阴挺症状、诊断与防治方法

第六节　阴　　挺

妇女子宫下脱，甚则挺出阴户之外，或阴道壁膨出。前者为子宫脱垂，后者为阴道壁膨出，统称阴挺，又称“阴菌”“阴脱”。因多发在产后，故又有“产肠不收”之称。本节着重论述子宫脱垂。本病多见于经产妇、多产妇，或有便秘、慢性咳嗽史、长期站立工作、重体力劳动、产后过早使用腹压增高的动作（如久蹲、搬运等），致使子宫逐渐下垂。一般Ⅰ期和Ⅱa期可以保守治疗，Ⅱb及Ⅲ期脱垂需手术治疗。西医学之子宫脱垂、阴道前后壁膨出可参照本病治疗。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

本病的主要病机是气虚下陷与肾虚不固致胞络损伤，不能提摄子宫。子宫脱出阴户之外，摩擦损伤，则邪气入侵，湿热下注，可致溃烂者。

1.气虚　素体虚弱，中气不足，分娩时用力太过，或产后操劳持重，或久嗽不愈，或年老久病，便秘努责，损伤中气，中气下陷，固摄无权，系胞无力，以致子宫下垂。

2.肾虚　先天不足，或房劳多产，或年老体弱，肾气亏虚，冲任不固，系胞无力，以致子宫下垂。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：有分娩损伤史，或产后过早操劳负重，或长期咳嗽、便秘史。

②症状：阴道有物下坠，甚则脱出阴道口外，站立过久或劳累后加重，卧床休息后多可回纳。伴有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，严重者常伴有排尿困难、便秘、遗尿。暴露在外的宫颈和阴道壁可发生溃疡出血，或有脓性分泌物。

③妇科检查：根据患者平卧并用力向下屏气时子宫下降的程度，将子宫脱垂分为3度。阴挺如为阴道壁膨出所致，同时还应检查膀胱和直肠膨出情况。

Ⅰ度：子宫体下降，子宫颈外口位于坐骨棘水平以下，但仍在阴道内（宫颈外口距阴道口少于4cm）。

Ⅱ度轻（Ⅱa）：子宫颈已暴露于阴道口或脱出于阴道口外，但子宫体仍在阴道口之内。

Ⅱ度重（Ⅱb）：子宫颈与部分子宫体均脱出于阴道口之外。

（2）鉴别诊断：通过妇科检查与子宫黏膜下肌瘤、阴道壁囊肿、宫颈过长及慢性子宫内翻进行鉴别。

2.辨证思维　临床见子宫下移，小腹下坠，四肢无力，精神疲倦，属气虚；若子宫下脱，腰酸腿软，头晕耳鸣，小便频数，属肾虚。可兼有湿热之标证。

（三）治则思维

治疗应本着《内经》“虚者补之，陷者举之”的原则，以益气升提，补肾固脱为主。兼湿热者，佐以清热利湿，并配合局部外治。去湿热后，仍需补气扶正以固本。重度子宫脱垂对妇女危害较大，是难治之病，宜中西医结合治疗。

（四）辨证论治

1.气虚证

【证候】　子宫下坠或脱出于阴道口外，劳则加剧，小腹下坠，四肢无力，气少懒言，面色少华，小便频数，带下量多，质稀色白。舌淡苔薄，脉虚细。

【辨证】　脾主中气，脾虚则中气不足，气陷于下，提系无力，故子宫脱垂，小腹下坠；脾主四肢，脾虚中阳不振，则四肢无力，少气懒言，面色无华；下元气虚则膀胱失约，故小便频数；脾虚不能运化水湿，湿浊下注，则带下量多，质清稀；舌淡苔薄，脉虚细，均为气虚之象。

【治法】　补中益气，升阳举陷。

【主方】　补中益气汤加续断、金樱子。

【处方举例】　党参20g，黄芪20g，甘草10g，白术12g，升麻9g，柴胡9g，当归12g，陈皮9g，续断15g，金樱子12g。

2.肾虚

【证候】　子宫下脱，腰膝酸软，小腹下坠，小便频数，夜间尤甚，头晕耳鸣。舌淡红，脉沉弱。

【辨证】　肾藏精而系胞，肾虚则冲任不固，带脉失约，而致子宫脱出，腰酸腿软，小腹下坠；肾与膀胱相表里，肾虚膀胱气化失司，故小便频数，夜间尤甚；肾精不足，清窍失养，故头晕耳鸣；舌淡红，脉沉弱，均为肾虚所致。

【治法】　补肾固脱，益气升提。

【主方】　大补元煎加金樱子、芡实、鹿角霜、紫河车。

【处方举例】　熟地黄12g，当归12g，山茱萸12g，枸杞子10g，杜仲9g，党参15g，山药12g，黄芪15g，甘草8g，金樱子12g，芡实9g，鹿角霜10g，紫河车5g。

（五）病程观察

1.在气虚证型中，若兼湿热，带下量多，色黄质黏腻，有臭气者，可加黄柏、败酱草、薏苡仁以清热利湿。

2.在肾虚证型中，若命门火衰，元气不足者，可酌加补骨脂、肉桂以温补命门。(www.xing528.com)

