中医妇科诊疗思维解决不孕症

第三节　不　孕　症

夫妇同居2年、有正常性生活、未避孕而从未妊娠者；或曾有过妊娠而后未避孕连续2年不孕者，称为“不孕症”。前者为原发性不孕，后者为继发性不孕。夫妇任何一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷，而无法纠正的不孕者，称为绝对不孕；一旦得到纠正仍可受孕者，称为相对不孕。有关不孕症的文献记载，最早见于《周易》：“女子三岁不孕”，而《黄帝内经》则记载了其发病原因为“督脉者……此生病，其女子不孕”。在《山海经》《神农本草经》《脉经》等古代文献中将原发性不孕称为“无子”，《备急千金要方》中称“全不产”；继发性不孕则称为“断绪”。《广嗣纪要》对女性不孕归纳为“五不女”，即螺、纹、鼓、角、脉，除脉（闭经和月经不调）外，均属先天性生理缺陷及生殖器官畸形，非药物治疗所能奏效。西医学方面由于排卵障碍、子宫内膜异位症、生殖系统炎症及免疫因素所致的不孕症可参照本病处理或治疗。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

《女科正宗·广嗣总论》曰：“男精壮而女经调，有子之道也。”说明受孕的基本条件，是男女双方肾气盛、天癸至、任通冲盛，女子月事以时下，男子精盛而溢泻，两性适时相合，则可摄精成孕。因此，不孕症的主要病因病机是肾气不足，冲任气血失调，导致冲任胞宫阻滞，两精不能相合。

1.肾虚　先天禀赋不足，或房事不节，久病及肾，损伤肾气，伤于冲任，不能摄精成孕。若肾阳虚弱，或感受寒湿之邪，命门火衰，冲任不足，胞宫失于温煦，则为宫寒不孕。如《圣济总录·妇人无子》云：“所以无子者，冲任不足，肾气虚寒故也。”若肾阴不足，阴虚火旺，致胞宫伏热，精血枯竭，则为宫热不孕。如《女科经纶·嗣育门》引朱丹溪语：“妇人久无子者，冲任脉中伏热也……其原必起与真阴不足，真阴不足则阳胜而内热，内热则荣血枯。”

2.肝气郁结　素多抑郁，情志不畅，肝失疏泄，气血不和，冲任不能相资；或盼子心切，焦虑不安，肝郁气滞，冲任失调，以致不孕。《景岳全书·妇人规·子嗣》云：“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”

3.痰湿内阻　素体肥胖或脾肾不足，或甘肥厚腻影响脾气运化，湿聚成痰，痰阻气机，冲任胞脉阻滞，不能摄精成孕。如《女科经纶·嗣育门》引朱丹溪语：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成孕，以躯脂满溢，湿痰闭塞子宫故也。”

4.瘀滞胞宫　经期产后余血未净之际，感受寒邪，寒凝血瘀；或不禁房事，精血瘀阻冲任胞宫；或气滞血瘀，冲任不通，不能摄精成孕。如《医宗金鉴·妇科心法要诀·调经门》云：“不子之故，伤冲任……或因积血胞寒热。”

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：可有月经失调、带下病、异常胎产史、结核病史等。

②症状：夫妇同居2年或曾孕育后2年，配偶生殖功能正常，未避孕但不能受孕。

③检查：注意第二性征的发育情况、毛发分布、乳房有无溢乳、甲状腺有无肿大等。妇科检查主要了解内外生殖器官有无畸形、炎症以及肿瘤等。然后根据临床症状，进行有关不孕症的特殊检查。

卵巢功能检查：B超监测卵泡发育及排卵、基础体温测定、阴道细胞涂片检查、宫颈黏液检查、子宫内膜活组织检查、生殖内分泌激素测定等。

输卵管通畅试验：输卵管通液或子宫输卵管造影检查。

宫腔镜检查：了解宫腔和输卵管情况。

病因病机示意图

腹腔镜检查：可直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连，直视下行输卵管通液以确定其是否通畅。可同时进行粘连松解、输卵管造口等治疗。

性交后试验：经上述检查未发现异常时进行此试验。受试者在排卵期性交后2～8小时内取阴道后穹隆液，镜下检查有无活动精子；再取宫颈黏液，宫颈黏液拉丝长，放在玻片干燥后形成典型的羊齿植物状结晶，表明试验时间选择恰当，再行宫颈黏液-精液相合试验。

