中医妇科诊疗：解决月经不规律

第三节　月经先后无定期

月经周期有时提前，有时延后均在7天以上者，称为“月经先后无定期”，属月经病。本病见于妇女各年龄阶段，而以青春期少女多见，更年期妇女见月经先后无定期，常提示即将进入绝经阶段。本病治疗一般预后良好，除更年期妇女外，多数可恢复正常月经周期，亦有少数病情发展为崩漏，则治疗有一定难度。本病相当于西医的功能失调性子宫出血病。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

本病的主要病因病机是冲任调节气血功能失调，而致血海的蓄溢失常而致，病因以肝郁和肾虚为多见。

1.肝郁　由于情志抑郁或多怒伤肝，影响肝的疏泄和藏血功能，导致气血失调，血海蓄溢的功能失调，有时疏泄过度，则月经先期而至，有时疏泄不及，则月经后期而行。

2.肾虚　素体肾气不足，或年少肾功能尚未健全；或久病失养，或年近更年期，肾的功能衰竭，藏泄失常，冲任失调，血海的蓄溢功能紊乱而致月经周期或先或后。

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①症状：月经周期不固定，时或提前，时或推后7天以上，但月经的经期和经量基本正常。并连续出现3个月经周期以上的异常。

②妇科检查：未见明显异常。

③辅助检查：血内分泌检查可以提示内分泌紊乱情况和疾病的预后。

（2）鉴别诊断

病因病机示意图

①崩漏：即经量增多如崩，或经期延长，淋漓不净。而本病的经量一般不多，经期不长。出现经量过多或经期延长时，应与崩漏相鉴别，也可发展为崩漏。

②育龄期妇女表现月经后期时，首先要排除妊娠可能。

2.辨证思维　本病的辨证主要是结合月经的量、色、质及脉症，分辨肝郁或肾虚。

（三）治则思维

治法重在疏肝补肾，调理气血冲任，使气血和调，冲任安和，周期恢复正常。本病治疗时还需参考年龄因素选择不同的治疗原则。如本病发生于青春期少女，其基本病理是肾气尚未发育健全，冲任气血尚未充盛，血海蓄溢功能紊乱而出现月经或先或后，治疗是以补肾为主，逐渐恢复肾和冲任的功能，恢复正常的月经周期。如本病发生于更年期妇女，其基本病理是肾气已渐渐衰竭，冲任气血亦趋于衰弱，月经由紊乱而至绝经，因此治疗当以扶助肝、脾、肾三脏，尤以扶肾为主，平衡肾中阴阳，顺利地度过更年期时期，而不是也不可能恢复正常月经周期。

（四）辨证论治

1.肾虚型

【证候】　经行或先或后，量少，色淡，质稀，头晕耳鸣，腰酸腿软，小便频数，舌淡，苔薄，脉沉细。

【辨证】　肾虚封藏失职，开阖不利，冲任失调，血海蓄溢失常，故经行先后无定期；肾虚则髓海不足，故头晕耳鸣；腰为肾之外府，肾主骨，肾虚则腰酸腿软。舌淡苔薄，脉沉细，为肾虚之征。

【治法】　补肾益气，养血调经。

【主方】　固阴煎。

【处方举例】　人参12g，熟地黄9g，山药12g，山茱萸9g，远志6g，炙甘草9g，五味子6g，菟丝子12g。

2.肝郁型

【证候】　经行或先或后，经量或多或少，色黯红，有血块，或经行不畅，胸胁、乳房、少腹胀痛，精神郁闷，时欲太息，嗳气食少，舌质正常，苔薄，脉弦。

【辨证】　肝郁气结，气机逆乱，冲任失司，血海蓄溢失常，故月经或先或后，经血或多或少；肝气郁滞，经脉不利，故经行不畅，色暗有块；肝郁经脉涩滞，故胸胁、乳房、少腹胀痛；气机不利，故精神郁闷，时欲太息；肝强侮脾，脾气不舒，故嗳气食少；证属气滞，内无寒热，故舌象正常。脉弦，为肝郁之征。

【治法】　疏肝解郁，和血调经。

【主方】　逍遥散（《和剂局方》）。

【处方举例】　柴胡9g，当归12g，白芍9g，白术9g，茯苓9g，甘草6g，薄荷5g，煨姜6g。

（五）病程观察

1.在肾虚证型中，若腰骶酸痛者，酌加杜仲、巴戟天；带下量多者，酌加鹿角霜、沙苑子、金樱子。

2.在肝郁肾虚证型中，若症见月经先后无定期，经量或多或少，平时腰痛膝酸，经前乳房胀痛，心烦易怒，舌暗红，苔白，脉弦细。治宜补肾舒肝，方用定经汤（《傅青主女科》）。

3.在肝郁证型中，若经来腹痛者，酌加香附、延胡索；夹有血块者，酌加泽兰、益母草；有热者，加牡丹皮、栀子；脘闷纳呆者，酌加枳壳、厚朴、陈皮；兼肾虚者，酌加菟丝子、熟地黄、续断。

