中医妇科诊疗思维：月经过多的病机及防治方法

第四节　月经过多

月经量较以往明显增多，每次经量超过80ml以上，周期基本正常者，称为“月经过多”。常伴月经先期，属月经病。可见于功能失调性子宫出血、放环后月经过多、子宫肌瘤、血液病等，可按本病治疗。本病可发生于青春期、育龄期及更年期妇女。本病预后要看其出血原因，如由子宫肌瘤或血液病引起的月经过多，则单用中医药治疗效果较差。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

主要病机是冲任不固，经血失于制约而致血量多。常见的分型有气虚、血热和血瘀。

1.气虚　素体虚弱，或饮食失节，劳倦过度，大病久病，损伤脾气，中气不足，冲任不固，血失统摄，遂致经行量多。

2.血热　素体阳盛，或恣食辛燥，感受热邪，七情过极，郁而化热，热扰冲任，迫血妄行，遂致经行量多。

3.血瘀　素性抑郁，或愤怒过度。气滞而致血瘀，或经期产后余血未尽，感受外邪，或不禁房事，瘀血内停，瘀阻冲任，血不归经，遂致经行量多。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①症状：月经量明显增多，或每次经行总量超过80ml，在一定时间内能自然停止，且连续2个月经周期或以上。可伴有月经周期提前或推后，但尚有一定的周期。月经过多可引起继发性贫血。

②检查：盆腔检查一般无明显异常，或子宫体稍增大。B超、宫腔镜、诊断性刮宫等其他检查以排除子宫肌瘤、子宫内膜息肉等。

（2）鉴别诊断

①崩漏：与月经过多都表现为阴道下血量多，但经崩者，月经周期紊乱，非时下血，不能自止；月经过多者，经行虽量多，但能自止，月经周期尚有规律。

②癥瘕：可伴有月经过多，如子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜癌等，月经量往往增多。通过盆腔B超检查可发现子宫、卵巢的肿物，或借助宫腔镜、诊断性刮宫等进行组织病理学诊断。

③血小板减少症、再生障碍性贫血等血液系统疾病：均可引起月经过多，但常有全身的出血症状，如皮下出血、牙龈出血等，通过血液分析可作鉴别。

2.辨证思维　以月经量多而周期、经期正常为辨证要点，结合经色和经质的变化以及全身的证候分辨虚实、寒热。月经过多的主要病机是冲任不固、胞宫藏泄失职。要根据月经情况及全身症状与舌脉辨别气虚、血热或血瘀。

（三）治则思维

其治法则需区分经期与平时。经期重在止血、减少月经量；非经期则主要针对病因病机、固冲任以治本。止血之法，应根据辨证，气虚者宜益气摄血；血热者宜清热凉血；血瘀者宜活血调经，以达到阴平阳秘、胞宫藏泻有度。还应察病情之轻重缓急，月经量甚多时，急以止血为先，虚证可针刺隐白、三阴交，配太冲、气海、血海；或灸神阙、关元；血热或血瘀证可口服云南白药、龙血竭胶囊等。慎用温行辛燥，走而不守之品，以免动血耗血，加重病情。

（四）辨证论治

1.气虚型

【证候】　行经量多，色淡红，质清稀，神疲体倦，气短懒言，小腹空坠，面色白，舌淡，苔薄，脉缓弱。

【辨证】　气虚则冲任不固，经血失于制约，故经行量多；气虚火衰不能化血为赤，故经色淡红，质清稀；气虚中阳不振，故神疲体倦，气短懒言；气虚失于升提，故小腹空坠；气虚阳气不布，故面色白。舌淡，苔薄，脉缓弱，也为气虚之象。

【治法】　补气升提，固冲止血。

【主方】　安冲汤（《医学衷中参西录》）加升麻。

【处方举例】　白术9g，黄芪12g，龙骨18g，牡蛎18g，生地黄9g，白芍9g，海螵蛸18g，茜草根12g，续断12g，升麻9g。

2.血热型

【证候】　经行量多，色鲜红或深红，质黏稠，口渴饮冷，心烦多梦，尿黄便结，舌红，苔黄，脉滑数。

【辨证】　阳热内盛，伏于冲任，经行之际，热迫血行，故经行量多；血为热灼，故经色红而质稠；热邪伤津，则口渴饮冷，尿黄便结；热扰心神，故心烦多梦。舌红，苔黄，脉滑数，为血热之征。

【治法】　清热凉血，固冲止血。

【主方】　保阴煎（《景岳全书》）加炒地榆、槐花。

【处方举例】　生地黄12g，熟地黄12g，黄芩9g，黄柏9g，白芍9g，山药12g，续断12g，甘草6g，炒地榆12g，槐花9g。

3.血瘀型

【证候】　经行量多，色紫黯，质稠有血块，经行腹痛，或平时小腹胀痛，舌紫黯或有瘀点，脉涩有力。

【辨证】　瘀血阻于冲任，新血难安，故经行量多；瘀血内结，故经色紫黯有块；瘀阻胞脉，“不通则痛”，故经行腹痛，或平时小腹胀痛。舌紫黯或有瘀点，脉涩有力，为血瘀之征。

