佝偻病的治疗原则及调理脾胃和饮食

第三节　佝　偻　病

维生素D缺乏性佝偻病简称佝偻病，是由于儿童体内维生素D不足，致使钙磷代谢失常的一种慢性营养性疾病，以正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化，造成骨骼病变为其特征。本病常发于冬春两季，3岁以内，尤以6—12个月婴儿发病率较高。北方地区发病率高于南方地区，工业城市高于农村，人工喂养的婴儿发病率高于母乳喂养者。本病轻者如治疗得当，预后良好；重者如失治、误治，易导致骨骼畸形，留有后遗症，影响儿童正常生长发育。根据本病的临床特征，散见于中医学汗证、五迟、五软、鸡胸、肾疳等疾病。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

小儿先天禀赋不足，后天护养失宜，脾肾两虚为本病主要发病原因。

1.胎元失养　由于孕妇起居不常，少见阳光，营养失调，或疾病影响，导致孕妇体弱，胎儿养育失宜，而使胎元先天未充，肾气不足。

2.乳食失调　婴幼儿生机蓬勃，发育迅速，如母乳喂养而未及时添加辅食，或每日摄入食物的质和量不足，致使脾之后天不足，日久脾肾两虚，促使本病发生。

3.其他因素　日照不足，或体虚多病等，均可造成体质下降，脾肾不足，又可引起心、肺、肝等脏腑功能失调，出现多汗、夜惊、烦躁等症，并易感外邪，常罹患肺炎、泄泻等。

本病病机主要是脾肾两虚，常累及心、肺、肝。肾为先天之本，藏精，主骨生髓，齿为骨之余，髓之所养也。发为血之余，肾之苗；肾气通于督脉，脊骨为督脉所主。若先天肾气不足，则骨髓不充，骨骼发育障碍，出现颅骨软化、前囟晚闭、齿迟，甚至骨骼畸形。脾为后天之本，气血生化之源，如因饮食失调、喂养失宜，水谷精微输布无权，全身失于濡养，卫气不足，营卫失调，故可多汗；心气不足，心神不宁，脾虚失抑，肝木亢旺，因而夜惊、烦躁；肺气不足易罹外感，脾虚则肝旺。故脾肾不足实为本病发生之关键。

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

1）有维生素D缺乏史。

2）多见于婴幼儿，好发于冬春季。

3）本病临床上分为以下四期。

病因病机示意图

①初期：多汗、夜惊、烦躁等神经精神症状，或有发稀，枕秃等症。血生化轻度改变或正常。

②激期：除上述表现外，以骨骼改变为主。骨骼改变以轻中度为多。X线摄片见临时钙化带模糊，干骺端增宽，边缘呈毛刷状。血清钙、磷均降低，碱性磷酸酶增高。

③恢复期：经治疗后症状改善，体征减轻，X线片临时钙化带重现，血生化恢复正常，但可遗留骨骼畸形。

④后遗症期：重症患儿残留不同程度的骨骼畸形，多见于＞2岁的儿童。无其他临床症状，理化检查正常。

4）按骨骼畸形分为

①轻度：方颅、轻度肋串珠和郝氏沟，轻度“O”形腿（站立、两足并拢，膝关节距离在3cm以下）。

②中度：颅骨软化，明显串珠和“手镯”及郝氏沟，中度“O”形腿（膝关节距离在3～6cm以上），“X”形腿在中度以上（站立时两膝关节并拢，两踝距离在3cm以上）。

③重度：影响生理功能和运动功能。如圆而钝的串珠、手镯，明显的郝氏沟和鸡胸，以及影响步态的“O”形腿和“X”形腿，或伴有病理性骨折。

5）血生化：初期血钙正常或稍低，血磷明显下降，钙磷乘积小于30，血清碱性磷酸酶增高。激期血钙降低，碱性磷酸酶明显增高。腕部X线片可见干骺端模糊，临时钙化带消失，呈毛刷状或杯口状改变。

（2）鉴别诊断

①脑积水：中医学称“解颅”。发病常在出生后数月，前囟及头颅进行性增大，且前囟饱满紧张，骨缝分离，两眼下视，如“落日状”。X线片示颅骨穹隆膨大，颅骨变薄，囟门及骨缝宽大等。

