中医儿科诊疗思维：夏季热病特征及发病条件

第二节　夏　季　热

夏季热是婴幼儿时期的一种特有疾病。临床以入夏长期发热、口渴多饮、多尿、汗闭为特征。因本病有严格的季节性，发病于夏季，故名夏季热。西医学称暑热症。本病主要发生于我国南方，如东南、中南及西南等气候炎热地区。发病多见于3岁以下小儿。发病时间多集中于6、7、8三个月，与气候有密切关系，气温愈高，发病尤多，但在秋凉以后，症状多能自行消退。有的病儿可连续数年发病，而随着年龄增长，其发病症状可逐年减轻，病程亦较短。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

1.病因

（1）内因：与小儿的体质虚弱有关。有先天不足（如早产儿、未成熟儿，肾气不足），或后天失养（后天脾胃不足，发育营养较差），或病后失调（如麻疹、泄泻等调护失宜阴亏虚）等因素者均易患本病。

（2）外因：主要是暑热。本病有明显的季节性，病发于夏季，暑气熏蒸，这是发病的重要条件。若能避开炎暑，疾病可随之好转，说明外因暑热是重要的致病因素。

2.病机

（1）暑热识盛，伤津动液：小儿禀赋不足，肺脏娇嫩，脾胃薄弱，感受暑气，蕴于肺胃，暑热炽盛，耗伤津液，故见发热、口渴多饮。

（2）暑热伤气，气不化水：暑易耗津，又易伤气，肺脾为暑气熏灼，中阳不振，气虚下陷，水液不能气化，而下趋膀胱，故尿多清长。

（3）肺脾气虚，津亏失布：暑伤肺胃，内热炽盛，津液被劫，又暑热伤气，肺脾气虚，上焦津液亏缺，化源不足，气虚又无以布津，汗与尿同属阴津，异物而同源，所以汗闭则尿多，尿多必伤津液，津伤则饮水自救，因而形成汗闭、口渴、多饮、多尿的病理循环。

（4）肾气不足、阳虚于下：久病气阳耗伤，真元亏损，或素体脾肾阳虚，命火不适，不能温养脾土，则脾虚火健，精微无以充养，导致真阳更亏，故见下肢清冷，小便澄清，纳差乏力，大便溏薄等。本病虽发于夏季，不同于一般暑邪传变迅速、内陷营血的规律。本病为“暑气熏蒸”所致，多无急性变化，至秋凉后，有向愈之机，但缠绵日久者，往往“津液消亡”而形成疳病，影响小儿生长发育。同时由于病后体质虚弱，易染时邪疫毒，可变生他证。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①发热：大多数病儿表现为盛夏时节渐起发热，体温在38～40℃。持续不退，天气越热，体温越高。发热期可长达1～3个月，待气候凉爽时自然下降。

②多饮多尿：病儿口渴多饮，尿亦频繁、清长。

③少汗或无汗：大多不出汗，仅有时在起病时头部稍有汗出。

④其他情况：病初起时一般情况良好，不显病容，或偶有感冒症状，但多不严重，发热持续不退时可见食欲减退，面色苍白，形体消瘦，倦怠乏力，烦躁不安。

⑤病程：多数历时1～2个月，亦可长达3～4个月，直至秋凉后发热及其他症状逐渐消退。

⑥实验室检查：血象除部分患儿周围血淋巴细胞百分数增高外，实验室检查多在正常范围。

（2）鉴别诊断

①疰夏：也是季节性疾病。病始春末夏初，秋凉后才逐渐好转，病因为禀赋不足，脾胃薄弱，暑湿内蕴，主要表现为全身倦怠，食欲不振，大便不调，或伴发热，有类似夏季热的表现，但无口渴多饮、多尿、汗闭等证，故不难与夏季热鉴别。

②暑邪感冒：主症为发热（与夏季热同），咽解、鼻塞、咳嗽，无口渴多饮、少尿。

2.辨证思维

（1）辨证型。暑伤肺胃：发热持续不退，气温愈高发热愈盛，伴烦躁不安。上盛下虚：身热不扬，朝盛暮衰，伴倦怠思睡、下肢欠温。

（2）辨虚实。实证：发热、口渴、纳食如常。虚证：发热、口渴多饮、纳呆食少、倦怠、尿清长。

（三）治则思维

本病治疗，以清暑泄热，益气生津为原则。清暑泄热，着重于清肺胃，泄内热，常用辛凉清暑之品，不宜过用苦寒，以防化燥伤阴。益气生津，着重于助中气，养肺胃，常用甘润之品，不能过于滋腻，以防滞邪。若病久病重及肾，肾阳不足，真阴亏损，心火上炎，则宜温肾阳，清心火，佐以潜阳固涩，生津止渴，温下清上。在药物治疗的同时，注意避暑降温，保持居住环境通风凉爽。