（2）鉴别诊断

暗产：暗产指早早孕期，胚胎初结而自然流产者。此时孕妇尚未有明显的妊娠反应，一般不易觉察而误认为不孕。通过BBT、早孕试验及病理学检查可明确。

2.辨证思维　不孕症原因复杂，应辨证与辨病结合，根据月经、带下及全身证候综合分析，明确病因与病位。临证首先明确病因，分析病位，辨其虚实，身心兼顾，内外兼治。肾虚、肝郁是不孕症的主要病机；寒、热、湿、瘀、痰是常见病因；证候多为虚实夹杂；病位在冲任胞宫。

（三）治则思维

治疗原则以补肾“调经种子”为主，兼调气血。充分发挥中医调经助孕和调畅情志的优势，结合西医辨病的特长，指导排卵期受孕，孕后可积极对症善后安胎。

中药周期疗法促排卵有较好的疗效，其基本原则是：经后期以滋肾养血调冲为主，兼顾肾气，以促使卵泡发育；排卵前期在滋养精血的基础上，辅以助阳调气活血之品，以促进排卵；排卵后期以温补肾阳为主，以维持正常的黄体功能；经行期宜活血调经，以促使正常行经。中西医结合诱导排卵和治疗输卵管阻塞，可提高受孕率。

（四）辨证论治

1.肾虚

①肾阳虚

【证候】　婚久不孕，月经错后，量少色淡，或月经稀发甚至闭经；腰酸腿软，性欲淡漠，带下量多、质稀，大便溏薄，小便清长，面色晦暗黧黑。舌淡苔白，脉沉细或沉迟。

【辨证】　肾阳不足，命门火衰，冲任失于温煦，宫寒不能摄精成孕，故不孕；阳虚内寒，不能生血行血，冲任血海空虚，故月经后期，量少色淡，甚至闭经；腰为肾之府，肾虚则腰酸腿软，火衰则性欲淡漠；火不暖土、脾不健运，则大便不实、带下量多；膀胱失于温化则小便清长。面色晦暗黧黑，舌淡苔白，脉沉细或沉迟均为肾阳不足之征。

【治法】　温肾填精，补益冲任。

【主方】　毓麟珠（《景岳全书》）。

【处方举例】　当归12g，熟地黄10g，白芍9g，川芎6g，党参12g，白术9g，茯苓10g，炙甘草9g，菟丝子12g，杜仲12g，鹿角霜9g，川椒3g。

②肾阴虚

【证候】　婚久不孕，月经先期量少，色红质稠，或闭经，形体消瘦，腰酸腿软，头晕目眩，心悸失眠，口干烦热，午后低热。舌质红，少苔，脉细数。

【辨证】　肾阴不足，阴虚火旺，冲任血海蕴热，故月经先期、不孕；阴虚血亏则月经量少；肾虚则腰酸腿软；精血不足，髓海空虚，则头晕目眩，心悸失眠；阴血不足，虚火内扰，故形体消瘦，口干烦热。舌质红，少苔，脉细数均为肾阴虚之征。

【治法】　补肾滋阴，养血益精。

【主方】　养精种玉汤（《傅青主女科》）。

【处方举例】　熟地黄12g，山茱萸12g，白芍9g，当归8g。

2.肝郁

【证候】　婚久不孕，经行先后不定期，量或多或少，色暗有血块，经前乳房胀痛，经行腹痛，情志抑郁，烦躁易怒。舌暗红，苔薄白，脉细弦。

【辨证】　肝气郁结，气血不和，冲任不调，故婚久不孕；肝失调达，气血不畅，故经行先后不定期，经行量少，色暗有血块；情志抑郁，肝郁气滞，故经前乳胀、经行腹痛；郁久化火则烦躁易怒。舌暗红，苔薄白，脉细弦则为肝郁之征。