②先天性甲状腺功能低下：又称克汀病、呆小病。出生3个月后呈现生长发育迟缓，明显矮小，出牙迟，前囟大而闭合晚。但患儿智力明显低下，表情呆滞，皮肤粗糙干燥，血钙磷正常，X线片示骨龄延迟，但钙化正常。血查甲状腺素T₄和促甲状腺激素TSH可资鉴别。

2.辨证思维

（1）辨轻重：症见烦躁，多汗，枕秃，纳呆，囟门开大，未见骨骼变化者为轻；症见精神淡漠，汗出如淋，肌肉松弛，颅骨软化，或方颅，前囟迟闭，严重鸡胸，下肢弯曲，脊柱畸形者为重。

（2）辨病位：病在脾，肌肉松弛，形体虚胖，纳呆便稀；病在肾，头颅骨软，头方囟大，齿生迟缓，鸡胸龟背，下肢弯曲，肋骨外翻；病在心，精神烦躁，夜啼不安，语言迟钝；病在肺，毛发稀软，面白多汗，容易感冒；病在肝，坐迟立迟，行走无力，两目干涩，性情急躁，时有惊惕，甚至抽搐。

（三）治则思维

佝偻病的治疗原则为健脾益气，补肾填精。肾精禀受于先天，滋味养成于后天。若先天已不足，唯有补于后天。填精之法，不外乎药补和食补。而药补、食补均需后天的脾胃受纳、熟腐、运化，变生为气血，方能补肾填精。故历代不少医家推崇以后天补先天的方法，如薛铠在《保婴撮要·五软》中说：“夫心主血，肝主筋，脾主肉，肺主气，肾主骨，此五者皆因禀五脏之气虚弱，不能滋养充达，故骨脉不强，肢体萎弱，源其要总归于胃。盖胃为水谷之海，为五脏之本，六腑之大源也。治法必先以脾胃为主，俱用补中益气汤，以滋化源。”并说：“慎风寒，调饮食，多能全形”。故佝偻病的患儿，在治疗时依据辨证，虽有健脾补肺、健脾平肝、补肾填精之分，但自始至终，均不能忽视调理脾胃和调节饮食。病之早期，证属脾肺气虚者，治以健脾补肺；证属脾虚肝旺者，治以健脾平肝。证情较重者，多为肾精亏损，治以补肾填精为主。

（四）辨证论治

1.肺脾气虚

【证候】　初期多以非特异性神经精神症状为主，多汗夜惊，烦躁不安，发稀枕秃，囟门开大，伴有轻度骨骼改变，或形体虚胖，肌肉松软，大便不实，食欲不振，反复感冒，舌质淡，苔薄白，脉软无力。

【辨证】　临床所见多汗，既有自汗，又有盗汗，辨证时不得谓自汗必为阳虚、盗汗必为阴虚，小儿佝偻病常自汗与盗汗并见，初期多属肺脾气虚。本证以脾虚为本，症见肌肉松软，大便不实，食欲不振等；脾虚及肺，卫外不固，则见多汗、反复感冒；脾虚肝旺，见烦躁、夜惊等症。

【治法】　健脾益气，补肺固表。

【主方】　人参五味子汤加减。

【处方举例】　黄芪10g，党参5g，白术5g，茯苓5g，五味子5g，酸枣仁5g，煅牡蛎10g，陈皮3g，神曲3g，甘草3g。（以1岁为例）

2.脾虚肝旺

【证候】　头部多汗，发稀枕秃，囟门迟闭，出牙延迟，坐立行走无力，夜啼不宁，易惊多惕，甚则抽搐，纳呆食少，舌淡苔薄，脉细弦。

【辨证】　本证是由脾虚气弱，化源乏力，气血不足，肝失濡养所致。辨证时要抓住脾虚、肝旺两个方面。脾虚证多汗、纳呆、乏力，气血不足故发稀；肝旺证夜啼、易惊、抽搐。脾虚及肾者，则有囟门迟闭、出牙延迟、骨软立行无力等。