（四）辨证论治

1.暑伤肺胃

【证候】　发热持续不退，热势多午后升高，稽留不退，气温愈高，发热亦愈高，口渴引饮，头额较热，皮肤干燥灼热，无汗或少汗，小便频数而清长，精神烦躁，口唇干燥，舌质红，苔薄黄，脉数。

【辨证】　暑伤肺胃，气阴亏损。患儿禀赋不足，冒受暑气，蕴于肺胃，灼伤阴津，津亏而内热炽盛，故长期发热不退，口渴喜饮；暑热愈盛，熏蒸愈热，热淫于内，故发热愈高，精神烦躁；肺津伤则化源不足，水液无以敷布，故头额、肌肤灼热，无汗或少汗；暑伤气，虽频频渴饮，而气不化水下趋膀胱，出现尿多清长；肺胃阴津被灼而损耗，故皮肤、口唇干燥。舌苔薄黄，脉数，为暑气所伤之证。

【治法】　清热解暑，养阴生津。

【主方】　王氏清暑益气汤加减。

【处方举例】　西瓜翠衣10g，荷梗10g，西洋参5g，麦冬5g，石斛5g，黄连3g，知母5g，竹叶10g，甘草3g。（以2岁为例）

2.上盛下虚

【证候】　精神委靡或虚烦不安，面色苍白，下肢清冷，食欲不振，小便澄清，频数无度，大便稀溏，身热不退，朝盛暮衰，口渴多饮，舌淡苔黄，脉细数无力。

【辨证】　热淫于上，阳虚于下。本证多见于体禀虚弱，病势缠绵的后期，虚实并见，虚多于实。命门火衰，不能温煦脾土，故临床出现面色苍白，精神委靡，食欲减退，大便稀溏，下肢清冷，小便澄清如水等一系列脾胃阳气不足的征象。暑气为患，阴液必耗，阴虚火旺，故发热不退，朝盛暮衰，口渴多饮；命火虽属肾阳，而寓于肾阴之中，肾又称水火之脏，水不济火，则阳易浮越，故可见虚烦不宁等上盛下虚证；舌淡苔黄，脉细数无力则为寒热夹杂、虚实并见之象。

【治法】　温补肾阳，清热护阴。

【主方】　温下清上汤加减。

【处方举例】　制附子5g，黄连2g，龙齿10g，磁石10g，补骨脂5g，菟丝子5g，覆盆子5g，桑螵蛸5g，益智仁5g，石斛5g，海蛤粉5g。（以2岁为例）

（五）病程观察

1.在暑伤肺胃证型中，纳呆食少，神倦者，加麦芽5g，白术5g，健脾消食；烦躁明显者，加莲子心5g，竹叶10g，清心安神；如兼有外感伤暑症状者，方中去黄连、北沙参、麦冬，加薄荷（后下）3g，豆卷5g，疏表清暑；如兼有湿邪，舌苔白腻者，方中去麦冬、石斛、知母，加藿香5g，木香3g，佩兰5g，扁豆花5g，清暑化湿。

2.在上盛下虚证型中，若心烦口渴，舌红赤者，加淡竹叶10g，玄参5g，以清心火，除烦热。如口渴不止，小便既多又清，属胃热耗伤阴津，肾阴肾阳俱见亏损者，可用白虎加人参汤与金匮肾气丸合治。

（六）预后转归

本病若无其他合并症，一般预后良好。

（七）预防与调护(www.xing528.com)

1.注意防治各种疾病，特别是麻疹、泄泻、肺炎、疳病等，病后注意调理，恢复体质。

2.改善居住环境，注意调节室内温度，保持凉爽，或易地避暑。

3.注意营养，饮食宜清淡，多补充水分，可用西瓜汁、银花露、绿豆汤等代茶。

4.高热时可适当用物理降温，常洗温水浴，可帮助发汗降温。

5.避免着凉、中暑，防止并发症。

（八）疗效评定

1.治愈　体温正常，口渴、多尿等症状消失。2.好转　发热减轻，口渴、多尿等症状改善。3.未愈　症状无变化。

二、名家医案

1.董廷瑶医案——暑伤肺胃

倪某，男，14个月。

【初诊日期】　1964年8月4日。

【现病史】　发热旬余，体质薄弱，热重不退，39℃，烦渴喜饮，有汗无泪，便下泄利，小溲频数，舌红苔薄。

【诊断】　暑热症（中医：夏季热）。

【辨证】　暑伤肺胃。

【治法】　清暑益气，养阴生津。

【方药】　西洋参3g，鲜石斛10g，麦冬10g，天花粉10g，生甘草3g，乌梅6g，淡竹叶10g，鲜荷叶2角，西瓜翠衣12g，扁豆衣10g，陈粳米（包）15g。3剂。每日1剂，水煎服。

