中医妇科诊疗思维：阴瘙痒症治疗成果

第四节　阴　　痒

外阴及阴道瘙痒，甚则痒痛难忍，坐卧不宁，或伴有带下增多等，称为“阴痒”，亦称“阴门瘙痒”等。本病始见于《肘后备急方》：“阴痒汁出，嚼生大豆黄，涂之，亦疗尿灰疮。”《诸病源候论·妇人杂病诸候》指出其病机：“妇人阴痒，是虫蚀所为……微则痒，重则痛。”西医学之外阴瘙痒症可参照本病治疗。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

本病内因肝、脾、肾功能失常；外因湿热下注，或虫蚀为患。肝藏血，为风木之脏，肝经绕阴器；肾藏精，开窍于前后二阴；脾主运化水湿。肝经湿热，或肝郁脾虚，化火生湿，下注前阴则阴痒；肝肾不足，精血亏虚，生风化燥，阴部肌肤失养，不荣而痒；脾虚生湿，蕴久化热，流注阴器；或感染虫毒，虫扰阴部，均可致阴痒。

1.肝经湿热　久居潮湿之地，湿蕴化热；或摄生不慎，湿邪虫毒侵入阴部；或情怀不畅，肝郁脾虚，肝郁化火，脾虚生湿，肝经湿热下注，均可致阴痒。

2.肝肾阴虚　素体肝肾不足，或年老体衰，精血亏损；或久病不愈，阴血不足，化燥生风，阴户肌肤失养，发为阴痒。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：可有带下病、糖尿病病史，或不洁性交，或接触被污染的洁具、衣物，或绝经后外阴阴道炎等病史。

②症状：外阴瘙痒，甚则痒痛难耐，坐卧不宁，可波及肛门周围、大腿内侧。

③检查

妇科检查：局部红肿或溃破，分泌物增多；或外阴部皮肤增厚、粗糙、皲裂或萎缩，常有抓痕，或色素减退。

白带检查：正常或可见阴道毛滴虫，或假丝酵母菌、线索细胞等。

（2）鉴别诊断

①股癣：皮肤真菌所致的体癣，发生于股内侧及会阴部者称为股癣，病灶边缘呈堤状，清晰可见，表面有鳞屑，有明显的炎症改变。阴痒则无明显的堤状边缘病灶。

②湿疹：皮肤病变呈对称性，边界明显，常因食物、药物或化学品过敏，反复发作，可发生于全身任何部位。阴痒则无上述特点。

2.辨证思维　主要根据阴部瘙痒的特点及全身情况进行辨证。一般来说，湿胜作痒，常浸淫流液；热胜作痒，常灼热或溃烂；虫蚀作痒，奇痒如虫爬，伴带下增多，色、质异常；风寒作痒，常局部皮肤变白；精血亏虚作痒，阴部干涩、焮热或皮肤变厚或萎缩。

（三）治则思维

治疗着重调理肝、脾、肾的功能，实者清热利湿、解毒杀虫，虚者补肝肾、养气血。本病以局部症状为主，故要注意“治外必本诸内”的原则，采用内服与外治，整体与局部相结合进行施治。

（四）辨证论治

1.肝经湿热

【证候】　阴部瘙痒，甚则痒痛，坐卧不安，带下量多，色黄如脓，或呈泡沫米泔样，或色白如凝乳状，气味腥臭，心烦少寐，口苦而腻，胸闷不适，纳谷不香。舌苔黄腻，脉弦数。

【辨证】　由于脾虚生湿，肝经郁热，湿热下注，或感染虫毒，虫蚀阴中，则阴痒；湿热下注，损伤任带，秽液下流，则带下量多，色黄如脓，或泡沫米泔样，其气腥臭，痒痛难忍，心烦少寐，坐卧不安；湿热内盛，阻于中焦，则口苦而腻，胸闷不适，纳谷不香。苔黄腻，脉弦数，为肝经湿热下注所致。

【治法】　清热利湿，杀虫止痒。

【主方】　渗湿汤加苍术、苦参、白鲜皮。

【处方举例】　萆薢10g，薏苡仁15g，黄柏9g，茯苓12g，牡丹皮9g，泽泻12g，滑石9g，通草6g，苍术9g，苦参8g，白鲜皮9g。

2.肝肾阴虚

【证候】　阴部干涩，灼热瘙痒，或带下量少，色黄或赤白相兼，五心烦热，头晕目眩，烘热汗出，口干不欲饮，耳鸣，腰酸。舌红少苔，脉细数无力。

【辨证】　肝肾阴虚，精血两亏，血虚生风化燥，则阴部干涩，灼热瘙痒。肾虚带脉失约，任脉不固，阴虚生内热，则或带下量少，色黄或赤；阴虚阳亢，则五心烦热，口干不欲饮，时有烘热汗出；精血不足，清窍失养，则头晕目眩，耳鸣；腰为肾之府，肾虚则腰酸。舌红少苔，脉细数，均为肝肾阴虚之象。