【治法】　活血化瘀，固冲止血。

【主方】　桃红四物汤（《医宗金鉴》）加三七、茜草。

【处方举例】　当归9g，熟地黄9g，白芍9g，川芎6g，桃仁6g，红花6g，三七9g，茜草12g。

（五）病程观察

1.在气虚证型中，若经行有瘀块或伴有腹痛者，酌加泽兰、三七、益母草；兼腰骶酸痛者，酌加鹿角霜、补骨脂、桑寄生；兼头晕心悸者，生地黄易熟地黄，酌加制何首乌、五味子。

2.在血热证型中，若经血黏稠有腐臭味，或平时黄带淋漓，下腹坠痛者，重用黄芩、黄柏，酌加马齿苋、败酱草、薏苡仁；热甚伤津，口干而渴者，酌加天花粉、玄参、麦冬以生津止渴。

3.在血瘀证型中，若经行腹痛甚者，酌加延胡索、香附；血瘀夹热，兼口渴心烦者，酌加黄芩、黄柏、炒地榆。

（六）预后转归

月经过多如不及时治疗或治疗不当，伴发月经周期和经期紊乱，则可发展为崩漏。

（七）预防与调护

精神情绪可以影响丘脑下部的内分泌调节功能，导致月经失调，经量过多。故情绪舒畅可防止月经失调和月经过多。同时平时还应注意饮食调养，保持机体正气充足，也可防止月经过多。有内科疾病者，如肝病、血液病者应同时治疗内科病。因为这类病人的月经病是由内科病引起的，所以当先以治病为主，病愈经亦能自调。提倡劳逸结合，尤其在经期更要适当休息。平时加强体质锻炼，增强脏腑功能。

（八）疗效评定

1.治愈　月经量恢复正常，各项检查正常。(www.xing528.com)

2.好转　月经量明显减少，各项检查尚未完全恢复正常。

3.未愈　月经量仍多，反复发作发展成为崩漏。

二、名家医案

1.朱南松医案——血凝瘀滞，冲任不固

唐某，女，14岁，学生。

【初诊日期】　1992年7月29日。

【主诉】　月经量多10天。

【现病史】　1992年初潮，行经4次，汛潮尚准。此次经转时值盛夏，经期入水游泳以致月经量如冲，10天未净，已用卫生巾3包，小腹胀痛不适，少许血块，纳可便调。

【查体】　脉细滑，舌暗红，苔薄。

【诊断】　月经过多。

【辨证】　血凝瘀滞，冲任不固。

【治法】　急予祛瘀生新。

【方药】　蒲黄炭（包）12g，五灵脂（包）12g，熟大黄炭6g，炮姜炭6g，焦茜草炭12g，陈棕榈12g，海螵蛸12g，三七粉（吞）2g。4剂。

二诊（8月4日）：经血已减，略有瘀下（不用卫生巾），唯感腰酸，神疲，纳呆，便结，脉细数无力，舌偏红，苔薄，根部白腻。气血耗损，脾肾两虚，治拟健脾和胃，补肾摄冲。方药：党参12g，白术、白芍（各）9g，茯苓12g，炙甘草6g，豆蔻仁3g（后下），巴戟天肉12g，桑寄生12g，桑螵蛸、海螵蛸（各）12g，仙鹤草15g，女贞子12g，墨旱莲12g。4剂。

三诊（8月9日）：瘀下已止，精力渐充，大便亦畅，食纳仍少，脉细软，舌偏红，苔薄。经血已净，继以健脾益肾摄冲，以善固本。方药：党参15g，白术、白芍（各）9g，茯苓12g，炙甘草6g，陈皮6g，焦谷芽、麦芽（各）9g，巴戟天12g，肉苁蓉12g，续断12g，杜仲12g，桑螵蛸12g，二至丸6g。7剂。

【按语】　天癸始至，肾气初盛，经期涉水，瘀血内阻，血不归经而妄行，予以澄源塞流，祛瘀止血。取验方“将军斩关汤”出入，通涩并举，寒热兼施，补而无滞，行中有止。瘀去血止，净后转补脾肾以复其本，缘脾肾为先后天之本，生化之源，冲任之根。经前酌加涩冲之品，如芡莲须、桑螵蛸、海螵蛸等。患者于8月22日经候如期，量中经畅，恢复正常。

[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京：中国医药科技出版社，1994]

2.丁启后医案

杨某，女，25岁，未婚。

【就诊日期】　2004年12月03日。

【主诉】　月经量多8年，阴道流血10天。

【现病史】　初潮14岁，月经正常来潮3年，8年前开始来潮逐渐量多。28～30天一至，7天内可干净，到医院检查多次诊为“功能失调性子宫出血”，对症处理治疗，病情时好时坏。3年前开始月经来潮量增多明显，可持续十余日，每次用纸数包。多次住院，给予“大量雌激素及其他止血药”治疗，血止后出院，下次月经来潮时又复发。常贫血到70g/L左右，8个月前到贵阳中医学院一附院就诊，诊断“原发性血小板减少”，血小板最低时22×10⁹/L。给予“中药及升血小板药治疗”，月经量仍多，但周期基本正常。26～30天一至。就诊时月经来潮10天未净，量多，白天用纸大半包，夜间用“尿不湿”3张，色淡红，无血块，无腹痛，面色苍白，口唇爪甲黏膜苍白，神软乏力，头昏欲仆，口干。

