中医妇科癥瘕病变性质及讨论

第一节　癥　瘕

妇女下腹有结块，或胀，或满，或痛者，称为“癥瘕”。癥与瘕，按其病变性质有所不同。癥，坚硬成块，固定不移，推揉不散，痛有定处，病属血分；瘕，痞满无形，时聚时散，推揉转动，痛无定处，病属气分。但就其临床所见，每有先因气聚，日久则血瘀成瘕，因此不能把它们截然分开，故前人每以瘤瘕并称。西医所称的女性生殖器官肿瘤，属于癥瘕。此外，子宫内膜异位症所致的肿块、陈旧性宫外孕包块以及炎症性包块，均属中医癥瘕范围。肿瘤有良性与恶性之别，以子宫及卵巢的肿瘤为多见。本节讨论良性癥瘕。《素问·骨空论》首载“瘕聚”：“任脉为病……女子带下瘕聚。”《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》提出了治疗妇科癥瘕第一方——桂枝茯苓丸。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

主要病因病机是正气虚弱，邪毒内侵，或七情不遂、房事不慎、饮食内伤，致脏腑功能失调，气机阻滞，血瘀、痰湿、热毒等有形之邪积聚于冲任胞宫而成。

1.气滞血瘀　情志内伤，肝郁气滞，血行不畅，瘀阻冲任胞宫，结成癥瘕；或经行产后，血室正开，风寒之邪侵入，气血凝滞；或值血海空虚、余血未净之际，房事不节，与邪相搏成瘀，滞于冲任胞宫，瘀久成癥。正如《校注妇人良方·妇人腹中瘀血方论第十》中云：“妇人腹中瘀血者，由月经闭积，或产后余血未尽，或风寒滞瘀，久而不消，则为结聚癥瘕矣。”

2.痰湿瘀结　脾阳不振，饮食内伤，脾失健运，脾虚水湿不化，聚而成痰，痰湿下注，阻滞冲任胞宫，痰凝气血，渐成痰瘀，积聚不散，日久成癥。正如《女科经纶·痃癖证》引武淑卿所说：“盖痞气之中，未尝无饮，而血癥、食癥之内，未尝无痰，则痰、食、血未有不因气病而后形成。”

3.湿热瘀阻　经行产后，余血未净，血室开放，脉络空虚，或不禁房事，或感染湿热邪毒，与血搏结，瘀阻冲任胞宫，渐成癥积。正如《三因极一病证方论·妇人女子众病论证治法》云：“多因经脉失于将理，产蓐不善调护，内作七情，外感六淫，阴阳劳逸，饮食生冷，遂致荣卫不输，新陈干忤，随经败浊，淋露凝滞，为癥为瘕。”

4.肾虚血瘀　先天禀赋不足，肾气亏虚，或房劳多产，或感受外邪，导致肾虚。肾气不足，推动无力，血行受阻；肾阳虚衰，虚寒内生，血得寒则凝；肾阴亏虚，阴虚内热，血为热灼，均可导致肾虚血瘀；瘀血内积，阻滞冲任胞宫，日久成癥。

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：可有月经病、带下病、不孕症、生殖道炎症等病史，或精神创伤史。

②症状：下腹部包块，或胀、或痛、或满，伴有月经异常、痛经，或带下异常等。

③检查：妇科检查，B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等检查协助确诊。注意结合相关的肿瘤标志物检查等，排除恶性肿瘤。

（2）鉴别诊断：主要与内科、外科之积聚相鉴别，如消化道肿瘤、泌尿系肿瘤、多囊肾等，一般通过妇科检查可以鉴别。但对于盆腔的包块，要结合病史并参考影像学检查进行鉴别。如子宫增大，要首先排除妊娠。

2.辨证思维　癥瘕的辨证，重在辨气病、血病以及虚实、善恶。一般包块坚实硬结者属癥，多为血病；聚散无常者属瘕，多为气病。病之初期，肿块胀痛明显，多为实邪为主；中期包块增大，质地较硬，隐隐作痛，月事异常，面色欠润者，多为邪实正虚；后期胀痛加重，肿块坚硬如石，全身羸弱者，则正虚为主。癥瘕发展缓慢，按之柔软活动，精神如常，面色有泽者多为善证；若癥瘕日益增大，按之坚硬如石，疼痛剧甚，或崩或漏，或五色带下，形瘦面暗者，多为恶证。