【治法】　健脾助运，平肝息风。

【主方】　益脾镇惊散加减。

【处方举例】　人参3g，白术5g，苍术5g，茯苓5g，煅龙骨10g，灯心草2g，煅牡蛎10g，钩藤10g，甘草3g。（以1岁为例）

3.肾精亏损

【证候】　有明显的骨骼改变症状，如头颅方大，肋软骨沟，肋串珠，手镯，足镯，鸡胸，漏斗胸等，O形或X形腿，出牙、坐立、行走迟缓，并有面白虚烦，多汗肢软，舌淡，苔少，脉细无力。

【辨证】　病在激期至恢复期、后遗症期，重在肾精亏损。在临床症状中，本证以骨骼改变为主，尤以颅骨软化、囟门晚闭、出牙延迟为多见，恢复期、后遗症期则见鸡胸、漏斗胸、O形或X形腿等症。

【治法】　补肾填精，佐以健脾。

【主方】　补肾地黄丸加减。

【处方举例】　紫河车5g，熟地黄5g，山茱萸5g，枸杞子5g，山药10g，茯苓5g，肉苁蓉5g，巴戟天5g，菟丝子5g，远志5g。（以1岁为例）

（五）病程观察

1.在肺脾气虚证型中，湿重者，白术易苍术以燥湿助运；汗多者加浮小麦10g，糯稻根10g，敛表止汗；夜惊烦躁者，再酌加煅龙骨10g，合欢皮5g，夜交藤10g，养心安神；大便不实加山药10g，扁豆5g，以健脾助运。

2.在脾虚肝旺证型中，汗出浸衣，加碧桃干5g，五味子5g，固表止汗；夜间哭吵者加蝉蜕3g，竹叶5g，清心降火；睡中惊惕者加珍珠母10g，僵蚕5g，息风镇惊；抽搐者加全蝎2g，息风止痉。

3.在肾精亏损证型中，烦躁夜惊加茯神10g，酸枣仁5g，养血安神；汗多者加黄芪10g，煅龙骨10g，煅牡蛎10g，益气止汗；气虚乏力加黄芪10g，党参5g，健脾益气；纳少腹胀加苍术5g，佛手5g，砂仁（后下）3g，运脾理气；面白唇淡加当归5g，白芍5g，滋阴养血。

（六）预后转归

本病轻者如治疗得当，预后良好；重者如失治、误治，易导致骨骼畸形，留有后遗症，影响儿童正常生长发育。

（七）预防与调护

1.加强户外活动，多晒太阳，增强小儿体质。并积极防治慢性病。

2.提倡母乳喂养，及时增添辅食。多食含维生素D及钙磷较丰富的食物。

3.每天服维生素D400U预防。

4.患儿不要久坐、久站，防止发生骨骼变形。不系裤带，穿背带裤，防止肋骨外翻。(www.xing528.com)

5.帮助患儿做俯卧抬头动作，每天2～3次，防止鸡胸形成。

6.直接照射阳光，同时注意防止受凉。

（八）疗效评定

1.治愈　症状消失，颅骨软化消失，肋串珠由锐变钝，其余体征服著减轻。实验室及X线摄片检查正常。

2.好转　症状改善，体征减轻，实验室及X线检查好转。

3.未愈　临床症状、实验室及X线检查均无变化。

二、名家医案

1.王传吉医案——肺脾气虚

邬某，女，5个月。

【现病史】　自汗盗汗、烦躁易惊、夜寐欠安、乳食难进、大便溏薄，病已月余。毛发稀少，舌淡苔薄，指纹浅淡，查尿钙（—）。

【诊断】　维生素D缺乏性佝偻病（中医：维生素D缺乏性佝偻病）。

【辨证】　肺脾气虚。

【治法】　健脾益气，补肺固表。

【方药】　黄芪12g，白术6g，防风10g，生龙骨、生牡蛎各10g，陈皮5g，当归5g。水煎服，日1剂。连进2剂，汗出减少，夜寐渐安，乳食增加，便已成形。

上方继进4剂后复查尿钙（++），除毛发稀少外，诸症悉除，随访半年未见异常。

【按语】　本案辨证为肺脾气虚，治以健脾益气，补肺固表为法，方选人参五味子汤合玉屏风散加减。本案方中重用黄芪益气固表止汗为主药；辅以白术助黄芪健脾益气补肺，佐以防风走表而祛风邪。合黄芪、白术以益气散邪；陈皮行气健脾助运；龙骨、牡蛎平肝镇静安神兼收敛止汗；当归补血。现代药理研究证明：龙骨、牡蛎富含钙质，对佝偻病患儿补钙尤为适宜；防治小儿佝偻病的中成药龙牡壮骨冲剂即以此两味中药为主。