【治法】　疏肝解郁，养血健脾。

【主方】　开郁种玉汤（《傅青主女科》）。

【处方举例】　当归9g，白芍9g，牡丹皮9g，香附8g，白术12g，茯苓12g，天花粉8g。

3.痰湿

【证候】　婚久不孕，形体肥胖，月经稀发或闭经，带下量多，质黏稠，性欲淡漠，头晕心悸，胸闷泛恶。舌胖淡，苔白腻，脉滑。

【辨证】　痰之化无不在脾，痰之本无不在肾，脾肾亏虚，水湿不化，聚湿为痰，痰阻冲任胞宫，月经稀发量少或闭经，故不能摄精成孕；痰湿下注则带多质稠，性欲淡漠；痰湿中阻则胸闷泛恶；痰湿上蒙清阳则头晕心悸。舌胖淡，苔白腻，脉滑为痰湿内停之征。

【治法】　燥湿化痰，理气调经。

【主方】　苍附导痰丸。

【处方举例】　苍术10g，香附8g，陈皮6g，胆南星6g，枳壳9g，半夏9g，川芎8g，滑石9g，神曲6g，黄芪12g，党参10g，菟丝子12g，巴戟天12g。

4.血瘀

【证候】　婚久不孕，月经后期，经行不畅，色紫黑有血块，痛经，或经间期出血，或经行淋漓不净，平日或肛门坠胀不适，或小腹隐隐作痛，痛有定处。舌质紫暗，舌边有瘀点，脉细弦。

【辨证】　瘀血内阻冲任胞宫，血行不畅，故月经后期，色紫黑有血块，久致不孕；瘀血阻滞，不通则痛，故痛经，或肛门坠胀不适，小腹隐隐作痛，痛有定处；瘀阻胞宫，血不归经，则经间期出血，或经行淋漓不净。舌质紫暗，舌边有瘀点，脉细弦均为血瘀之征。

【治法】　活血化瘀，调经止痛。

【主方】　少腹逐瘀汤。

【处方举例】　小茴香5g，干姜（炒）3g，延胡索9g，没药（研）6g，当归9g，川芎6g，肉桂3g，赤芍6g，蒲黄9g，五灵脂（炒）6g。

（五）病程观察

1.在肾阳虚证型中，若兼腰酸如折，小腹不温，为肾阳亏虚，加小茴香、紫石英、淫羊藿以温肾助阳；若兼带下清稀量多，为封藏失司，加金樱子、芡实以收敛止带；若兼大便溏薄，为脾虚湿聚，加炮姜、煨木香、炒白扁豆以健脾化湿；若兼小便频多，为肾虚膀胱失约，加益智仁、桑螵蛸以补肾缩尿。

2.在肾阴虚证型中，若形体消瘦，五心烦热，为阴虚内热，加牡丹皮、龟甲、白薇、知母以滋阴清热；若月经量少甚至闭经，为精血亏虚，加紫河车、鹿角胶、丹参以补肾填精、养血活血；若心烦失眠，为心肾不交，加酸枣仁、合欢皮、何首乌以养血安神。

3.在肝郁证型中，若乳房胀痛明显，为肝郁气滞，加橘核、青皮、郁金以理气行滞；若经行不畅，为气滞血瘀，加红花、益母草、山楂、泽兰以活血化瘀；若痛经严重，为瘀阻胞宫，加生蒲黄、五灵脂以祛瘀止痛。

4.在痰湿证型中，若兼腰膝冷痛者，为肾阳不足，加鹿角片、杜仲、独活温肾助阳祛湿；带下量多者，为带脉失约，加海螵蛸、芡实以固涩止带。

5.在血瘀证型中，若月经量多，小腹灼痛，便秘者，为瘀久化热，宜活血化瘀清热，用血府逐瘀汤加红藤、败酱草、制大黄。

（六）预后转归

不孕症预后与患者的年龄、发育、病变的程度与范围、病程的长短密切相关，尤其是患者的心态和依从性对疗效的影响至关重要。一般而言，年龄较轻、病程较短、心态平和、依从性好、生殖器官发育正常之功能性不孕，往往疗效较好；年龄大于35岁、子宫发育不良或有器质性病变，或病程较长、心情焦虑、依从性较差者，相对疗效欠佳。