（三）治则思维

总的治则不外攻邪、扶正两端。治疗大法以活血化瘀、软坚散结为主，佐以理气或清热。根据患者体质强弱，病程长短，酌用攻补。新病体质较强者可行攻破；久病体质较弱者，可攻补兼施，或先攻后补，或先补后攻，随证施治。并要遵循“衰其大半而止”的原则，不可一味猛攻，以免损伤元气。正如《女科经纶·癥瘕痃癖证》引李东垣之言：“人以胃气为本，治法当主固元气，佐以攻伐之剂，必需待岁月，若期速效，投以峻剂，反致有误也。”如确诊为恶性肿瘤，或肿物较大、增长迅速者，应考虑手术治疗。

病因病机示意图

（四）辨证论治

1.气滞血瘀

【证候】　下腹部结块，触之有形，按之痛或不痛，小腹胀满，月经先后不定期，经血量多有块，经行难净，经色暗；精神抑郁，胸闷不舒，口干不欲饮，肌肤不润，面色晦暗。舌紫暗，舌尖、边有瘀点或瘀斑，脉沉涩或沉弦。

【辨证】　瘀血内结成癥，故小腹有包块且质硬；癥块阻滞经脉，冲任失调，脉络不通，则月经不调，腹痛拒按；血运失常，肌肤失养，故肌肤不润，面色晦暗；瘀血内阻，气机不畅，津液不能上承，则精神抑郁，胸闷不舒，口干不欲饮。舌紫暗，舌尖、边有瘀点或瘀斑，脉沉涩或沉弦均为气滞血瘀之证。

【治法】　行气活血，化瘀消癥。

【主方】　香棱丸（《济生方》）。

【处方举例】　木香6g，丁香3g，小茴香5g，枳壳10g，川楝子10g，青皮8g，三棱8g，莪术8g。

2.痰湿瘀结

【证候】　小腹有包块，按之不坚，时或作痛，带下量多，色白质黏稠，胸闷或欲呕，月经后错或闭经。舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。

【辨证】　痰湿下注冲任，积而成癥，故小腹有包块，质不坚硬；痰湿阻滞经脉则有腹痛；痰阻中焦则胸闷欲呕；痰湿阻于冲任则月经错后或闭经；痰湿下注则带下量多色白质黏。舌淡胖，苔白腻，脉弦滑为痰湿内阻之征。

【治法】　化痰除湿，活血消癥。

【主方】　苍附导痰丸合桂枝茯苓丸。

【处方举例】　茯苓15g，法半夏12g，陈皮6g，甘草5g，苍术7g，香附12g，胆南星12g，枳壳13g，生姜3片，神曲12g，当归12g，川芎12g，桂枝8g，牡丹皮12g，桃仁10g，赤芍12g。

3.湿热瘀阻

【证候】　小腹包块疼痛拒按，痛连腰骶，带下量多色黄或赤白相杂，腥臭难闻，子宫异常出血，发热口渴，烦躁易怒，便秘尿少色黄。舌暗红，有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑数。

【辨证】　湿热瘀阻冲任，与血搏结成癥，故小腹有包块拒按；冲任受阻则下腹、腰骶疼痛；湿热下注，任带二脉失固，则带下异常；湿热蕴久化热，迫血妄行，致子宫异常出血；热邪伤阴，故发热口渴，烦躁易怒；津液不足，则便秘尿少色黄。舌暗红，有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑数为热毒内蕴之征。