[选自李安源.王传吉应用新加玉屏风汤治疗儿科病经验.山东中医杂志，1994，13（7）：323]

2.朱瑞群医案——脾虚肝旺

陶某，男，8个月。

【初诊日期】　1985年10月9日。

【现病史】　4个月前曾腹泻淡黄色稀水，此后一直食欲不振，多汗烦躁，屡经西药治疗未见好转。就诊时面白少华，形体消瘦（体重6300g），汗多烦躁，夜啼易惊，食欲不佳，两便尚调。出生体重3200g，混合喂养。

【查体】　前囟大，颅缝增宽，顶骨中央按压有乒乓感，肋骨骺部膨大形成串珠，肋弓缘上部内陷形成肋软骨沟，腹膨隆，发疏枕秃，舌苔白腻，脉象濡软。

【实验室检查】　血磷3mg/dl，血钙7.5mg/dl，碱性磷酸酶45U（改良金氏法）。X线检查：长骨骨质明显稀疏，干骺端临时钙化带模糊，呈毛刷状，并有杯口变形，骨骺端见软骨球影。

【诊断】　维生素D缺乏性佝偻病（中医：维生素D缺乏性佝偻病）。

【辨证】　脾虚肝旺。

【治法】　健脾助运，平肝息风。

【方药】　以抗佝方[黄芪20g，菟丝子20g，煅龙骨（先煎）10g]，炒谷、麦芽各10g）加苍术、陈皮、鸡内金治之，服药1个月。

二诊：出汗明显减少，夜啼、惊跳消失，神安纳增，体重7100g，苔腻大部已化，脉有力。X线复查：长骨骨质疏稀减轻，干骺端出现新的临时钙化带。治法合度，守法再进。

原方继服1个月，诸症消失，面现华色，体重达7750g，苔净，脉和缓。血生化检查：血磷4.5mg/dl，血钙9mg/dl，碱性磷酸酶25.5U。X线检查：长骨骨质密度正常，临时钙化带增厚，杯口状逐渐变平，干骺端部分骨质致密。单以抗佝方治疗1个月，以冀巩固。1988年1月X线复查已完全恢复正常，体重达8500g，已告痊愈。

【按语】　本案辨证为脾虚肝旺，治以健脾平肝为法。本案用方为朱瑞群经验方，方中重用黄芪健脾益气，固表止汗；苍术、陈皮、谷芽、麦芽、鸡内金运脾消食和中，既助脾虚恢复，又促进水谷精微化生气血以濡养全身，充形壮骨；菟丝子既能补肾益精又可益脾止泻，脾肾双补，一药两用；龙骨平肝、镇静安神、收敛止汗。纵览全方，药精而效专，独具匠心。

[选自王忆勤，张曼韵.朱瑞群儿科验方拾零.中医杂志，1995，36（5）：273]

3.龚人爱医案——肾精亏损

孙某，男，18个月。

【初诊日期】　1984年10月23日。

【主诉】　形瘦少食多汗1年余。

【现病史】　诊见形体消瘦，面色无华，自汗盗汗，易惊多啼，纳呆便溏，夜眠不安，发稀枕秃。11个月开始出牙，14个月能行走。平时易感冒。

【查体】　舌质淡、苔薄白，脉迟无力，指纹淡。方颅囟大，肋骨外翻，鸡胸，O形腿。

【实验室检查】　X线摄片示干骺端增宽。血钙1.25mmol/L。

【诊断】　维生素D缺乏性佝偻病（中医：维生素D缺乏性佝偻病）。

【辨证】　肾精亏损。

【治法】　补肾填精，佐以健脾。

【方药】　方用龟鹿二仙膏（鹿角900g，龟甲450g，枸杞子、党参各200g）加熟地黄90g，怀山药100g，山茱萸70g，茯苓50g，甘草40g。熬膏，每日早、晚各服3g。

