中医儿科：痢疾的病因、症状及诊断

第十一节　痢　疾

痢疾是感受时邪疫毒（痢疾杆菌）所引起的一种肠道传染病。临床以发热、腹痛、里急后重，泻下赤白脓血黏液便为主症。本病主要指西医学的细菌性痢疾，不包括阿米巴痢疾。一年四季均可发病，但高峰在夏秋两季，一般在7～9月达高峰。男女老幼普遍易感，而以儿童发病率高。尤其中毒型菌痢比较集中发生于儿童，其起病急，变化快，易致死亡，是一种危重类型。中医对本病认识较早，《黄帝内经》将本病称为肠澼、赤沃，《金匮要略》将痢疾与泄泻统称为下利，使本病辨证论治有了很大的发展。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

本病多由外受时邪疫毒，内伤饮食，损伤肠腑而形成。外感风寒、暑湿、暑疫等时邪疫毒，均可致痢。饮食不节，如好食肥甘厚味辛辣之品，或误食不洁之物，夹湿热疫毒，酿生湿热，湿滞热郁，蕴阻于肠间；若恣食生冷瓜果，损伤脾阳，可致寒湿内阻。感染外邪与内伤饮食，两者互相影响，往往内外交感而发病。

痢疾的病变脏腑，主要在肠腑。无论是暑湿、疫毒时邪，还是风寒之邪，其病机的关键所在，都是邪毒积滞于肠腑、凝滞津液、蒸腐气血所致。邪毒积滞肠腑，气机壅阻，凝滞津液，蒸腐气血，则发为痢下赤白。邪毒熏蒸，故见发热；气机壅滞，故见腹痛；气血津液受损，肠络受伤，邪毒搏血，故见大便脓血；邪毒内郁，气机壅滞，下痢里急而后重。如果疫毒、湿热之气上攻于胃，则胃不纳食。治疗不彻底，痢疾迁延，邪恋正虚，脾虚不健，则久痢不愈，或时止时作。脾气下陷，则滑痢脱肛。日久可由脾及肾，导致肾气虚惫。暴痢久痢，一则伤气耗血；二则损伤阴阳，而致伤阴伤阳之证。

痢疾的不同证候，可由不同的病因产生，且受到身体素质、发展过程等因素的影响，究其病机属性，则可分为虚实两大类。痢疾总为肠胃积滞有余之证，小儿罹患，湿热之证尤多，而且易于化火，内陷厥阴。但由于夹杂感邪的不同，体质强弱的差异，病程久暂的不同，在临床上见证不一。体质壮实者，病多属实；素体怯弱，或脾胃不和，病多属虚。病初多实，且多夹表；久病多虚，又常虚中夹实。虚寒多见面白肢冷，懒于言语；湿重多见腹满胀闷不舒，体困肢重；实热则面赤气粗，壮热烦渴。

若疫毒炽盛，正气不支，火郁湿蒸，内陷厥阴，出现热毒内闭和阳气外脱之证，病情重笃，形成疫毒痢，即中毒型菌痢，是急性菌痢的危重变证。临床以起病急骤，突发高热，病性严重，迅速恶化并出现惊厥、昏迷和休克为特征。本证多见于2—7岁儿童，病死率高，必须积极抢救。若病起急暴，神昏惊厥，多为热毒蕴结在里，内陷厥阴的毒邪内闭证。若突变面色苍白，肢厥汗冷，气弱脉微，则为正不胜邪，正气内亏，阳虚于外的内闭外脱证。

病因病机示意图

（二）诊断思维1.辨病思维

（1）诊断要点

1）流行病学史：好发夏秋季节，有接触史及饮食不洁史。

2）临床表现

①典型菌痢：起病急，畏寒，发热，腹痛，腹泻，大便初为稀便，继而转为黏液、脓血便。常有里急后重感。查体左下腹可有压痛。重症患者大便频繁，进而可致脱水、酸中毒。

②非典型菌痢：多见于婴幼儿。全身和肠道症状较轻，大便为稀便或黏液便，次数不太多。

③中毒型菌痢：多见于2—7岁的小儿。表现为全身严重的毒血症症状。起病急骤，突发高热，反复惊厥，嗜睡昏迷，迅速发生循环和呼吸衰竭症状。开始可无肠道症状，以后才出现脓血便。中毒型菌痢又可表现为休克型（表现为感染性休克）、脑型（表现为昏迷、惊厥以及严重的脑症状）和混合型（表现为周围循环衰竭和呼吸衰竭）。