【治法】　清热利湿，化瘀消癥。

【主方】　大黄牡丹皮汤加红藤、败酱草。

【处方举例】　大黄10g，牡丹皮8g，芒硝8g，桃仁9g，冬瓜仁8g，红藤15g，败酱草15g。

4.肾虚血瘀

【证候】　下腹部结块，触痛，月经量多或少，经行腹痛较剧，经色紫暗有块，婚久不孕或曾反复堕胎，腰酸膝软，头晕耳鸣。舌暗，脉弦细。

【辨证】　先天肾气不足或房劳多产伤肾，肾虚血瘀，冲任胞宫瘀阻，故下腹结块，痛经甚或不孕；肾虚则腰酸膝软，头晕耳鸣。舌暗，脉弦细均为肾虚血瘀之征。

【治法】　补肾活血，消癥散结。

【主方】　补肾祛瘀方（李祥云经验方）。

【处方举例】　淫羊藿12g，仙茅12g，熟地黄12g，怀山药15g，香附12g，鸡血藤15g，三棱10g，莪术10g，丹参12g。

（五）病程观察

1.在气滞血瘀证型中，若经量过多，或淋漓不净，为瘀阻胞宫，血不归经，加炒蒲黄、五灵脂、血余炭以化瘀止血；若积块日久，加鳖甲、石打穿、铁树叶以软坚散结，化瘀消癥。

2.在痰湿瘀结证型中，若兼脾胃虚弱，正气不足，加党参、白术、黄芪以健脾益气扶正；若兼月经错后或闭经，为痰瘀互结，加三棱、莪术以助活血化瘀；加夏枯草、生牡蛎、煅瓦楞以化痰软坚。

3.在湿热瘀阻证型中，若兼子宫异常出血者，为血热妄行，加栀子炭、贯众炭以清热凉血止血；若兼带下量多者，为湿热下注，加黄柏、知母以清热燥湿止带。

4.在肾虚血瘀证型中，若兼经行量多者，加炒蒲黄、茜草、益母草以化瘀止血；腹痛甚者，加血竭、三七以化瘀止痛；包块日久者，加穿炙山甲、水蛭以化瘀消癥。

（六）预后转归

本节所述癥瘕主要为妇科良性肿瘤。癥瘕的形成多因正气不足、痰瘀互结于冲任胞宫日久成癥瘕，如《医宗必读·积聚》篇指出：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”可根据邪正双方状况来判断预后。本病初期，邪气未盛，若能及时治疗，病情可望好转甚至治愈。若病程已久或经治无效，包块渐大，出血严重，致正虚而邪盛或邪未祛正已衰，则预后不佳。正如《济阴纲目·积聚癥瘕门》所云：“妇人癥瘕积聚，脉弦急者生，虚弱者死。”

（七）预防与调护

1.经期及产后要特别注意摄养，如严禁房事，保持外阴和阴道清洁，心情舒畅，情绪稳定，切忌忧思烦怒；注意保暖，避免受寒；劳逸适度，饮食富于营养，宜清淡，易消化，忌食辛辣生冷刺激性食物，保持正气充足，气血顺畅，机体健康。

2.妇女如发现下腹部胞中有肿块，并有疼痛、胀满，或有出血及带下腥臭等证候时，应想到本病。在保守治疗过程中，密切注意肿瘤的动向，经常随访，做B超和必要的化验。

（八）疗效评定

1.治愈　症状消失，各项检查未见盆腔包块。

2.好转　症状明显减轻，各项检查盆腔包块未见增长，甚至缩小。

3.未愈　症状无明显改善，甚至加重，盆腔包块无缩小甚至增大，行手术治疗。

二、名家医案

1.陈丹华医案——气血素虚，瘀结成癥

毛某，女，49岁，已婚。

【就诊日期】　1985年4月29日。

【主诉】　发现子宫肌瘤2个月。

【现病史】　患者因月经量多于2个月前经B超检查诊断为：子宫肌瘤。半年来月经明显增多，色泽鲜红，夹有大血块，时觉少腹疼痛，伴头昏疲倦，面色欠华，腰脊酸楚，平素带下色白量多，末次月经1985年4月20日。(www.xing528.com)