（七）预防与调护

1.注意经期卫生，提高妇科手术质量，加强术后抗感染治疗，预防感染，大力推广避孕措施及加强指导，减少人工流产率。

2.通过普及教育，使女方掌握测定排卵期的方法，增加妊娠的机会。

3.对排卵功能异常者，在中药治疗期间观察BBT，如黄体期体温上升14天以上，禁房事，并服补肾益气之安胎中药，以防流产。

（八）疗效评定

1.治愈　能正常受孕，胚胎存活，各项检查无异常。

2.好转　能受孕，胚胎未能存活，各项检查尚未完全恢复正常。

3.未愈　不能受孕，各项检查仍异常。

二、名家医案

1.戴树生医案——子脏虚寒，不能摄精成孕

童某，29岁，女，已婚。

【就诊日期】　1998年8月9日。

【主诉】　结婚同居3年，未避孕未孕。

【现病史】　患者素体尚健，然面色黄而晦暗，经期或前或后，行而不畅，血色暗红夹有小块，胸胁胀满，腰酸腿软，小腹冷痛，结婚三载犹未孕育。

【查体】　舌质淡苔白，脉结而迟。

【诊断】　不孕。

【辨证】　子脏虚寒，不能摄精成孕。

【治法】　温经散寒、扶阳抑阴以暖胞宫。

【方药】　当归、白芍、艾叶、阿胶、党参、黄芪各12g，川芎、肉桂、吴茱萸、半夏各10g，甘草6g，生姜3片。4剂。

二诊：服上药后经期按时而至，血色红无块，腰酸腿软、小腹冷痛等症均有减轻。仍感胸胁胀闷，呃逆则舒，腰酸胀痛。此宫寒得暖而肝郁未畅，治以疏肝解郁益肾为治。处方：当归、白芍、香附子、杜仲、熟地黄、茯苓各12g，青皮、柴胡、川芎、川楝子各10g，肉桂、甘草各6g。4剂。服药后诸恙尽瘥，旋即受孕，逾十月生一女孩。

【按语】　妇人不孕原因虽多，然不外乎两端：其一是先天性的生理缺陷，其二是后天的病理变化。肾气不足或冲任气血失调，皆能影响冲任的正常生理功能而致不孕。故《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“女子不孕之故，由伤其冲任也……或因胞寒胞热，不能摄精成孕；或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕，皆当细审其因，按证调治，自能有子也。”本案由于寒邪客于胞中，夹以肝郁不畅，致胞寒不孕。故治疗首用温经散寒以暖胞宫治其本，复以疏肝解郁益肾以善其后。临证时，只要找出病机转变的关键所在，辨证确切，自能收到预期疗效。

[选自戴晨光.戴树生治疗妇科疾病验案举隅.湖北中医杂志，2000，22（8）：5]

2.龚振祥医案——气滞血瘀，邪热内结

邓某，女，35岁，已婚。

【就诊日期】　1990年10月5日。(www.xing528.com)

【主诉】　结婚8年一直未孕。

【现病史】　患者结婚8年一直未孕，经当地医院行子宫输卵管碘油造影，示双侧输卵管不通畅，现已闭经10个月，曾服中西药治疗其效不佳，前来求治。诊见：面色黧黑，面颊满布褐色斑，唇暗紫，腹部胀满按之疼痛，烦躁易怒，夜半常觉小腹部有气块攻窜。

【查体】　大便秘结，小便黄赤，苔黄厚，脉弦涩有力。

【诊断】　原发不孕症。

【辨证】　气滞血瘀，邪热内结。

【治法】　活血清热，破瘀通经。

【方药】　加味桃仁承气汤：炒桃仁15g，大黄15g，桂枝6g，芒硝15g（冲），赤芍i5g，制香附15g，甘草6g，三棱15g，莪术15g，炒枳壳15g。6剂，水煎服，日1剂。

二诊（10月12日）：服后大便已不干结，小腹胀满大减，上方去芒硝，加川牛膝10g，益母草20g，又服15剂。

三诊（10月29日）：月经始行，但经行不畅，下黑血块较多，夜半小腹气瘕及小腹胀满之症除，面部褐色斑消退大半，照上方继服16剂。服讫来告，月经畅行，按月来潮，经色正常，半年后怀孕，次年顺产一女婴。

