中医妇科诊疗思维：妊娠恶阻的表现与治疗

第一节　妊娠恶阻

妊娠后出现恶心呕吐，头晕厌食，甚则食入即吐者，称为恶阻。亦称为“子病”“病儿”“阻病”。恶阻多发生在妊娠6～12周，孕3个月后能逐渐消失。如果在孕早期仅有恶心欲吐、择食、头晕、倦怠，是早孕反应，不属病态。恶阻与西医所称的“妊娠剧吐”相似，可互相参照。恶阻是妊娠早期常见的病证之一，治疗及时，护理得法，多数患者可迅速康复，预后大多良好。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

本病的主要机制是冲气上逆，胃失和降。因孕后胎元初凝，血聚养胎，胞宫内实，冲气偏旺，冲气上逆犯胃所致。

1.脾胃虚弱　孕后经血停闭，血聚冲任养胎，冲脉气盛，冲脉隶于阳明，若胃气素虚，胃失和降，冲气夹胃气上逆，而致恶心呕吐。

2.肝胃不和　平素性躁多怒，肝郁化热，孕后血聚养胎，肝血更虚，肝火愈旺，且冲脉气盛，冲脉附于肝，肝脉夹胃贯膈，冲气夹肝火上逆犯胃，胃失和降，遂致恶心呕吐。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点：本病之诊断，首先应根据病史、症状及有关检查确诊为有孕。

①孕后出现恶心、呕吐、厌食、懈怠、嗜食酸味等症者，则为恶阻。初为早孕反应，逐渐加剧，甚至呕吐频频不能进食；呕吐物中有胆汁或咖啡渣样物；严重者出现意识模糊及昏睡状态。

②体征：明显消瘦、疲乏，皮肤黏膜干燥，眼球下陷，脉搏增快，体温轻度升高，甚至血压下降。

③检查：酮体测定，由于代谢性酸中毒，酮体＋～++++。其他检查：肝肾功能受损，血胆红素、转氨酶升高，尿素氮和肌酐增高。尿中出现蛋白和管型。

如恶阻严重，持续不愈，血压增高，可发展为妊娠高血压综合征，则需住院治疗，或终止妊娠。

（2）鉴别诊断

①妊娠期合并病毒性肝炎：急性病毒性肝炎或有与肝炎患者密切接触史，接受输血、注射血制品的病史；恶心呕吐、食欲减退同时伴有厌油腻、腹胀腹泻及肝区痛，有高热、黄疸；检查肝脏肿大，有压痛；肝功、HbsAg，血清胆红素的检查等可资鉴别。

②急性胆囊炎：急性胆囊炎可有饱餐病史；右上腹绞痛，向肩部放射，伴有恶心呕吐，并可高热、寒战；右上腹腹肌紧张、反跳痛，化验白细胞增多等。

③妊娠合并急性胰腺炎：急性胰腺炎有饱食或饮酒史，突然上腹剧痛，向左肩或腰部放射，伴有恶心呕吐、发热等；血清淀粉酶测定有意义。

④妊娠合并急性阑尾炎：急性阑尾炎开始于脐周或中上腹部疼痛，伴有恶心呕吐，随后腹痛转移到右下腹；有压痛及反跳痛，伴肌紧张，出现体温升高和白细胞增多。

2.辨证思维　本病发生的病因病机主要是冲脉之气上逆，胃失和降。恶阻，以呕吐为主证，常可从呕吐物的性状及患者的口感辨虚实：口淡，呕吐清涎或痰涎者，多为脾胃虚弱；口苦，呕吐酸水或苦水者，多为肝胃不和；若口干烦渴，干呕或呕吐血性物，多为气阴两伤之证。

（三）治则思维

治疗恶阻以调气和中，降逆上呕为主。此外，还需重视调饮食和情志和讲究服药方法。

（四）辨证论治

1.脾胃虚弱

【证候】　妊娠早期，恶心呕吐不食，恶闻食气，食入即吐。口淡，呕吐清涎或食糜。头晕纳呆，神疲倦怠，嗜卧嗜睡。舌淡苔白，脉缓滑或细滑无力。

【辨证】　孕后血聚于下以养胎元，冲气偏盛而上逆，胃气虚弱，失于和降，冲气夹胃气上逆，所以呕吐不食，或食入即吐；脾胃虚弱，运化失职，因而脘腹胀闷，不思饮食；中阳不振，清阳不升，则头晕体倦，怠惰思睡。舌淡，苔白，脉缓滑无力，为脾胃虚弱之征。