【查体】　舌淡，苔薄，脉细涩。

【诊断】　癥瘕。

【辨证】　气血素虚，瘀结成癥。

【治法】　益气养血，化瘀消癥。

【方药】　党参、丹参、延胡索、生山楂各15g，炙黄芪、石打穿、昆布各20g，当归、地鳖虫、莪术、小青皮各10g，炮穿山甲12g。加减变化服2个月，经量减少，血块化小，腹痛好转，面色及精神转佳。继以桂枝茯苓丸消癥，日2次，每次5g，嘱服1个月。3个月后B超复查：子宫正常大小，宫内光点分布均匀，肌瘤消失。

【按语】　本例系属气血虚弱，气虚血瘀，瘀结成癥。对于癥瘕之治，陈老常谓：“应视其病之新旧，体质之强弱，或攻而不补，或先补后攻，或先攻后补，或攻补结合。”然本例患者正虚而邪实，故宗“虚则补之”“坚者削之”“结者散之”之旨，攻补兼施。方以党参、黄芪、当归、丹参益气养血，扶正固本；酌选石打穿、地鳖虫、莪术、生山楂活血祛瘀，攻破积滞，与补气之党参、黄芪相伍使攻不伤正，常用夏枯草、炮穿山甲、昆布之属化痰软坚，消癥散结，佐小青皮、延胡索理气止痛，行滞活血，不失其气行则血行，终以桂枝茯苓丸缓攻其实。辨证准确，药证合拍，有形积得以消除。

[选自李红.陈丹华妇科验案.四川中医，1992，10：39]

2.朱南松医案——属实无虚

陈某，35岁，工人。

【初诊日期】　1991年2月12日。

【主诉】　发现子宫肌瘤2周。

【现病史】　月初妇科普查，B超示：子宫浆膜下肌瘤5.6cm×6.4cm×5.4cm。平素体格硕健，婚后顺产1胎，经汛如常，因惧手术，求中药治疗。末次月经1月20日。

【诊断】　子宫肌瘤。

【辨证】　属实无虚。

【治法】　活血化瘀，软坚消瘤。

【方药】　生蒲黄15g，丹参12g，赤芍12g，三棱12g，莪术12g，生山楂12g，刘寄奴12g，铁刺苓15g，石见穿15g，鬼箭羽15g，炒枳壳9g，小青皮6g。7剂。

复诊（2月19日）：服药后尚无不适，今日经转，经量如前，纳可，寐安，大便稍稀，舌偏红，苔薄，脉沉缓。继宗前法，上方加白术12g。

【按语】　患者以上方出入治疗8个月，1991年10月23日B超检查，肌瘤已缩至2.5cm×4.0cm×2.4cm。《妇科心法要诀》曰：“治诸癥积，宜先审身形之壮弱，病势之缓急而论之，如人虚则气血衰弱，不任攻伐，病势虽盛，当先扶正；若形证俱实，当先攻病也。”本案实证实体，尚无出血崩漏之症，故单攻不补，方中生蒲黄可用至24g，药后大便稀溏，配白术健固脾气。用白术配莪术（处方“莪白术”）消散癥瘕积聚，一攻一补，颇有枳术丸之意。

[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京：中国医药科技出版社，1994]

3.许润三医案——气滞血瘀

乔某，女，43岁，已婚。

【就诊日期】　1999年9月3日。

【主诉】　月经后左下腹痛3年。

【现病史】　1998年12月B超示子宫腺肌病、子宫内膜息肉。既往月经规律，量色正常，无痛经。近3年痛经，程度逐渐加重，经血量多，经期长，Lmp：8月19日～29日。现左下腹痛明显，饮食正常，大便不畅。