【查体】　舌淡，苔薄白，脉细数无力。

【诊断】　月经过多。

【辨证】　气血亏虚。

【治法】　益气固崩止血。

【方药】　炙黄芪30g，白术15g，山药15g，阿胶15g，鹿角霜15g，墨旱莲15g，仙鹤草15g，血余炭15g，陈棕榈15g，茜草10g，龙骨、牡蛎（各）30g，海螵蛸15g，熟地黄15g，益母草15g。5剂，每日1剂，水煎服。

二诊（2004年12月9日）：服药2天后流血明显减少，4天止血，头昏神疲等症稍有好转。上方去血余炭，加续断15g，续服4剂，服法同前。

三诊（2004年12月14日）：流血已尽1周。“当归补血汤”合“归脾汤”加减，益气养血，调理冲任。方药：炙黄芪30g，当归10g，白术15g，山药15g，阿胶15g，鹿角霜15g，女贞子15g，枸杞子15g，熟地黄15g，山茱萸15g，杜仲15g，墨旱莲15g，砂仁（后下）10g。上方服至经来改服初诊方。

四诊（2005年1月5日）：述月经12月22日来潮，经量已减少1/3，8天净，头昏神疲好转，仍有口干。二诊方服至经来，改服一诊方。服法同前。

五诊（2005年2月6日）：述月经量已减少一半，用纸不足2包，余症明显好转（查血小板：102×10⁹/L）。续按上法服药3个月。

3个月后随访月经正常。

【按语】　患者本是“原发性血小板减少”致月经量多，就诊前一直按“功能失调性子宫出血”治疗，属误治。有5年病史，月经量多，此为他病致经病。血小板减少属中医“血证”，发病原因多为脾虚气弱，阴虚火旺。如明代《证治准绳·妇科·调经门》所曰：“经水过多，为虚热，为气虚不能摄血。”清代《傅青主女科·调经》认为本病为血虚而不归经所致。按古人对该病的认识并结合临床经验采取“急则治其标，缓则治其本”的原则，月经期“益气固冲，塞流止血”，月经后“益气养血调理冲任”。初诊固冲汤加减。方中炙黄芪、白术、山药补气摄血固冲；鹿角霜、熟地黄滋补肝肾，养精血，益冲任；阿胶、墨旱莲、仙鹤草、血余炭、陈棕榈炭、茜草、龙骨、牡蛎、海螵蛸收敛固涩止血；益母草祛瘀止血，防血止留瘀。全方共奏益气、固崩、止血之功。止血药中喜用“鹿角霜”温阳止血，补益药中重用“黄芪”益气摄纳，众多补益药中善用“砂仁”醒脾，补而不腻。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]

3.王子瑜医案

李某，女，31岁，已婚。

【就诊日期】　1990年09月11。

【主诉】　月经量多，经期延长5个月。

【现病史】　既往月经尚规律，1990年因家人病故，情绪抑郁，月经周期错后20多天来潮，量较前增多，月经9天方净，近3次月经来潮前心烦易怒，胁胀乳痛，口干苦，夜寐多梦，Lmp：于前天来潮，量多伴血块，面色苍白。

【查体】　苔薄黄，脉细弦数。

【诊断】　月经过多。

【辨证】　肝郁化热，迫血妄行。

【治法】　疏肝清热凉血，止血调经。

【方药】　丹栀逍遥散加化瘀止血之品治之：生地黄20g，柴胡10g，白芍15g，牡丹皮10g，焦山栀10g，山药15g，海螵蛸15g，炒蒲黄（包）g，地榆炭15g，益母草15g，三七粉（冲）3g。7剂，水煎，每日1剂。并嘱畅情志，忌辛辣。

二诊（1990年9月18日）：服前方后，经量渐少，带经7天净，舌暗淡，苔薄黄，脉虚弦。前方去地榆、海螵蛸、蒲黄、益母草，加当归10g，阿胶（烊）10g，党参15g，黄精15g。继服7剂。

随访：经前两胁乳胀痛，仍以丹栀逍遥散为主，加橘叶、橘核调治3个月恢复正常。

【按语】　患者因情志所伤，肝气不舒，气机阻滞而致月经后期。由于气郁化热，热迫血行，故月经量多。方中牡丹皮、栀子、生地黄凉血清肝；柴胡、白芍疏肝养血，去当归之辛温；炒蒲黄、地榆炭、益母草、三七粉化瘀止血。经后气血虚弱，故加党参、当归、黄精益气养血扶脾，以补肝体、和肝用；经前加疏肝之橘叶、橘核等，治疗3个月月经恢复正常。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]