【治法】　健脾和胃，降逆止呕。

【主方】　香砂六君子汤（《名医方论》）加减。

【处方举例】　党参20g，白术15g，云茯苓20g，法半夏10g，砂仁（后下）6g，木香（后下）10g，生姜3片，大枣6个，柿蒂15g，橘红6g。

2.肝胃不和

【证候】　妊娠早期，恶心呕吐，恶闻食气，甚则食入即吐；呕吐酸水或苦水。头晕而胀，胸胁胀痛，心烦躁急，嘈杂不安，口苦咽干。唇干舌红、苔黄，脉弦滑数。

【辨证】　孕后冲气夹肝火上逆犯胃，故呕吐酸水或苦水；肝郁气滞，气机不利，所以胸胁满闷，嗳气叹息；肝火上逆，因而头晕目眩，口苦咽干；热盛伤津，故渴喜冷饮，便秘溲赤。舌红，苔黄燥，脉弦滑数，为肝热内盛之征。

【治法】　调肝养胃，降逆止呕。

【主方】　苏叶黄连汤（王孟英《温热经纬》）合橘皮竹茹汤（严用和《济生方》）。

【处方举例】　苏叶15g，川黄连6g，白茯苓20g，陈皮6g，竹茹15g，法半夏10g，麦冬15g，枇杷叶15g，太子参30g，代赭石15g，白芍15g。水煎服。

上述都可致呕吐不止，不能进食，而导致阴液亏损，精气耗散，出现精神萎靡，形体消瘦，眼眶下陷，双目无神，四肢无力，严重者，出现呕吐带血样物，发热口渴，尿少便秘，唇舌干燥，舌红，苔薄黄或光剥，脉细滑数无力等气阴两亏的严重证候（查尿酮体常呈强阳性反应）。治宜益气养阴，和胃止呕。方用生脉散合增液汤（《温病条辨》方：玄参、麦冬、生地黄）加乌梅、竹茹、芦根。呕吐带血样物者，加藕节、海螵蛸、乌梅炭养阴清热，凉血止血。

（五）病程观察

1.在脾胃虚弱证型中，如兼脾胃虚寒，症见呕吐清水，畏寒者，加干姜人参半夏丸（《金匮要略》）。若脾胃虚弱，湿聚成痰，症见口黏胸闷，呕吐痰涎者，改用小半夏加茯苓汤（《金匮要略》），加白术、枇杷叶、砂仁、陈皮、苏梗、川厚朴等。

2.在肝胃不和证型中，如胃热明显者，加黄芩、天花粉、芦根，以清热生津和胃。若肝热较甚者，加夏枯草、龙胆草，以清泻肝火。

3.在肝胃不和证型中，对于肝胃不和之恶阻，多用桂枝汤（《伤寒论》）合小半夏加茯苓汤（《金匮要略》），认为桂枝汤既能调和营卫，又能调理肝脾。

（六）预后转归(www.xing528.com)

治疗及时，护理得法，多数患者可迅速康复，预后大多良好。必要时，采用中西医结合治疗，给予输液、纠正酸中毒及电解质紊乱。若经治疗无好转，或体温增高达38℃以上.心率超过120/min，或出现黄疸时，应考虑终止妊娠。