【查体】　妇科检查子宫增大质地较硬，活动较差。舌质暗，脉细。

【诊断】　癥瘕（子宫腺肌病）。

【辨证】　气滞血瘀。

【治法】　理气活血，软坚散结。

【方药】　玄参10g，大贝母10g，生牡蛎30g，昆布10g，海藻10g，三棱10g，莪术10g，生黄芪30g，三七粉（分冲）3g。7剂，水煎服，日1剂。

复诊：服药后，下腹痛明显减轻。患者述腰酸，下肢无力，大便2日未解，加熟大黄、丹参既可加强活血作用，又可通便，一举两得。

本案以一诊主方加减治疗共4个月，腹痛程度及疼痛时间较治疗前善。月经量色正常。

【按语】　本案为子宫腺肌病，中医诊断为癥瘕，证属气滞血瘀。治疗癥瘕一般以活血化瘀为主，同时根据患者年龄、体质、形体、月经、症状等情况，选方用药。若伴月经量多或经期延长，多以消瘰丸加味。此方清热止血，软坚散结，可抑制子宫内膜生长，调整月经，减少出血，并软化结节；若月经正常，体健或体胖，虚寒体质，常选用桂枝茯苓丸加三棱、莪术、鳖甲、牡蛎等活血消癥，软坚散结之品。本案月经量多，经期延长，故以消瘰丸加味，效果很好。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]

4.王绵之医案——脾肾两虚，营血不调

王某，女，24岁，已婚。

【就诊日期】　2005年9月15日。

【主诉】　月经量多，周期紊乱多年。

【现病史】　患者自述患有卵巢囊肿，现经血量多，1个月或2次，带多，无泻，疲惫，多劳，多梦，纳可，大便2～3日1次，面色萎黄，面长痘疹。

【查体】　舌质淡红，苔薄少，左脉小沉缓，右脉小弦细。北京妇产医院超声检查报告：子宫前位；左卵巢：40mm×27mm×29mm，呈囊性改变（左卵巢囊肿）；宫颈及颈管内不均回声（考虑息肉不除外）。

【诊断】　癥瘕（卵巢囊肿）。

【辨证】　脾肾两虚，营血不调。

【治法】　温补脾肾，调营和血。

【方药】　当归10g，生地黄10g，炒白芍10g，云茯苓10g，炒白术10g，党参10g，炙甘草5g，桑寄生15g，炒杜仲10g，续断10g，锁阳10g，香白芷5g，升麻5g。3剂，水煎服。

二诊（2005年9月18日）：带减，寐易醒，梦仍多，大便每日1次，舌质淡红，舌体小，苔薄，左脉小弦缓，右脉小弦细。左卵巢呈囊性改变，宫颈管内不均回声。证属脾肾两虚，营血不调。治宜温补脾肾，调营和血。

处方：当归10g，生地黄10g，炒白芍10g，云茯苓10g，炒白术10g，党参10g，炙甘草5g，桑寄生15g，炒杜仲10g，续断10g，锁阳10g，香白芷5g，升麻5g，酸枣仁10g。7剂，水煎服。

三诊（2005年9月25日）：带中有血，经不下，面色不佳，泄泻，寐转佳，面上痘疹，舌质淡红，苔薄，左脉小弦细浮，右脉小弦细。证属脾肾两虚，营血不调。治宜温补脾肾，调营和血。

处方：当归10g，生地黄5，炒白芍10g，云茯苓10g，川芎5g，桃仁5g，炮姜5g，炙甘草5g，木香5g，吴茱萸5g，法半夏5g，淫羊藿5g，怀牛膝5g，鸡内金10g，苍术10g，香白芷5g。7剂，水煎服。

四诊（2005年10月9日）：带多，经血初尽之时带中有血，疲劳，寐不佳，胃或不适，梦或有，大便可，面色不佳，舌质淡红，苔薄，舌上苔亦不足，左脉小弦弱，右脉小弦细。证属脾肾两虚，营血不调。治宜温补脾肾，调营和血。

处方：炒白术10g，苍术10g，陈皮10g，党参10g，炙甘草5g，鸡内金10g，香白芷5g，云茯苓10g，藿香5g，大腹皮10g，苏叶5g，厚朴10g。7剂，水煎服。

五诊（2005年10月16日）：寐转佳，带多，或黄，大便日2～3次，面上痘疹，舌质淡红苔薄，舌边少苔，左脉弦细小，右脉搏弦细紧。证属脾肾两虚，营血不调。治宜温补脾肾，调营和血。

处方：炒白术10g，苍术10g，陈皮10g，党参10g，炙甘草5g，鸡内金10g，香白芷5g，云茯苓10g，槲寄生15g，大腹皮10g，苏叶5g，厚朴10g，炒杜仲10g，桑寄生15g。7剂，水煎服。