④慢性菌痢：菌痢的症状反复发作或迁延不愈，病程超过2个月以上。常因急性期治疗不彻底、细菌耐药、营养不良或有肠道寄生虫所致。

3）实验室检查：大便常规可见较多红、白细胞及巨噬细胞；大便培养可找到痢疾杆菌。

（2）鉴别诊断

①阿米巴痢疾：起病缓慢，无明显高热及全身症状，轻微腹痛，无里急后重，便次较少，一般每日10次以内，血、黏液常附着在成形或半成形粪便表面或在便后出现，取新鲜粪便查到阿米巴滋养体可确诊。

②消化不良性腹泻：有过量饮食和消化不良病史，水泻为主，有食物腐败臭味，可有黏液便，大便镜检阴性或可看到少数脓细胞，只有多次粪便镜检和培养才能确诊。

③肠炎、结肠炎：其主要区别是病原体不同，常由其他细菌或病毒引起。临床全身毒血症状轻，大便次数不多，黏液稀便而少脓血，须做大便培养才能明确诊断。

④中枢神经系统疾病：中毒型菌痢需与乙型脑炎及化脓性脑膜炎、感染性休克、严重食物中毒等疾病鉴别。这些病一般在粪便和灌肠排出液中查不到大量脓细胞。食物中毒有时可见脓血便，但无里急后重及肛门括约肌松弛现象。当灌肠后大便检查不能证实为菌痢时，必要者即应做脑脊液及其他检查以明确诊断。

2.辨证思维

（1）辨证候：痢疾的辨证关键在于辨别寒、热、虚、实。痢疾有湿热痢、寒湿痢、久痢、疫毒痢之分。湿热痢、寒湿痢为其常证，起病较急，症状典型，见湿热蕴滞肠胃或寒湿困阻肠胃之证。久痢多由急性痢疾发展而来，病程较长，症状迁延不愈，常伤气耗血、损阴伤阳，而见阴虚内热或脾胃虚寒之证。疫毒痢是痢疾的危重变证，起病急暴，传变迅速，常见实热内闭与阳气外脱之证。

（2）辨发热：发热本为痢毒内结外蒸之候，但由于病情、体质等不同：初痢身热，脉浮为兼表，脉沉实为里。兼表证者，若发热而兼恶寒无汗，头痛身疼，苔白，脉紧，为风寒束表；若发热而恶寒轻，或不恶寒，有汗口渴，苔薄黄，脉数，为风热表证；而发热又兼见患“无衣则凛凛，着衣则烦”，心烦汗出不畅，口渴而不欲饮，脉浮而濡者，为暑湿困表。里证者，若发热而蒸蒸汗出，口渴舌红，苔黄脉大者，为里热邪盛；若兼见胸腹胀满，拒按，甚则谵语神昏，为邪热里结。久痢身热者：脉虚为正气虚；脉大实为邪气盛；脉虚弱无根，或细数，为危重之候。若午后潮热，五心烦热，舌红少津，脉细数为阴虚之证。

（3）辨痢下形色：一般认为痢色赤，属热属血；痢色白，属寒属气。痢下白冻黏液，亦多因湿热伤气，湿胜于热；湿热俱盛，痢下赤白；亦有痢赤属寒，痢白属热者，当审其脉，脉迟苔白者为寒，脉数苔黄者为热。痢下白冻如鱼脑，或夹杂完谷不化，多为冷积。痢下脓血腐臭，多为热滞，痢下清稀为寒，痢下脓稠多热，痢下血多为热重。久痢滑脱不禁，多属脾肾两虚。久痢脓血，多致阴虚血损。

