绝经前后诸证：中医妇科诊疗视角

第十二节　绝经前后诸证

妇女在绝经前后，出现烘热面赤，进而汗出，精神倦怠，烦躁易怒，头晕目眩，耳鸣心悸，失眠健忘，腰酸背痛，手足心热，或伴有月经紊乱等与绝经有关的症状，称“经断前后诸证”，又称“绝经前后诸证”。这些证候常参差出现，发作次数和时间无规律性，病程长短不一，短者数月，长者可迁延数年以至十数年不等。本病相当于西医学围绝经期综合征。双侧卵巢切除或放射治疗后卵巢功能衰竭出现围绝经期综合征表现者，可参照本病治疗。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》指出：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸……”清代肖埙《女科经纶·月经门·妇人经水当止不止属邪气攻冲》记载：“女子以血为主，七七则卦数已终，终则经水绝。冲、任虚衰，天癸绝，而地道不通，而无子。或劳伤过度，喜怒不时，经脉衰微之际，又为邪气攻冲，则当止不止而复下。”

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

本病的发生与绝经前后的生理特点有密切关系。妇女49岁前后，肾气渐衰，天癸将竭，冲任二脉虚衰，月经将失调而至绝经，生殖能力降低而至消失。在此生理转折时期，部分妇女由于体质、产育、疾病、营养、劳逸、社会环境、心理、精神因素等方面的原因，不能协调此生理变化，使得阴阳平衡失调而导致本病。

“肾为先天之本”，又“五脏相移，穷必及肾”，故肾阴阳失调，每易波及其他脏腑，而其他脏腑病变，久则必然累及肾，故本病之本在肾，常累及心、肝、脾等多脏、多经，致使本病证候复杂。但因妇女一生经、孕、产、乳，数伤于血，往往是“有余于气，不足于血”，所以临床上以阴虚证居多。

1.肾阴虚　经断前后，天癸渐竭。若素体阴虚，精血衰少，复加忧思失眠，营阴暗损，或多产房劳，精血耗伤；或失血大病，阴血耗伤；肾阴更虚，脏腑失养，遂致经断前后诸证发生。若肾水不足以涵养肝木，易致肝肾阴虚或肝阳上亢；肾阴亏虚，肝血不足，肝失柔养，疏泄失常，出现肾虚肝郁；肾水不足，不能上济心火，出现心肾不交。

2.肾阳虚　经断前后，肾气渐衰。若素体虚弱，肾阳虚衰，或过用寒凉及过度贪凉取冷，可致肾阳虚惫，脏腑失煦，遂致经断前后诸证发生。若命门火衰而不能温煦脾阳，出现脾肾阳虚。

3.肾阴阳俱虚　肾为水火之宅，内藏元阴元阳。阴阳互根，阴损及阳，或阳损及阴，真阴真阳不足，不能濡养、温煦脏腑或激发、推动机体正常的生理活动而致经断前后诸证发生。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：发病年龄多在45～55岁，若在40岁以前发病者，应考虑为卵巢功能早衰。要注意发病前有无工作、生活的特殊改变，以及有无精神创伤史及双侧卵巢切除或放射治疗史。

②症状：最早出现的症状常为潮热、汗出和情绪改变。潮热从胸前开始，涌向头部、颈部和面部，继而出汗，汗出热退，持续时间长短不定，短者数秒，长者数分钟，发作次数也多少不一；情绪改变表现为易激动，烦躁易怒，或无故悲伤欲哭，不能自我控制。此外，尚有头晕头痛，心悸失眠，腰酸背痛，月经紊乱等。晚期症状则有阴道干燥灼热，阴痒，尿频急或尿失禁，皮肤瘙痒等。

③检查

妇科检查：外阴、阴道、子宫不同程度的萎缩，阴道分泌物减少。

实验室检查：阴道脱落细胞涂片检查显示雌激素水平不同程度的低落，血清促卵泡激素（FSH）、促黄体素（LH）水平增高，雌二醇（E↓2）水平下降，对本病的诊断有参考意义。

（2）鉴别诊断

某些内科疾病如眩晕、心悸、水肿与本病一些症状相似，临证应注意鉴别。经断前后亦为癥瘕（包括子宫肌瘤，生殖系统恶性肿瘤如宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等）好发之期。如出现月经过多或经断复来，或有下腹疼痛、浮肿，或五色带下、气味臭秽，或身体骤然明显消瘦等，应详加诊察，必要时结合西医学的检查方法，明确诊断，以免贻误病情。

2.辨证思维　肾为五脏六腑之本，十二经脉之根，从而产生以肾阴阳失调为中心，伤及其他脏腑功能的复杂多样的病理变化。本病以肾虚为本；肾虚可以致瘀和伤及他脏。辨证首分肾阴虚或肾阳虚，并要辨明兼证。