【按语】　《医宗金鉴》云：“不子之故伤任冲，不调带下经漏崩，或因积血胞寒热……”总结不孕之因，妇人冲为血海，任主胞胎，冲任受损，气血瘀阻，不能摄精孕育。此患者属瘀热互结，气滞血瘀，胞脉闭阻，故治用桃仁承气汤清热散结，破瘀通经，鉴于患者瘀血郁阻较重，故又加三棱、莪术、香附、益母草、川牛膝、枳壳以增行气破瘀通经之力。由于坚持服药，使瘀热得除，故能经通摄精而受孕。

[选自龚长霞，龚长洪.龚振祥老中医运用桃仁承气汤治疗妇科病验案4则.国医论坛，2003，18（2）：12]

3.朱南松医案——肝肾耗损，水亏火旺

钱某，女，31岁，已婚。

【初诊日期】　1985年1月9日。

【主诉】　结婚后3年不避孕而无孕。

【现病史】　17岁经水初潮，量中期准无痛。28岁结婚，至今3载不避孕而无孕。婚后经转超前7天，平素腰酸头晕，测基础体温呈不典型双相。末次月经1月8日。

【查体】　舌偏红，苔薄腻少津，右脉弦浮带数，左脉沉细带数。妇检（—），宫腔镜检（—），男方精液检查正常。

【诊断】　不孕症。

【辨证】　肝肾耗损，水亏火旺。

【治则】　滋养肝肾。

【方药】　当归9g，生地黄、熟地黄（各）9g，赤芍、白芍（各）9g，川芎4.5g，党参、沙参（各）9g，制黄精15g，首乌藤12g，合欢皮12g，狗脊12g，续断12g。7剂。

二诊（1月16日）：经行方净，内热口燥，口腔溃疡灼痛。舌边尖红，苔薄有齿印，脉细弦。再宗前法增进。

生地黄12g，淡黄芩6g，知母、黄柏（各）9g，沙参12g，麦冬12g，赤芍、白芍（各）9g，金银花9g，生甘草6g，淮山药12g，山茱萸9g。7剂。

三诊（1月23日）：药后诸症均减，适逢月中，阴道分泌甚少，神疲腰酸。舌红，苔薄少津，脉弦。仍属肝肾阴虚，治宜滋养肝肾。

生地黄12g，知母、黄柏（各）9g，沙参12g，麦冬12g，茯苓9g，生甘草6g，怀山药12g，山茱萸6g，坎汔1条，丹参15g。7剂。

四诊（2月27日）：末次月经2月4日，周期将近，乳胀咽痛。舌暗红，苔干腻，脉沉细弦。证属心肝火旺，冲任气滞，治宜清热养阴，理气调经。

当归12g，生地黄12g，知母、黄柏（各）9g，南沙参、北沙参（各）9g，玄参9g，制香附9g，川楝子9g，青皮6g，蒲公英15g，刘寄奴12g。7剂。

五诊（3月6日）：经水逾期未转，略见腰酸，纳呆腹胀。舌红苔薄，脉滑数，防有孕，治宜养肝益肾，待观察。

生地黄12g，淡黄芩6g，白芍9g，生甘草6g，珠儿参12g，沙参12g，麦冬9g，续断12g，桑寄生12g，狗脊12g，苎麻根12g。7剂。

六诊（4月10日）：孕已2个月余，一般情况正常。

【按语】　患者婚后3载未孕，月经提前，平时头晕腰酸，为肝肾耗损之体，精血亏少，久必水亏火旺，故以清养肝肾精血为治疗大法，初诊值经期，滋养肝肾，兼疏肝调络，用四物汤、制黄精养血；党沙参益气养阴；首乌藤、合欢皮舒肝调络；桑寄生、狗脊、续断益肾调冲。二诊经后，阴虚火旺之象较著，故予知柏滋阴降火；生地黄、白芍、沙参、麦冬养阴；淡黄芩、赤芍、金银花、生甘草清热凉血；淮山药配山茱萸滋补肾精。三诊在上方中去凉血之品，加入坎汔血肉有情之品，意在阴中求阳，以期阴阳平调；丹参则活血养血。四诊又值经前，加入疏肝理气之品，调理冲任，如此周期性治疗，使营血渐充，虚火自熄，冲任得滋，自能摄精成孕。

[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京：中国医药科技出版社，1994]