（六）预后转归

1.月经先后无定期不及时治疗，或治疗不当可出现经量增多如崩，或经期延长，淋漓不净，若发展为崩漏病，即按崩漏治疗。

2.本病治疗3次以上月经周期正常，伴随症状消失或显著减轻才算治愈。治愈后宜服中成药巩固2～3个月，预防复发。

（七）预防与调护

1.调情志　避免强烈的精神刺激，保持心情舒畅。

2.节房事、节生育　采取节育措施，避免房劳多产，以免伤肾，以利肾之封藏施泄功能正常。

（八）疗效评定

1.治愈　月经周期恢复正常。

2.好转　月经周期尚未完全恢复正常，接近正常周期。

3.未愈　月经周期仍异常，甚至出现崩漏，闭经。

二、名家医案

1.朱南松医案——肝肾不足，气血两虚，冲任失调(www.xing528.com)

周某，28岁，已婚。

【初诊日期】　1991年6月5日。

【主诉】　月经周期先后无定11年。

【现病史】　17岁月经初潮，周期先后无定，20～40天一转，经量偏多，曾经用中药调治，经量减至正常。26岁结婚，婚后即孕，于42天时因故人工流产。经行无定期，经量中等，无痛经。经期伴小腹坠胀，腰肢酸软，经前后易感冒。末次月经5月6日，今临期未转。

【查体】　舌质偏红，苔腻，脉细弦。妇科检查：子宫前位，较正常略小。

【诊断】　月经先后无定期。

【辨证】　肝肾不足，气血两虚，冲任失调。

【治法】　养肝益肾，调补冲任。

【方药】　当归身12g，白芍9g，生地黄、熟地黄（各）12g，枸杞子12g，菟丝子12g，巴戟天12g，山药12g，山茱萸9g，续断12g，制狗脊12g，党参、沙参（各）9g。7剂。

二诊：经水延后10天已转，适逢第4天，经量中等，伴神疲乏力，腰酸肢软，口干便坚。舌质红，苔薄腻，脉细。肝肾阴虚，冲任不足。治宜滋养肝肾。上方加女贞子12g，桑椹12g，桑寄生12g，柏子仁12g，8剂。

三诊：经水6天已转，精力较前充沛。舌边尖红，苔薄腻，脉细软。治宗原法。守原方14剂。

四诊：经期将近，尚无行经预感。舌质红，苔薄腻，脉弦细。肝肾素虚，冲任气滞，经前予养血疏肝，益肾调经。方药：当归9g，丹参12g，柴胡、延胡索（各）6g，制香附9g，川楝子9g，红藤15g，蒲公英15g，续断12g，狗脊12g，桑寄生12g。10剂。

五诊：经水7月20日转，量中将净。调治后经期趋准，伴小腹胀痛，下肢酸软，经期又感外邪，鼻塞流涕，纳便尚调。舌质红，苔薄黄腻少津，脉细弦带数。肝肾阴虚，外感风热，先宜疏解上邪，祛风清热。（方药略）

六诊：感冒已瘥，已是经期第18天，无疾苦。舌质红，苔薄，脉细。流产后冲任受损，肝肾耗伤，治宜滋养肝肾。

方药：生地黄12g，白芍9g，知母12g，茯苓12g，生甘草6g，山药12g，桑椹12g，枸杞子12g，菟丝子12g，续断12g，狗脊12g，生薏苡仁17g。7剂。

用药后经水于8月24日转，经量中等，故仍从原方加减调治，周期趋准，经随访不久获孕。

【按语】　本患者初潮迟至，禀赋不足，素体虚弱，婚后即孕，但人工流产冲任受损，精血亏耗，以致血海盈溢失常。来诊时经水过期10天未转。《万氏妇人科》谓其为虚证，悉从虚证治。先以养肝益肾，调补冲任以充经源，用药后冲任得润，果然经转。此后二诊均于经前养血疏肝，益肾，经净后则用当归、白芍、生地黄、枸杞子、桑椹子滋补阴血，充养冲任；菟丝子、山药、狗脊、桑寄生、续断补肝肾。在治疗期间未见来经提前而渐趋正常，后竟怀孕。

[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京：中国医药科技出版社，1994]

2.王绵之医案

王某，女，32岁，已婚。

【就诊日期】　1990年08月01日。

【主诉】　经行不畅，月经先后无定期数年。

【现病史】　经行不畅，月经先后无定期数年，眩晕烦躁，夜寐不酣，小腹凉，带下、腰酸，胸胁胀满，下连左少腹，上涉胸乳。据述曾多方求治，屡服疏肝活血调经之剂而症情有增无减。