【治法】　滋肾降火，调补肝肾。(www.xing528.com)

【主方】　知柏地黄汤加当归、白鲜皮、制首乌。

【处方举例】　知母10g，黄柏12g，熟地黄10g，山茱萸12g，山药12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，当归8g，白鲜皮12g，制首乌12g。

（五）病程观察

1.在肝经湿热证型中，若肝经湿热，症见带多，阴部瘙痒，烦躁易怒，胸胁胀痛，口苦而干，大便秘结，小便短赤，舌红苔薄黄，脉弦数者，方用龙胆泻肝汤。

2.在肝肾阴虚证型中，在若见带下量多，酌加马齿苋、土茯苓以利湿；若见赤白带下，可加白及、白芷、茜草以凉血；若烘热汗出，选加龟甲、牡蛎以潜阳；阴痒不止，加防风、蝉蜕以祛风。

3.在湿盛的证型中，若脾虚血少，症见阴部瘙痒，头晕心悸，失眠，纳呆腹胀，大便溏，神疲乏力，舌质淡红，脉细弦，宜健脾养血，方用归脾汤（方见月经不调）。

（六）预后转归

阴痒经内外结合治疗，多可治愈。若治疗不当，部分患者可发展为阴疮。

（七）预防与调护

应注意增强体质，保持外阴卫生，避免感染，发病后进行有针对性的治疗，防止复发。

（八）疗效评定

1.治愈　外阴瘙痒消失，白带检查正常。

2.好转　外阴瘙痒明显减轻，白带检查尚未完全恢复正常。

3.未愈　外阴瘙痒未消失或加重，症状无改善，局部红肿或溃破，分泌物增多，白带检查仍可见阴道毛滴虫，或假丝酵母菌、线索细胞等。

二、名家医案

丁启后医案——肝肾阴虚，血燥生风

何某，女，51岁，已婚。

【就诊日期】　1992年1月20日。

【主诉】　外阴瘙痒1年。

【现病史】　述1年前开始有阴痒，发病初期用淡醋水洗后痒可缓解，以后上法无效。半年前在贵阳某医院诊为“外阴上皮内非瘤样病变”，病史记录：“大小阴唇及阴蒂色素减退变白，阴蒂萎缩明显，色素减退处皮肤稍粗糙，无皲裂，无溃疡。”给予“可的松软膏”外用症状控制不明显，2个月前去上海某医院活检报告：“外阴白斑伴鳞状癌间变之间1级，伴慢性炎症。”建议激光照射，未执行。就诊时阴痒难忍，夜间加重，带下黄少，月经延至40天来潮1次，量不多，心烦口苦，手心发热。

【查体】　舌瘦红，苔少有裂纹，脉细。

【诊断】　阴痒。

【辨证】　肝肾阴虚，血燥生风。

【治法】　养阴润燥，祛风止痒。

【处方举例】　麦味地黄汤加减。

处方：麦冬12g，五味子9g，山茱萸12g，熟地黄12g，女贞子12g，墨旱莲12g，牡丹皮9g，石斛12g，泽泻9g，白鲜皮12g，茯苓12g，山药12。5剂，水煎服，日1剂，每周一诊，并加中药熏洗坐浴，每日2次，每次15分钟。

外洗方：山豆根15g，儿茶15g，苦参15g，苍术10g，乌梅15g，黄柏9g，补骨脂15g，川椒15g，白鲜皮15g。

二诊（1992年2月20日）：用上药1个月后开始左侧阴唇脱皮，右侧脱皮稍晚。阴痒减轻，上法续用1个月。

三诊（1992年3月22日）：约服药7周共脱皮3次，阴唇变白处的皮肤渐渐色泽正常，阴痒逐渐好转。第2周上方去泽泻、茯苓，加丹参12g，白芍12g，玄参12g，此方服10周，外洗方不变，症状全部控制，嘱其坚持治疗巩固，方药不变。

四诊（1992年7月20日）：复查：“大小阴唇及阴蒂色泽正常，皮肤已不粗糙，唯阴蒂稍有萎缩”。临床治愈。

【按语】　外阴上皮内非瘤样病变是以阴痒为主要症状但病因不明的外阴疾病，属中西医治疗都很棘手的顽固性阴痒症，本病发生的根本是肝肾阴亏，燥而生风致痒。正如《诸病源候论·妇人杂病诸候》曰：“肾荣于阴器，肾气虚……为风邪所乘，邪客腠理，而正气不泄，邪正相干，在于皮肤，故痒。”患者天癸将竭，阴血已虚，阴器失于濡养，致阴痒难忍，缠绵不愈。本案用麦味地黄汤加减内服并辅以外治近半年获效。方中麦味地黄丸合二至丸滋补肝肾之阴；石斛养阴润燥；白鲜皮祛风止痒。全方共奏滋补肝肾，养血润燥，祛风止痒之功，阴痒症状消退，外阴白色病变部位色泽正常。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]