六诊（2005年10月23日）：面临经期，面上痘疹，大便日1～2次，寐可，矢气偏多，舌质淡红苔薄，左脉较右脉弱，右脉小弦细。证属脾肾两虚，营血不调。治宜温补脾肾，调营和血。

处方：炒白术10g，苍术10g，陈皮10g，党参10g，炙甘草5g，鸡内金10g，香白芷5g，云茯苓10g，藿香5g，大腹皮10g，苏叶5g，厚朴10g，当归10g，川芎5g，桃仁5g，炮姜5g，怀牛膝5g。7剂，水煎服。

七诊（2006年3月5日）：B超：2006年1月提示左卵巢囊性变已失。舌质淡红，苔薄少，左脉沉细弱，右脉弱小细弦。面疱叠生，带多而痒，大便日1～2次，可，经血当在3～5天后，胸胀，经血提前4～5天。证属脾肾两虚，营血不调。治宜温补脾肾，调营和血。

处方：炒白术10g，苍术5g，陈皮10g，党参5g，炙甘草5g，鸡内金10g，苏叶5g，苏梗5g，苏子5g，苏木5g，藿香5g，香白芷5g，桑寄生15g，炒杜仲10g，续断10g，升麻5g。7剂，水煎服。

八诊（2006年3月12日）：舌质淡红，苔薄，左脉小细弦，右脉亦此。经血30天未至，现仍无行经感觉，面色不佳，痒，泄泻，寐可，梦或记清。证属脾肾两虚，营血不调。治宜温补脾肾，调营和血。

处方：炒白术10g，苍术5g，陈皮10g，党参5g，炙甘草5g，鸡内金10g，苏叶5g，苏梗5g，苏子5g，藿香5g，香白芷5g，升麻5g，荷叶10g，桔梗5g，防风5g，荆芥5g。7剂，水煎服。

九诊（2006年3月19日）：舌质淡红，苔薄，左脉小细弦，右脉小弦缓。经血37天未至，泄泻，受凉带多，寐可，梦有记不清。证属脾肾两虚，营血不调。治宜温补脾肾，调营和血。

处方：炒白术10g，党参10g，生黄芪10g，炙甘草5g，当归10g，熟地黄10g，炒白芍10g，川芎5g，黄芩5g，续断10g，砂仁（后下）5g。7剂，水煎服。

十诊（2006年3月26日）：舌质淡红，苔薄，左脉小弦细，右脉小弦细弱。经血后错40天，前3天血几天不下，量可，血色可，块有，腰痛，（行经时）行经腹泻，面色不佳。证属脾肾两虚，营血不调。治宜温补脾肾，调营和血。

处方：当归10g，生地黄10g，赤白芍（各）5g，川芎5g，苏子5g，苏梗5g，炮姜5g，延胡索10g，炒蒲黄5g，五灵脂5g，香白芷10g，云茯苓10g，藿香梗5g，白潼蒺藜（各）5g，鸡内金10g。7剂，水煎服。

【按语】　卵巢囊肿在广义上属卵巢肿瘤的一种，各种年龄均可患病，其中以20～50岁最多见，是育龄期妇女最常见的一种疾病，在早期并无明显的临床表现，患者往往因其他疾病就医在行妇科检查时才被发现。但这种疾病的恶变率较高，占良性卵巢肿瘤的10％左右。卵巢囊肿的形成多因经期、产后六淫（风，寒，暑，湿，燥，火）之邪入侵，七情（喜，怒，忧，思，悲，恐，惊）损伤，房事不慎及饮食劳倦，以致正气虚弱，气血失调，久则脏腑失和，气血乖违，气机阻滞，瘀血滞留，痰浊凝聚，久积成为癥瘕（即卵巢囊肿）。

卵巢囊肿的恶变程度较高，可发生于任何年龄阶段，以卵巢功能旺盛期（育龄期）妇女和绝经期妇女最为多见，是对生命威胁最大的肿瘤之一，本病关键在于早期发现，早期诊断，早期治疗。治疗此病应从整体观入手，疏肝理气，扶正固本，温补脾肾，调营和血，早期治疗，多能获效。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]