（三）治则思维

本病以肾虚为本，治疗主要是调理肾阴阳；关键在于滋肾填精，以使阴平阳秘，精神乃治。使之恢复平衡。若涉及他脏者，则兼而治之。

（四）辨证论治

1.肾阴虚

【证候】　经断前后，头晕耳鸣，腰酸腿软，烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，口燥咽干，或皮肤瘙痒，月经周期紊乱，量少或多，经色鲜红。舌红，苔少，脉细数。

【辨证】　经断前后，天癸渐竭，肾阴不足，精血衰少，髓海失养，故头晕耳鸣。腰为肾府，肾主骨，肾之阴精亏损，故腰酸腿软；肾阴不足，阴不维阳，虚阳上越，故烘热汗出；水亏不能上制心火，心神不宁，故失眠多梦；肾阴不足，阴虚内热，津液不足，故五心烦热，口燥咽干；精亏血少，肌肤失养，血燥生风，故皮肤瘙痒；肾虚天癸渐竭，冲任失调，血海蓄溢失常，故月经周期紊乱，经量少或多，色鲜红。舌红，苔少，脉细数，也为肾阴虚之征。

【治法】　滋肾益阴，育阴潜阳。

【主方】　左归饮（《景岳全书》）加制首乌、龟甲。

【处方举例】　熟地黄12g，山药9g，山茱萸9g，茯苓9g，枸杞子12g，炙甘草9g，制首乌9g，龟甲9g。

2.肾阳虚

【证候】　经断前后，头晕耳鸣，形寒肢冷，腰酸膝软，腹冷阴坠，小便频数或失禁，带下量多，月经不调，量多或少，色淡质稀，精神萎靡，面色晦暗。舌淡，苔白滑，脉沉细而迟。

【辨证】　经断前后，肾气渐衰。肾主骨生髓，腰为肾府，肾虚则髓海、外府失养，故头晕耳鸣，腰酸腿软；肾阳虚下焦失于温煦，故腹冷阴坠；膀胱气化失常，关门不固，故使小便频数或失禁；气化失常，水湿内停，下注冲任，损伤带脉，约固无力，故带下量多；肾阳虚冲任失司，故月经不调，量多或少；血失阳气温化，故色淡质稀；肾阳虚命门火衰，中阳不振，故形寒肢冷，精神萎靡；肾主黑，肾阳虚肾水上泛，故面色晦暗。舌淡，苔白滑，脉沉细而迟，也为肾阳虚衰之征。

【治法】　温肾壮阳，填精养血。

【主方】　右归丸。

【处方举例】　制附子9g，肉桂5g，熟地黄9g，山药9g，山茱萸12g，枸杞子12g，菟丝子9g，鹿角胶9g，当归9g，杜仲9g。

3.肾阴阳俱虚

【证候】　经断前后，时而畏寒恶风，时而潮热汗出，腰酸乏力，头晕耳鸣，五心烦热，月经紊乱，量少或多。舌红，苔薄，脉沉细。(www.xing528.com)

【辨证】　经断前后，肾阴阳失衡，阴损及阳或阳损及阴，导致阴阳俱虚，冲任失调，则月经周期紊乱，量多少不定；阴阳失衡，营卫不和，则乍寒乍热，时而汗出，时而恶风；肾虚精亏，脑髓失养，则头晕耳鸣，肾阳不足，失于温煦，则腰痛腹冷；肾阴不足，心肾不交，则五心烦热。舌红，苔薄，脉沉细均为肾阴阳俱虚之征。

【治法】　补肾扶阳，滋肾养血。

【主方】　二仙汤（《中医临床方剂手册》）加生龟甲、女贞子。

【处方举例】　仙茅9g，淫羊藿9g，当归9g，巴戟天9g，黄柏8g，知母8g，生龟甲9g，女贞子9g。

（五）病程观察

1.在肾虚证型中，若肾水不足，不能上济心火，以致心肾不交者，症见腰膝酸软，头晕耳鸣，烘热汗出，心悸怔忡，心烦不宁，失眠多梦，甚至情志失常。舌红，苔少，脉细数。治宜滋阴降火，交通心肾。方用六味地黄丸（《小儿药证直诀》）合黄连阿胶汤（《伤寒论》）。

2.在肾阴虚证型中，若肾阴亏，水不涵木致肝肾阴虚者，症见头晕耳鸣，两胁胀痛，口苦吞酸，外阴瘙痒，舌红而干，脉弦细。治宜滋肾养肝，方用一贯煎。

3.在肝肾阴虚证型中，若肝肾阴虚甚，以致肝阳上亢者，症见眩晕头痛，耳鸣耳聋，急躁易怒，面色红赤，舌红，苔薄黄，脉弦劲有力。治宜育阴潜阳，镇肝熄风，方用镇肝熄风汤（《医学衷中参西录》）。