（4）辨腹痛、里急后重：这是痢疾的主症之一。里急者，窘迫急痛；后重者，肛坠欲便不爽，便后有未尽之意。是因为内有积滞，气机不畅所致。其证多主实积，但也有虚证，还须注意审其寒热。腹痛胀满，甚则拒按，为实。若腹痛窘急欲便，不及登圊者，为实热，热而化火，火性急迫之故。若腹痛胀满，里急后重，得泄少许，未几复作，兼见口中气臭，呕吐酸腐者，多为内有食滞。腹痛滑痢，不甚急迫，虽泄而后重反增，甚则滑痢脱肛，是脾肾气虚下陷。腹痛绵绵，喜按喜温，是为虚寒。若久痢血痢、虚坐努责，是阴血虚亏之证。

（三）治则思维

一般来说，痢疾初起，重在祛邪。祛邪又有解表、导滞、清解、温通、凉血、解毒、开闭、通下之法。痢疾多由湿热疫毒兼夹积滞为患，故清热毒、消积滞最为常用。后期多调理脾胃和气血。久痢则应注意扶正，或以养阴止痢，或以温阳固涩；对虚中夹实，反复发作者，当斟酌病机，视其虚实缓急，以施攻补。痢疾又为伤气伤血，气滞血瘀之证，故不论何痢，均宜注意调气和血，所谓“调气则后重自除，和血则便脓血自愈”。

在具体选方用药时，又要注意护养胃气，苦寒攻伐之品不可过用；注意寒温并用，痢非纯寒纯热，寒温相伍，既可寒热两解，又可防止苦寒败胃；注意慎用分利，《杂病源流犀烛》说：“利小便者，治水泻之良法也。以之治痢则乖，痢因邪热胶滞、津液枯涩而成，若分利其水，则津液愈枯而滞涩更甚”。但若湿热壅盛，津液未伤，则可适当加清利之品，如六一散之类。

对中毒型菌痢、难治及重危患儿，应采取中西医结合治疗。

（四）辨证论治

1.常证

（1）湿热痢

【证候】　急性起病，发热，下痢赤白黏冻或脓血，初起或为水泻，一二日后再便下赤白，腹痛，里急后重，肛门灼热，坠而不爽，小便短赤，舌红，舌苔黄腻，脉滑数。

【辨证】　湿热蕴蒸，气血阻滞，化为脓血。湿热之邪壅滞肠中，气机不畅，传导失常，故腹痛，里急后重。湿热熏灼肠道，脂络受伤，气血瘀滞，化为脓血，故下痢赤白。湿热下注，则肛门灼热，坠而不爽，小便短赤。苔腻为湿，黄为热，脉滑为实，数是热的征象。湿热痢在小儿痢疾中最为多见，急性痢疾大多属于此证，慢性痢疾中也有属此证者。在临床上有偏于热、偏于湿或兼夹为患者，但是偏于热者居多。

【治法】　清热导滞，行气和血。

【主方】　芍药汤加减。

【处方举例】　白芍15g，当归10g，木香5g，槟榔10g，黄芩10g，黄连5g，大黄5g，肉桂5g，甘草6g。（以5岁为例）

（2）寒湿痢

【证候】　痢下多白，清稀而腥，或纯下白冻，伴腹痛，里急后重，饮食不振，胃脘饱闷，头身重困，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。

【辨证】　寒湿内蕴，气机受阻，气滞血凝。寒湿者皆为阴邪，阴邪留着肠中，则气机阻滞，传导失常，故见下痢腹痛，里急后重。寒湿伤于气分，故下痢白多赤少或纯为白冻。寒湿中阻，运化失常，故饮食不振，胃脘饱闷。脾主肌肉而健运四旁，寒湿困脾，则健运失司，故头身困重。舌淡苔白腻，脉濡缓，皆为寒湿内盛之征。此证多见于普通型急性痢疾，以痢下多白、清稀而腥为主。但应注意，痢白多主寒湿，但也有属湿热者；下痢暗红，也可为寒湿所致。辨其寒热，重点看其兼症，如脉舌的情况等。寒湿多苔白腻、脉沉缓，湿热为苔黄腻、脉滑数。