（七）预防与调护

1.素有胃病者，往往恶阻会较严重，必须注意保护胃气，饮食宜软而清淡，易于消化。

2.恶阻者食之易吐，故服药必须少量多次或煎汤代茶，慢慢温服。

3.本病严重者呕吐频繁，易引起水、电解质紊乱，必要时应给予输液，如出现尿酮体阳性者应纠正酸中毒及电解质紊乱。

4.如妊娠合并肝炎，或有妊娠高血压综合征时，应做相应治疗。

（八）疗效评定

1.治愈　呕吐好转或消失，正常进食，妊娠继续，尿酮体检查正常。

2.好转　呕吐明显好转，尿酮体等检查尚未完全恢复正常。

3.未愈　呕吐症状不缓解甚至加重，出现体温增高达38℃以上，心率超过120/min，或出现黄疸时，应考虑终止妊娠。

二、名家医案

1.朱南松医案——肝旺气逆，胃失和降

王某，女，32岁，工人。

【初诊日期】　1990年3月16日。

【主诉】　停经2个月余，呕吐1周。

【现病史】　孕2个月余，近1周呕吐剧烈，饮水亦吐，甚则呕吐物中带血，头昏乏力，右上腹抽掣，夜寐欠安，大便干结，5、6日一行，口干乏液。

【查体】　舌红，苔薄中剥，脉细滑数。

【诊断】　妊娠剧吐。

【辨证】　肝旺气逆，胃失和降。

【治法】　平肝降逆，和胃宽中。

【方药】　生地黄12g，黄芩6g，白芍9g，钩藤15g（后下），首乌藤15g，合欢皮12g，生甘草6g，代代花2.4g，左金丸4.5g（包）。7剂。

二诊（3月23日）：上药服后，呕吐较前减轻，仍诉口干乏液，大便干结，舌质红，苔薄略剥，脉细滑数，仍继上方出入。

生地黄12g，黄芩6g，白芍9g，钩藤15g（后下），首乌藤15g，合欢皮12g，生甘草6g，代代花2.4g，姜竹茹9g，玄参9g，五味子6g，左金丸4.5g（包）。5剂。

三诊（3月29日）：呕吐渐平，口干亦瘥，大便日行1次，舌偏红，苔薄少津，脉滑带数，继以养阴和胃，益肾安胎。

太子参15g，黄芩6g，白芍9g，生地黄12g，首乌藤15g，合欢皮12g，玄参12g，麦冬9g，五味子4.5g，续断12g，桑寄生12g，生甘草6g。5剂。

[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京：中国医药科技出版社，1994]

2.朱南松医案——肝气上逆犯胃

蒋某，女，39岁，医务工作者。

【初诊日期】　1974年12月15日。

【主诉】　停经3个月，呕吐间作1月余。

【现病史】　29岁结婚，35岁时流产1次，平时经行量多，现已怀孕3个月，近1个月来，呕吐明显。2周前因上吐下泻做急诊处理住院，尿酮体（++），补液后尿酮体（＋），但仍间断的呕吐不止，神疲嗜睡，夜寐不安。

【查体】　舌红，苔薄腻，乏液，脉细滑数。

【诊断】　妊娠剧吐。

【辨证】　肝气上逆犯胃。

【治法】　平肝降逆，和胃安胎。

【方药】　生地黄12g，白芍9g，茯苓9g，钩藤12g（后下），首乌藤12g，合欢皮12g，姜黄连3g，淡吴茱萸2.4g，乌梅1只。6剂。

二诊（12月22日）：尿酮体（—），吐已减轻，腹痛腰酸，口干唇燥，大便干结，舌绛，苔薄少津，脉细滑数。肾水亏乏，阴虚火旺，治宜养阴清热，益肾安胎。

生地黄12g，白芍9g，淡黄芩4.5g，黄连3g，钩藤12g（后下），首乌藤12g，茯苓9g，续断9g，桑寄生12g，苎麻根12g，生甘草3g。5剂。

【按语】　妇女因经、带、胎、产数耗于血，在生理上常表现为“阴常不足，阳常有余”。尤当妇女受孕后，阴血养胎，肝血易虚，肝气易亢易逆，上逆犯胃，胃失和降而发妊吐。前例孕后呕吐剧烈，食入即吐，呕吐物中带血并伴有夜寐梦扰，大便干结；后例孕前每次经行量多，渐至阴血不足。二例辨证均属肝旺血热，脾胃不和，治疗平肝清热，降逆和胃，理气宽中，方用生地黄、淡黄芩、白芍、钩藤清热平肝，首乌藤、合欢皮镇惊安神。妇女初孕时，妊娠恶阻、漏红、腹痛、腰疼，往往会精神不安，神不安则胎不安，神宁则胎安，故在处方中喜用首乌藤、合欢皮等安神药，方中左金丸辛开苦降，降逆止呕，对于呕吐剧烈者，嘱病人先饮姜汁数滴，或生姜加薄粥滚饮后服药，少量频服，以不拒药为度。另外对呕吐剧烈者，还有香菜蒸汽止呕法，取香菜（即鲜芫荽）1把，苏叶、藿香各3g，陈皮、砂仁各6g，蒸沸后倾入大壶，将壶口对准患者鼻孔，令吸其气，能宽胸定逆，悦脾醒胃，思食不呕，屡试屡验。

[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京：中国医药科技出版社，1994]