【查体】　脉虽弦只在关部为甚，而左寸小、右尺沉，舌质淡，苔白。

【诊断】　月经先后无定期。

【辨证】　血虚肝郁，累及冲任。

【治法】　养血调肝为主，辅以健脾温肾。

【方药】　生地黄18g，当归18g，赤芍、白芍（各）12g，柴胡3g，川楝子9g，炒白术12g，茯苓18g，酸枣仁12g，炙远志6g，陈皮10g，淫羊藿9g，红花9g，生杜仲12g，牡丹皮6g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：眩晕减，夜寐好，脘胁较舒，情绪渐佳，带下亦减。脉转柔和，舌苔根剥。此肝郁渐舒而阴血仍亏，肝之母为肾，乙癸同源，故再以原法加滋肾之品为治：前方去红花、远志、陈皮、杜仲，加生地黄、熟地黄（各）10g，枸杞子12g，怀牛膝10g，党参18g，制香附12g，鲜生姜3片。10剂。

三诊：月经按期而至，经前、经期诸症消失，小腹凉感亦减，脉仍细，舌根剥苔缩小。

再以原法拟一方让患者带回常服。及年秋，月经周期、色、量均已正常，诸症悉除且精力甚旺。

【按语】　《对济总录》云：“妇人纯阴，以血为本，以气为用，在上为乳饮，在下为月事。养之得道，则营卫流行而不乖，调之失理，则气血愆期而不应。”肝藏血、喜条达、主疏泄，内寄相火，而“女子以肝为先天”，故肝对妇女生理具有重要作用。在临床上，妇科诸疾，如月经不调、痛经、不孕症等，多以血虚肝郁为主要病机，治之当养血调肝，以逍遥散加减。但当重用当归、赤芍、白芍为君，柴胡用小量为佐使。叶天士曾言“肝为刚脏，必以济之，自臻效验耳”；又云“柴胡劫肝阴”。所以本案重用当归、芍药，合地黄、酸枣仁养血柔肝，少佐柴胡，顺其条达之性而又不犯虚虚之戒。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]

3.李振华医案

赵某，女，42岁，已婚。

【就诊日期】　2006年04月18日。

【主诉】　月经紊乱8个月。

【现病史】　患者8个月前出现月经推迟，最长时间2～3个月，经甲羟孕酮治疗方来潮。月经期延长十余天。近2个月月经周期提前，但量少色淡红，无腹痛，来潮1天即止，伴有心烦，急躁易怒，夜寐易醒不易入睡，背部及双下肢酸、怕凉，食欲尚可，大便3～4天1次。

【查体】　舌质淡稍红，舌体稍胖大，舌苔薄黄；诊其脉弦而稍数，寸脉沉。

【诊断】　月经先后无定期。

【辨证】　脾虚肝郁。

【治法】　健脾疏肝，清心豁痰，凉血活血。

【方药】　白术10g，茯苓12g，陈皮10g，半夏10g，香附10g，郁金10g，石菖蒲10g，小茴香10g，乌药10g，莲子心6g，夜交藤20g，枳壳10g，甘草3g，合欢皮10g，炒栀子10g，龙齿10g，牡丹皮10g，丹参15g，黑地榆12g。14剂，水煎服，每日1剂。并嘱保持情志舒畅，饮食宜清淡。

二诊：服上药14剂后心烦急躁减轻，已不失眠，可见痰火渐清，心神渐安。惟月经仍未来潮，白带量多。此为肝郁日久，气滞血瘀；且木旺克土，脾虚生湿所致。故去清心豁痰安神之品，而用自拟活血止痛汤加减。方药：当归10g，白芍12g，茯苓15g，柴胡6g，香附10g，小茴香10g，乌药10g，丹参15g，牛膝15g，桃仁12g，红花10g，木香6g，芡实10g，薏苡仁30g，延胡索10g，艾叶6g，甘草3g。10剂，水煎服，每日1剂。并嘱保持情志舒畅，饮食宜清淡。

三诊：服上药10剂后，月经已来潮，但初则呈咖啡色，行经时腹痛，可见血瘀渐活，血行渐畅；大便正常，知脾运渐复；白带仍多，示湿象尚存。为巩固疗效，故仍袭上方，而以泽泻易桃仁、艾叶，以增强利湿止带之力。方药：当归10g，白芍12g，白术10g，茯苓15g，柴胡6g，香附10g，小茴香10g，乌药10g，丹参15g，牛膝15g，红花10g，木香6g，芡实10g，薏苡仁30g，延胡索10g，甘草3g，泽泻15g。7剂，水煎服，每日1剂。

【按语】　本案经乱，初为月经推迟，最长时间2～3个月，经甲羟孕酮治疗方来潮，且月经期延长十余天。此肝失条达，横逆于脾，脾虚失运，气血亏虚所致。但初诊时患者主诉月经周期提前，量少，色淡红，伴心烦急躁易怒、失眠，其病机要点已变为肝郁气滞，郁而化热，心肝火盛为主。盖长期月经不调，令其清肝理气，清心豁痰。二诊心肝火平，然月经仍未来潮，白带量多，故改用自拟活血止痛汤加减，即在逍遥散疏肝行气基础上，加桃仁、川牛膝、红花、延胡索活血化瘀；配艾叶调经止血以防活血太过；佐入薏苡仁、芡实健脾利湿止带，终使经血调而诸症平。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]