【治法】　温中散寒，化湿止痢。

【主方】　胃苓汤加减。

【处方举例】　苍术10g，白术10g，厚朴10g，桂枝5g，茯苓15g，泽泻10g，猪苓15g，陈皮6g。（以5岁为例）

（3）虚热痢

【证候】　下痢迁延日久，或痢疾后期，午后低热如潮，下痢赤白稠黏，里急欲便，量少难下，或虚坐努责，腹中热痛绵绵，食少，心烦口干，手足心热，皮肤干燥，形体消瘦，小便短黄，舌质干红或干绛少苔，脉细数。

【辨证】　阴血亏虚，湿热未尽。本证多因素体阴虚，或湿热痢迁延不愈，或过用香燥，以致阴伤血耗，阴血亏虚，而同时余毒未尽。邪滞肠间，阴血不足，则下痢赤白黏稠，里急欲便，量少难下。阴亏热灼，故午后低热如潮，腹中热痛绵绵。营阴不足，则虚坐努责，皮肤干燥，形体消瘦。胃阴亏虚，故食少口干。阴虚火旺，故心烦，手足心热，小便短黄。舌质干红或干绛少苔，脉细数，均为阴血亏耗之征。

【治法】　养阴清热，和血止痢。

【主方】　驻车丸加减。

【处方举例】　黄连5g，阿胶（烊化）10g，当归10g，炮姜3g，白芍10g，甘草6g。（以5岁为例）

（4）虚寒痢

【证候】　下痢日久，便多稀薄，带有白沫，甚则滑泄不止，腹痛绵绵不绝，喜温喜按，食少神疲，四肢不温，腰酸怕冷，舌淡苔白滑，脉沉细而迟。

【辨证】　脾肾虚寒，寒湿阻滞。本证多由寒湿痢迁延而致，或过用寒凉，或素体阳虚、脾胃虚弱而致。痢久脾虚中寒，寒湿留滞肠中，故下痢稀薄带有白冻。寒盛正虚，肠中失却温养，故腹痛绵绵不绝，喜温喜按。胃主受纳，脾主运化四旁，胃气虚弱，脾阳不振，故食少神疲，四肢不温。脾胃虚寒则化源不足，肠中久痢，则精微外流，因而导致肾阳亦虚，关门不固，所以腰酸怕冷，滑脱不禁。舌淡苔白滑，脉沉细而迟，皆为虚寒征象。

【治法】　温补脾肾，涩肠止痢。

【主方】　真人养脏汤加减。

【处方举例】　诃子5g，肉豆蔻10g，白术10g，人参5g，肉桂5g，当归10g，白芍12g，木香5g。（以5岁为例）

2.变证　疫毒痢是菌痢最常见的危重变证，在儿科比较多见，临床上要高度重视，积极抢救治疗。

（1）毒邪内闭

【证候】　突起高热，恶心呕吐，痢下黏冻，烦躁谵妄，反复惊厥，神志昏迷，或初起即有高热惊厥而无大便脓血，应做肛拭或灌肠，可发现大便脓血。舌红而干，苔黄厚或灰糙，脉滑数有力。

【辨证】　本证属中毒型菌痢，夏秋多发。饮食不洁，感受暑湿疫毒，邪毒鸱张，化热化火，充斥表里内外，内窜厥阴，而成毒邪内闭之实证。其发病暴急，病情危重。邪毒内蕴肠胃，外发肌肤，故见壮热。毒聚肠腑，上冲及胃，胃气不得降，则恶心呕吐。暑湿疫毒，化火最速，火盛风动，内闭心包，所以见烦躁谵妄，反复惊厥，神志昏迷。毒从下泻，则有下痢脓血。如毒聚内结，肠失传导，不见下痢则病情更为严重。暑湿疫毒内蕴，故舌苔多见黄厚；热灼伤津，可见舌苔灰糙、舌质干红。