二诊（8月7日）：服上药3剂，热和渴止，泻利已瘥，胃气亦动，神安喜睡，舌苔黄腻，舌质尚红。气阴未复，再以养阴益气。

【方药】　人参须3g，西洋参3g（二味另炖冲），钗石斛10g，天花粉10g，扁豆衣10g，六一散12g（荷叶包），生谷芽10g，西瓜翠衣12g，香连丸2.5g（包），粳米15g（包）。2剂。

三诊（8月9日）：泄利已和，形神活泼，身热亦退，胃纳转佳，苔薄黄腻。此暑湿未清，再以清理3剂而安。

【方药】　人参须3g（另炖冲），川石斛10g，炒谷芽10g，天花粉10g，扁豆衣10g，茯苓10g，六一散12g（荷叶包），鲜佩兰10g，淡竹叶10片。3剂。

【按语】　本案辨证属于暑热炽盛，内迫肺胃，气津两伤，治以清暑益气，养阴生津为法，方选王氏清暑益气汤加减。方中西瓜翠衣、荷叶解暑清热；西洋参、石斛、麦冬、天花粉益气生津；淡竹叶、黄连清热泻火；粳米、甘草益胃和中；乌梅、甘草酸甘化阴。

[选自邓嘉成，王霞芳.董廷瑶医案.上海：上海科学技术出版社，2003：40]

2.董廷瑶医案——上盛下虚

王某，女，12个月。

【初诊日期】　1963年8月1日。

【现病史】　禀赋薄弱，感暑以后，身热不退，已有半月。形体消瘦，口渴喜饮，小溲频多而清长，大便溏下，纳呆汗少，舌尖红，苔淡白。

【诊断】　暑热症（中医：夏季热）。

【辨证】　上盛下虚。

【治法】　温补肾阳，清心护阴。

【方药】　黄厚附片10g，川黄连1.5g，西瓜翠衣12g，乌梅5g，菟丝子10g，缩泉丸（包）10g，青蒿10g，珠儿参5g，生扁豆10g，天花粉10g。3剂。每日1剂，水煎服。每日另煎蚕茧5枚，大枣10枚，烧汤代茶。

二诊（8月4号）：前进清上温下之剂，消渴较瘥，大便亦调，肌肤得汗。但热尚未平，胃纳尚呆，舌质转红，气阴亦耗。再拟温肾阳，救胃阴，以清暑益气。

【方药】　珠儿参5g，黄厚附片5g，麦冬10g，天花粉10g，西瓜翠衣12g，鲜石斛12g，淡竹叶6g，鲜荷叶30g，青蒿10g，生谷芽10g。3剂。

后以上方为主，去附片，加入调养脾胃之品，连服5剂而热渐平，趋于康复。

【按语】　本案辨证属上盛下虚，治以温补肾阳，清心护阴为法，方选温下清上汤加减。方中附子下温肾阳；黄连上清心火；菟丝子、缩泉丸温肾固涩；西瓜翠衣、青蒿、天花粉、乌梅、石斛、麦冬等清热护阴。

[选自邓嘉成，王霞芳.董廷瑶医案.上海：上海科学技术出版社，2003：41]

3.朱瑞群医案——上盛下虚

郭某，男，2岁。

【初诊日期】　2000年11月4日。

【主诉】　身热起伏4个月。

【现病史】　患儿隐睾术后，又患肺炎住院治疗，2周后出院，身热开始起伏，体温起伏于37～39℃，汗多渴饮，有喷嚏，涕少，纳可，精神可，大便干结。

【查体】　咽微红，心肺（—），苔薄白，脉濡数。

【诊断】　暑热症（中医：夏季热）。

【辨证】　上盛下虚。

【治法】　温下清上。

【方药】　通窍汤（细辛、辛夷、苍耳子、白芷、川芎）加桂枝6g，白芍9g，附子（先煎）6g，磁石（先煎）30g，川黄连3g。服药7剂。11日诊，热退，汗少，大便干结，原方加制大黄4g，黄芪15g，益气通便，巩固前效。

【按语】　本证属病后失调，肺脾肾虚弱，真阳不足，不能耐受外界炎热气候的熏蒸，出现热淫于上，阳虚于下的“上盛下虚”证。方用通窍汤辛温解表；桂枝、白芍调和营卫；附子温下，附子、桂枝温阳暖肾，朱老用少量桂枝、附子温补肾中之阳，意在微微生少火以生肾气；黄连苦寒泻心火，清胃火治渴饮；磁石重以潜浮越之阳。诸药相配，寒热并用，温下清上。[选自陈黎.朱瑞群儿科验案六则.中医文献杂志，2005，（4）：51]

（万力生　宋晓容）