4.在肾阴虚证型中，若肾阴亏虚，肝失柔养，疏泄失常致肾虚肝郁者，症见腰膝酸软，头晕耳鸣，郁郁不乐，欲哭寡言，或多疑多虑，或胸胁乳房胀痛，舌暗红，苔薄黄，脉细弦。治宜滋肾养肝，疏肝解郁，方用滋水清肝饮（《医宗己任编》）。

5.在肾阳虚证型中，若肾阳虚不能温运脾土，致脾肾阳虚者，症见腰膝酸痛，食少腹胀，四肢倦怠，或四肢浮肿，大便溏薄，舌淡胖，苔薄白，脉沉细缓。治以温肾健脾，方用右归丸合理中丸（《伤寒论》）。

（六）预后转归

本病持续时间长短不一，短则几个月或2～3年，长则5～10年。若能及时、积极治疗，特别是药物结合心理治疗，往往短时间内可获痊愈。病程长、症状重者，虽疗程较长，亦能好转或治愈。

（七）预防与调护

1.避免过度疲劳，做到劳逸结合，适当参加体育活动，饮食以清淡而有营养为主，增加水果及蔬菜食谱。

2.更年期因肾气虚弱，肾的主骨生髓功能减退，导致低钙或缺钙，故平时多服含钙的食物，如贝壳类、虾类食物，并可在医生指导下，适当服用钙片或雌激素类制剂。

3.更年期综合征患者情绪变化较大，尤其是容易急躁发怒或抑郁猜疑，故医务人员或家庭成员要同情患者，给予精神安慰和思想开导等心理疗法，有助疾病恢复。

4.更年期综合征患者在治疗后症状改善，但体力仍虚弱，于秋冬季节可服膏方调理，以增强脏腑功能，平衡肾中阴阳，可以防止症状复发。

（八）疗效评定

1.治愈　绝经有关的症状消失，各项检查正常。

2.好转　绝经有关的症状明显减轻，各项检查尚未完全恢复正常。

3.未愈　绝经有关的症状无改善。

二、名家医案

何嘉琳医案——肾阴不足，肝阳偏亢

杨某，女，53岁，已婚。

【就诊日期】　2003年1月20日。

【主诉】　绝经后烘热汗出、头目昏眩2年。

【现病史】　患者大产1胎，人工流产2次，2年前绝经。之后常感烘热汗出，头目昏眩，夜寐不宁，伴心烦易怒，胁下疼痛。有高血压、胆囊炎病史。就诊时烘热汗出阵作，头昏目眩，心悸不寐，右胁下疼痛。

【查体】　血压150/90mmHg。舌红、苔薄，脉细弦。

【诊断】　围绝经期综合征。

【辨证】　肾阴不足，肝阳偏亢。

【治法】　养阴清肝。

【方药】　生地黄、龟甲、天冬、泽泻、天麻、郁金各10g，蒲公英、葛根、金钱草各30g，枸杞子15g，生石决明18g，钩藤5g，黄药子6g。10剂。

二诊：烘热汗出明显减轻，右胁下隐痛已除，仍感头昏乏力，夜寐欠宁，血压140/85mmHg。舌红、苔薄，脉细弦。再拟养阴滋肾清肝。

处方：生地黄、龟甲、天冬、天麻、合欢皮各10g，枸杞子、生白芍、怀牛膝、夜交藤各15g，葛根、龙齿各30g，生石决明18g。10剂。

三诊：药后烘热汗出、头目昏眩已除，夜寐转安，测血压140/80mmHg，药已见效，再宗前意以善其后。随访3个月无其他不适。

【按语】　该患者经历了妊娠、生育、流产及数十年的经血损耗，原本就阴血不足，加之肾气渐衰，天癸已绝，肾之阴液亏损而不能涵养肝木，使机体处于阴血不足而肝火偏旺、肝阳上亢的状态。遵循治病必求其本的原则，治疗应以滋阴补肾为主，补充体内不足的阴液，以达到调和阴阳、平肝潜阳的目的。药用生地黄、天冬、葛根、枸杞子、龟甲等养阴滋肾，其中葛根现代药理证明有雌激素样作用，能增加未成熟小鼠子宫的重量，适合于围绝经期雌激素水平低下的妇女应用；龟甲除了养阴之外，还兼能平肝潜阳，取其一药两用之意。酌加生石决明、天麻、泽泻、钩藤清肝泻火，平肝潜阳；蒲公英清热；兼有胆囊炎，故用金钱草、黄药子、郁金疏肝利胆。复诊时右胁下隐痛已除，而夜寐仍不宁，故原方去金钱草、黄药子、郁金等，加用龙齿、合欢皮、夜交藤等安神，三诊时药已见效，故守原方出入而收全功。

[选自崔林.何嘉琳妇科杂病验案4则.浙江中医杂志，2004，6：264]