【治法】　清肠解毒，泄热开窍。

【主方】　黄连解毒汤加减。

【处方举例】　黄芩10g，黄连5g，黄柏10g，山栀子10g，白头翁10g，秦皮10g。（以5岁为例）

（2）内闭外脱

【证候】　突然面色苍白或青灰，肢厥冷汗，呼吸不匀，皮肤见有花纹，口唇发绀。严重者口吐咖啡样血液，呼吸浅促，节律不匀，目光无神，神志不清等内闭外脱危象。

【辨证】　本证多发生于邪盛正虚或素体内亏的患儿，以及先由一般湿热痢在病程中突然发生者，或由毒邪内闭证转化而来。小儿为稚阴稚阳之体，不耐疫毒熏蒸，元气最易受伤，故又易由内闭之实转为阳气外脱之虚，而致内闭外脱之危候。正不敌邪，先损阳气，阳气不能通达全身，头为诸阳之会，故见面色苍白或青灰，四肢厥冷。胃络内伤，则呕吐血液。阳气不能温养肌肤，故皮肤出现花纹。卫气不固，营失内守，所以汗出不温。肾气失纳，心阳不振，故呼吸浅促，节律不匀，脉细数无力。

【治法】　扶正固脱，潜阳息风。

【主方】　参附龙牡救逆汤加减。

【处方举例】　人参10g，制附子9g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，白芍12g，炙甘草6g。（以5岁为例）

（五）病程观察

1.常证

（1）在湿热痢证型中，热重于湿并兼表者，见发热恶寒，头身重痛，痢下赤白以红为主，里急下迫、烦渴躁扰、肛灼溲赤而短，用葛根黄芩黄连汤加减；热重而无表证者，用白头翁汤加减；热毒壅盛者，用黄连解毒汤加减；热痢若里热壅盛，扰动营血，壮热、躁扰谵妄、腹痛拒按、血痢者，加赤芍10g，地榆10g，水牛角（先煎）15g，大黄5g，枳实10g，内清外泄；若热毒瘀塞，上攻于胃，口噤不食，呕恶不止者，可先用玉枢丹或鲜竹沥灌服。

小儿胃肠嫩弱，易实易虚，使用攻下之品时，应注意中病即止，以免损伤元气。另外，热盛最易伤阴，而痢下之脓血，皆由血气所化，小儿阴常不足，故护阴十分重要。阴伤证常于菌痢后期出现，可加养阴之品，如生地黄、石斛、乌梅、牡丹皮，或用连梅汤。同时对于苦寒化燥或辛温香燥之品，要注意减量或避免使用。

湿重于热者，见痢下赤白以白为主，兼见痞胀烦满、倦怠纳呆、滞下不爽、苔腻，加厚朴10g，薏苡仁15g，苍术10g，滑石（包）10g；暑湿在表者，加藿香10g，佩兰10g；患儿素体虚弱，或脾胃不足，可加陈皮10g，茯苓10g，炮姜3g，白术10g，苦寒、香燥、滑利之品皆可酌减，此类患儿往往湿从寒化而转为寒湿痢。(www.xing528.com)

无论是热偏重，还是湿偏重，湿热痢均易兼夹积滞，明·万全《幼科发挥·痢疾》即云：“痢不问赤白，皆从积治，湿热者，食之所生也。”但积滞有轻重，治疗也就有缓急。积滞较轻者，在上述各治法中稍加消导之品，如神曲、山楂、枳壳、莱菔子之类。积滞较重者，症见腹部胀满疼痛，后重里急，便后痛减，口中气臭，舌苔垢腻，可用槟榔、莱菔子、枳壳、大黄等。但也应指出，虽消积导滞为治痢要法之一，但使用之轻重缓急，应当视病情不同而异，小儿肠胃嫩弱，易虚易实，尤应注意应用。