3.在气虚或肾虚的证型中，若子宫下脱日久，出现红肿溃烂，黄水淋漓，带下量多，色黄如脓，有臭气，发热口渴，小便黄赤，灼热而痛等湿热症状，轻者可于前方加黄柏、苍术、土茯苓、车前子等，以清利湿热；重者应首先清利湿热，用龙胆泻肝汤。待湿去热清，再扶正固本。

（六）预后转归

轻度子宫脱垂经适当治疗，并配合盆底肌肉锻炼，可好转或痊愈。重度脱垂或年龄较大、体质较差者，效果不理想，可出现张力性尿失禁，影响生活质量。

（七）预防与调护

本病之发生主要在于房劳多产或产程过长，临产用力过猛，阴道、会阴撕裂，及产后过早劳动，或久咳、便秘等慢性疾病，以致中气下陷，肾气失固，胞络受损，不能提摄子宫。为了防止本病的发生须加强下列预防措施。

1.大力宣传提倡晚婚和计划生育及妇女五期卫生。

2.推广新法接生，提高接产技术，正确处理好各个产程，注意保护会阴，及时缝合会阴及修补阴道裂伤。

3.注意产后保健。产褥期及流产后，应适当休息，不宜过早参加体力劳动，避免长期蹲和站位劳动。

4.提倡产后早期离床活动及体育锻炼，增强体质，恢复子宫的生理功能，增强盆底肌肉的功能。

5.积极治疗咳嗽、便秘等慢性疾病。

（八）疗效评定

1.治愈　子宫无下坠，无腰酸不适等症状。

2.好转　子宫下坠、腰酸明显减轻，平卧并用力向下屏气时子宫下降尚未完全恢复正常。

3.未愈　子宫脱出阴道外未减轻或加重，症状无改善。保守治疗无效，需行手术治疗。

二、名家医案

朱南松医案——肝火旺盛，下迫冲任，年高气虚下陷

陆某，女，65岁，已婚。

【初诊日期】　1993年6月19日。

【主诉】　自觉阴中有物落出1年。

【现病史】　生育3胎，均经保胎。人工流产1次。29岁第一胎产后，因劳累后曾有阴中有物下坠感，休息后则症减。47岁时因宫颈炎，刮片检查为间变，而行激光治疗，日理家务，操劳过甚，今年以来自觉阴中有物落出，下身坠胀，腰尻部酸楚，头晕耳鸣，夜寐欠安，心烦易怒，纳可，便溏。

【查体】　舌暗偏，苔薄，边有齿印，脉弦细。

【诊断】　阴挺。

【辨证】　肝火旺盛，下迫冲任，年高气虚下陷。

【治法】　清肝益肾托固。

【方药】　知母、黄柏（各）9g，地榆12g，椿根皮12g，淮山药12g，金樱子12g，柴胡6g，桔梗6g，炙升麻6g，太子参15g，炙甘草6g，枳壳6g。7剂。

外治：露蜂房100g，分3次煎汤熏洗。

二诊（6月25日）：经内服及外洗后，阴中有物落出、下坠感见减，腰脊酸楚，大便已实，夜寐见安，烦躁易怒，胃纳平平。脉舌详前，治宗原意出入。

地榆12g，椿根皮12g，白头翁12g，淮山药12g，金樱子12g，柴胡6 桔梗6g，炙升麻6g，炙甘草6g，枳壳9g，生黄芪20g，太子参15g。7剂。

外治法同上。

三诊（7月3日）：调治后阴部下坠减轻，唯劳累后及负重后阴挺于阴道口，坐下即回缩，腰尻部酸楚，夜寐已安，心烦见平，纳可便调。舌质暗偏红，苔薄腻，边有齿印，脉弦细带数。症情好转，仍宗原意。

前方去甘草，加秦皮9g。7剂。外治同上。

四诊（7月17日）：阴挺较前续减，站立时已不落出阴道口外，腰酸已瘥，时感心烦，劳累后腹中隐痛，夜寐欠安，纳可便溏，皮下见紫斑。1周前去龙华医院妇科检查，用力下迸亦未见阴挺出阴道口外。舌质暗偏红，苔薄腻，边有齿印，脉弦细数。仍属年高气虚，脾肾不足，肝火旺盛，再宜清肝扶脾，益肾托固。

地榆12g，侧柏叶12g，椿根皮12g，怀山药12g，金樱子12g，柴胡6g，桔梗6g，黄芪20g，炙升麻6g，枳壳6g，炙甘草6g。14剂。

【按语】　肾系胞宫，肾气不足，气虚下陷，胞脉无力以系胞宫，以致阴挺。本例患者肾气素亏，初次产后过早操劳，肾气不得复原反致伤耗下陷，经后连续生产并人工流产，均未加休息，稍事劳累即觉阴中有物坠感。年逾花甲，脏气俱虚，协肝热下迫冲任，胞宫失于维系，阴挺频发。故立清肝益肾、托固胞脉为法。用知柏、地榆、侧柏、白头翁解肝经火热；椿根皮、金樱子、淮山药健脾益肾，固涩收敛；太子参、黄芪、桔梗、升麻、柴胡益气升提，举陷固托；同时又以露蜂房外洗，祛风攻毒，杀虫消肿，有提举作用，而使下脱之胞宫上升，不复脱出阴户之外。

[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京：中国医药科技出版社，1994]