4.朱南松医案——湿热内蕴，冲任气滞

于某，女，30岁，已婚。

【初诊日期】　1982年4月24日。

【主诉】　婚后3年未避孕亦未受孕。

【现病史】　月经初潮15岁，经期4～5天，周期30天，量中，无痛经。27岁结婚，至今3年未避孕亦未受孕，妇检诊断为慢性附件炎（轻度），今年2月子宫输卵管碘油造影示双侧输卵管通畅。末次月经4月15日，现值期中，腰酸乏力，腹胀乳胀。

【查体】　舌质暗，苔薄腻，脉细。

【诊断】　不孕症。

【辨证】　湿热内蕴，冲任气滞。

【治法】　益肾调肝，理气疏化。

【方药】　当归9g，柴胡6g，制香附9g，川楝子9g，续断12g，桑枝、桑寄生（各）9g，菟丝子12g，制狗脊12g，石楠叶9g，淫羊藿12g。7剂。

二诊（5月5日）：经后20天，基础体温仍未上升，近日尿频痛，尿常规正常，舌质红，苔黄腻，脉弦细。证属湿热下注，膀胱失司，治宜清化湿热。

生地黄12g，知母、黄柏（各）9g，泽泻12g，车前子（包）12g，薏苡仁12g，蒲公英15g，红藤12g，桑枝、桑寄生（各）9g，丝瓜络12g，鸡苏散（包）12g。7剂。

三诊（5月17日）：经水过期未转，腹隐痛，尿频淋涩不畅，头胀口干，舌边尖红，苔薄黄腻少津，脉细数。仍属湿热下注，肝肾阴虚，再宜清热化湿，益肾调冲。

生地黄12g，淡黄芩6g，白芍9g，生甘草6g，金银花9g，续断12g，桑寄生12g，狗脊12g，薄荷（后下）4.5g，梗通草6g。6剂。

四诊（5月29日）：5月23日行经，量中4天净，基础体温有双相，经后诸症好转，脉舌同上，再守原法增进，宜清热养阴，理气疏络。

生地黄12g，白芍9g，枸杞子9g，桑椹12g，菟丝子12g，肉苁蓉12g，川楝子9g，续断12g，桑寄生12g，红藤12g，苏噜子12g。7剂。

五诊（7月14日）：经检已孕7周。

【按语】　患者结婚3年无孕，妇检有附件炎，经前乳腹作胀明显，并有尿路感染，为邪伤冲任，湿热内蕴，冲任气滞。初诊将近月中，以调肝益肾为主，予当归、柴胡养血柔肝，制香附、川楝子疏络；续断、桑寄生、桑枝、狗脊益肾调络；菟丝子、淫羊藿、石楠叶益肾助孕。一诊湿热之证较著，着重清化湿热，知柏、生地黄滋阴降火；泽泻、车前子益肾利水；蒲公英、红藤清热解毒疏化；薏苡仁、鸡苏散清热利湿；桑枝、桑寄生、丝瓜络益肾疏络。三诊在上方基础上加减，加重清热利湿之品。四诊经后宜清养为主，兼理气疏络。如此使肝气条达，气血调畅，冲任相资而成孕。

[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京：中国医药科技出版社，1994]

5.朱南松医案——肝肾阴虚，脉络受阻

周某，女，31岁，已婚。

【初诊】　1984年4月11日。

【主诉】　婚后3年未孕。

【现病史】　月经14岁初潮，经期7天，周期28天，量中无痛经。28岁结婚，婚后3年未孕。1983年盆腔碘油造影示“左侧输卵管不通”。今年1月腹腔镜及宫腔镜检查示“左侧输卵管不通，右侧输卵管通而不畅”。末次月经4月19日，大便秘结。