连服3个月后，患儿纳食增加，出汗减少，夜眠转安。面色红润，大便通调。第2年冬季再服3个月，以巩固疗效。现患儿发育健康，身高1.8米。

【按语】　本案辨证属于肾精亏损，治以补肾填精，佐以健脾为法。本案所用方药为作者经验方，方中鹿角、龟甲、熟地黄、山茱萸、枸杞子补肾填精充髓壮骨；党参、淮山药、茯苓健脾益气，以促气血化生，濡养全身。

[选自龚人爱.龟鹿二仙膏在儿科疾病中的运用.浙江中医杂志，2004，39（5）：215]

4.刘韵远医案——脾肾两虚

张某，男，3.5岁。

【初诊日期】　1989年3月6日。

【现病史】　患儿2年来鸡胸、驼背、双下肢弯曲呈“O”形，不会行走。追问病史，患儿在1岁内母乳喂养到5～6个月时，母乳不足，其母忙于劳动，对孩子照顾不周，令其长期坐在床上，到1岁时发现双下肢不会站立，扶着站立双下肢发抖，日后出现鸡胸、驼背，在当地诊为“小儿佝偻病”，服过多种钙片、维生素AD等不见好转，来本院就诊。

【现症】　大便溏，每日1～2次，易出汗，哭声低。

【查体】　面色苍白无华，头发干枯，形体瘦弱，双下肢肌肉松软，小腿呈弓形，鸡胸，驼背，唇色淡。舌淡苔黄，脉细无力。

【诊断】　维生素D缺乏性佝偻病（中医：维生素D缺乏性佝偻病）。

【辨证】　脾肾两虚。

【治法】　补肾填髓，益气养血，佐温经通络。

【方药】　紫河车1具，煅牡蛎30g，黄芪30g，蜈蚣10条，青盐10g。

用法：将上药焙干，研为细面，分成100小包。每次温开水服1包，1天2次，连服3个月。

二诊：患儿服药3个月后，体力大增，胃纳好转，自汗、盗汗明显减少，扶着能站立。上药又配制1剂，连服3个月后，自己会站立，家长扶着会走路，且精神好，面色好转，在服药期间让家长注意喂养，多食咸味饮食，增加户外晒太阳。

三诊：服上药6个月后，患儿面色红润，胃纳好，二便如常，且长胖，体丰有力，活泼，自己能行走，疾病告愈。

【按语】　本例患儿为小儿佝偻病重症，骨骼已造成畸形，刘老运用补肾填髓方药，使病情控制，症状好转。本病在初期时，仅是五脏功能失调，虽虚尚未成损，临床多见小儿肌肉松软，消瘦或呈虚胖，生长发育迟缓，胃纳欠佳，时有腹泻，神倦无力，汗易惊，或烦躁不安，爱哭，脉沉缓无力。在治疗时刘老强调改善喂养方法，再配合健脾补肾，消导和中，方药常选用参苓白术散加减治疗。有时还配合捏脊疗法。

对重症晚期病人，除有上述症状外常见有骨骼发育不良，或见鸡胸、驼背，双下肢“O”形或“X”形，方颅，前囟逾期不闭，牙齿逾期不出或出而不齐，夜寐盗汗，肌肉松弛，毛发稀疏，在小婴儿还多见抽搐，生长发育障碍，脉沉细无力。如上述验案，刘老对晚期重症患儿强调健脾补肾，增补真元，再配合饮食调养，常需治疗时期较长方可见效。用药以刘老验方“健宝口服液”为主，或用补肾地黄丸，或用大剂填补脾肾之紫河车，如本验案长期服用。紫河车为血肉之物，补肾生髓，滋养肝肾，肾主骨，肝主筋，再配合煅牡蛎，味咸入肾，滋阴潜阳，黄芪益气补血，佐用蜈蚣以多脊柱多足之物活血通络，实乃攻补兼施，气血双补。滋补肾髓，同时要注意改善喂养方法，增加营养，以增强体力才能以助生长发育，改善症状，控制病情发展。

[选自李桂茹，闫惠敏.刘韵远治疗小儿佝偻病验案.北京中医杂志，1994，（2）：5]

（万力生　宋晓容）