——血虚气滞

康某，女，36岁，已婚。

【就诊日期】　1989年8月6日。

【主诉】　孕8个月，下腹胀痛。

【现病史】　原发不孕，经中药调治后妊娠。形体较胖，属脾虚痰湿重之体质，孕至8个月时，腹部胀痛明显，入住某医院。经西医药调治一段时期未效，现症见腹部膨胀，叩之有音，自觉疲倦，纳差。

【查体】　舌淡苔薄，脉沉细滑。

【诊断】　妊娠腹痛。

【辨证】　血虚气滞。

【治法】　养血健脾，行气止痛安胎。

【方药】　当归、川芍各9g，白芍、桑寄生、茯苓各15g，白术、泽泻各12g，砂仁（后下）3g，广木香（后下）3g。水煎服，分2次饮下。服用2剂后，腹部胀痛大减，间有嗳气，嗳气后则舒。继仍以当归芍药散为主，加入藿香、佛手各9g，枳壳5g，桑寄生15g。再服3剂，大便较畅，有矢气，腹部胀痛全消。其后足月剖宫产一男婴（因高龄产妇关系，故行剖宫产），婴儿发育良好，随访2岁多甚健。

【按语】　妊娠腹痛多发生于中晚期，此时胎体长大，一方面极需血气之滋养，而胎体又会阻碍孕妇气机之升降。患者多为素体气血不足，脾肾较虚。孕后血以养胎，气以载胎，而血赖气以运行，血虚则胞脉失养，气虚则胞脉运行不畅气血阻滞，不通则痛。《张氏医通·妇人门·胎前诸痛》云：“腹痛，或发或止，名曰胎痛，属血少。”江之兰的《医津一筏》云：“虚痛虽有气血寒热之分，然皆主于气郁，气不滞则痛无由生，气虚则气行迟，迟则郁滞而痛。”说明此类证型之妊娠腹痛的机制为气血郁滞。本病之临床表现为腹部膨胀疼痛，叩之有声响，扪之无硬块除胎儿以外，无阴道流血。往往面色黄滞，或心悸短气、睡眠欠佳，大便不畅，舌淡苔白，脉沉细滑或兼弦。治宜养血健脾，行气止痛安胎，可用当归芍药散加减。

[选自罗元恺.女科述要：治疗妊娠腹痛的体会.新中医，1993，4：11]

2.罗元恺医案——下焦虚冷

余某，女，32岁，已婚。

【就诊日期】　1988年4月9日。

【主诉】　孕4个月，下腹冷痛。

【现病史】　第3次怀孕，孕后恶阻不能食，常吐白沫，口淡，喜嚼咸辣物品，身体羸弱，面色苍黄，大便溏薄，孕至4个月以后，常觉下腹冷痛不适，嗳吐清涎，带下清稀。

【查体】　舌淡红、苔白，脉细缓弦滑。

【诊断】　妊娠腹痛。

【辨证】　下焦虚冷。

【治法】　温经散寒护胎。

【方药】　补骨脂、炒白芍各15g，党参25g，茯苓20g，桂枝12g，炙甘草6g，煨姜9g。服5剂后，腹痛缓解，余症亦渐除。后考虑其气血俱虚，继用圣愈汤加艾叶、砂仁以善其后。寒邪既去，气血渐复，腹痛之症未再发作，足月时顺产一女婴，母子平安。

【按语】　素体阳虚，寒从内生，血为寒凝，不能温运胞脉以养胎，胞脉失养，时而腹部疼痛。自觉下腹有冷感，带下清稀量多，面色苍白，口淡纳呆，四肢不温，身体怕冷，疲乏无力，腰膝酸冷，舌淡红、苔白润，脉沉细缓滑。治宜温经散寒护胎。妊娠腹痛之由于下焦虚寒者，《金匮要略》提出以附子温其脏，原文未列出具体方药，可选用《伤寒论》之附子汤。

[选自罗元恺.女科述要：治疗妊娠腹痛的体会.新中医，1993，4：11]