【查体】　舌质红，苔薄黄腻少津，脉沉细。

【诊断】　不孕症。

【辨证】　肝肾阴虚，脉络受阻。

【治法】　宜养血通络。

【方药】　丹参15g，牡丹皮9g，赤芍9g，石打穿20g，川楝子9g，苏噜子12g，王不留行子12g，路路通12g，月季花6g，桃仁9g，红花9g。7剂。

二诊（4月18日）：将近月中，无不适，舌质红，苔薄，脉细。仍属久婚不孕，冲任气机不畅。再宜养血理气疏络。

当归12g，生地黄12g，赤芍12g，牡丹皮9g，川楝子9g，苏噜子12g，王不留行子12g，广地龙12g，路路通12g，枳壳6g。7剂。

按上法调治六诊。

七诊（6月6日）：5月30日子宫输卵管碘油造影示“两侧输卵管通而欠畅”。症情好转。基础体温已上升7天，经前无不适，舌质暗红，苔干腻，脉弦细。再宗原法进治。

生地黄12g，牡丹皮9g，丹参9g，赤芍9g，黄柏9g，赤茯苓9g，泽泻9g，薏苡仁12g，川楝子9g，红藤12g，逍遥丸（包煎）12g。7剂。

八诊（6月22日）：6月13日经转，5天净。近月中，脉舌同上，治宜清热养阴，理气疏络。

当归9g，生地黄12g，枸杞子12g，黄精12g，肉苁蓉12g，川楝子9g，柴胡6g，制香附9g，苏噜子12g，枳壳6g。7剂。

按上法再调治三诊。

十二诊（9月20日）：已孕2个月。

【按语】　患者1982年造影诊断为左侧输卵管不通，1984年宫腔镜确诊如上，故在临床上治疗难度较大，其无结核病史及临床依据，故考虑炎症所致。辨为婚后肝肾耗损，体虚受邪，脉络受阻，故第一阶段予清热疏化，理气养血，疏通络脉，以期输卵管复通。以丹参、牡丹皮、赤芍、生地凉血活血；石打穿、川楝子、苏噜子、王不留行子、路路通、广地龙清热理气疏络；月季花、瓜蒌仁、桃仁活血通瘀利水通便。七诊复查两侧输卵管通而欠畅，病有转机，进入第二阶段以滋养肝肾为主，兼以理气疏络，以期输卵通而受孕，故以四物养血活血，枸杞子、黄精、肉苁蓉养肝益肾助孕，再加入了疏络之品，致经十二诊时已告受孕。

[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京：中国医药科技出版社，1994]

6.朱南松医案——瘀阻气滞，肝脾不和

徐某，女，35岁，已婚。

【初诊日期】　1983年6月19日。

【主诉】　婚后6年未孕。

【现病史】　月经向调，量中，有痛经史。29岁结婚，至今6年未孕。经外院腹腔镜检查诊断为“子宫内膜异位症”，（左卵巢两粒黄豆大小结节）。平时腰酸乏力，泛恶口干，便结，末次月经5月27日。

【查体】　舌质暗，苔黄腻少津，脉细数。

【诊断】　不孕症。

【辨证】　瘀阻气滞，肝脾不和。

【治法】　活血化瘀，疏肝健脾。

【方药】　生蒲黄（包）15g，赤芍15g，青皮6g，山楂肉9g，三棱12g，莪术12g，刘寄奴12g，瓜蒌仁、桃仁（各）9g，血竭粉（包吞）2g。7剂。

二诊（6月26日）：行经后20天，肛门下坠感。交媾疼痛，腰酸肢软。舌质暗，苔干腻，脉细弦。仍属瘕聚胞脉，气机不畅，治宗前法。

上方加入炙乳香、没药（各）3g。7剂。

按上法调治四诊。

七诊（8月12日）：7月15日行经，腹痛较前大减，交媾痛已除2个月，唯感经后乏力。舌质暗，苔薄腻少津，脉沉细弦。证属瘀阻气滞，肝肾不足，治宜调补肝肾，化瘀疏络。

当归9g，生地黄、熟地黄（各）9g，赤芍、白芍（各）9g，川芎4.5g，枸杞子12g，菟丝子12g，瓜蒌仁12g，柏子仁12g，川楝子9g。7剂。

八诊（8月29日）：经水过期未转，经随访已妊娠。

【按语】　患者原发不孕6年，经腹腔镜诊为“子宫内膜异位症”，结合症状，辨为瘀阻气滞，肝脾不和，故以活血化瘀为大法，治病为先，以期病愈则自能受孕，以加味没竭汤加减投治，调治后腹痛明显减轻，交媾痛消失，至月中加入枸杞子、菟丝子滋肾助孕，四物汤养血活血而收全功。本例贯穿药猛力专、先治病的指导思想，待病有转机之时，方不失时机地予以滋肾养血，前后调治第八诊业已受孕。

[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京：中国医药科技出版社，1994]