（2）寒湿痢证型中，风寒外束，症见头痛身疼、恶寒发热、鼻塞流涕者，应予外散风寒，内化寒湿，加荆芥10g，防风10g，羌活10g，紫苏10g；风寒表证较重者，用荆防败毒散或藿香正气散。荆防败毒散重在解表，治疗痢疾能达到“解其外畅其内”的目的，这种应用辛温发散的方法治疗痢疾，自清代喻嘉言倡导并称之为“逆流挽舟法”，已为医家所重视，但应避免过汗。表湿较重者，应芳香化湿，宣透表湿，可用藿香正气散加减。若兼夹积滞者，加莱菔子10g，神曲10g，槟榔10g，枳壳10g，山楂10g；内有冷积，面色青灰，腹痛绵绵不绝，脓血滞下不爽，里急，苔白腻，脉沉弦者，可用大黄附子汤温通导下；寒逆呕吐较剧者，加半夏10g，丁香5g，吴茱萸5g；寒气内盛者，可用桂附理中汤；脾气下陷，脱肛者，加黄芪15g，升麻10g，煨诃子5g。

（3）虚热痢证型中，如虚热灼津而见口渴、尿少、舌干者，可以沙参15g，石斛10g，以养阴生津；若见痢下血多者，可加牡丹皮10g，赤芍10g，墨旱莲10g，地榆炭15g，以凉血止血。

此时用药，一方面注意养阴和血，酸甘合用，因酸可收敛止痢，和血化阴。另一方面，也要注意排毒止痢，因余毒未尽常常贻害匪浅，湿热未清，而见口苦、肛门灼热者，黄柏、秦皮、黄连、苦参、马齿苋之类，仍宜应用。在运用时应掌握主次轻重，攻不伤正，补不碍邪，即张璐所说：“切戒攻积之药”。痢久胃气已伤，怀山药、陈皮、扁豆、山楂、莲子肉等护养胃气之品，可适当加入，同时也可避免苦寒、滋腻之弊。

（4）虚寒痢证型中，阳虚气不化水，出现浮肿者，加黄芪15g，茯苓15g，大腹皮10g，泽泻10g，薏苡仁15g，补气利水；滑痢日久，脱肛者，加升麻10g，黄芪15g，赤石脂10g，升提中气。对虚寒下痢，应注意区分脾虚为主还是肾虚为主，一般轻证多属脾虚，重证则属肾虚。脾虚以理中治之，肾虚则宜四逆类，附、桂、干姜皆为必用之品。

2.变证　疫毒痢是菌痢最常见的危重变证，在儿科比较多见，临床上要高度重视，积极抢救治疗。

（1）毒邪内闭证型中，疾病初起，兼风寒表证者，加防风10g，羌活10g；暑湿表证较重者，加藿香10g，香薷10g，滑石10g。病情较重，已出现神昏谵语、反复惊厥、频频呕吐者，应根据不同见症予以加减用药：频频呕吐者，先用玉枢丹辟秽解毒、降逆止呕，或先灌服鲜竹沥液30ml；高热、神昏、惊厥为主者，加水牛角（先煎）15g，赤芍10g，牡丹皮10g，同时可用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等；服药困难者，急以刮痧法刮前胸、后背及两手、腿弯，以宣其营卫，使邪气得以外越，并针刺少商、尺泽、委中放血，以泄经脉之中毒热；神昏痰鸣者，加竹沥10g，郁金10g，天竺黄10g，胆南星10g；抽搐不止者，加地龙10g，钩藤15g，石决明10g；腹胀痛、拒按、窘急躁扰、大便不通者，加枳实10g，槟榔10g，并加重大黄用量，急下以存阴，若当下未下可使内闭导致外脱。

（2）内闭外脱证型中，如呼吸浅促不匀，可重用五味子10g，山茱萸15g，以固肾纳气。口唇青紫或见血瘀征象者，可加用桃红四物汤以活血化瘀。待阳回厥复，再根据病情，用凉开醒神，泄热开闭法治之。因本证病情较重，病死率高，针对休克、酸中毒、脑水肿等，在采用中医综合治疗的同时，积极配合西药治疗。闭开脱回后，再继续调治痢证。

（六）预后转归

痢疾的转归与预后取决于患儿体质、正气的强弱与感邪的轻重。

1.体质强，正气尚足者一般预后良好。经过正确、及时治疗，一般在2周左右痊愈；发热、腹痛、里急后重、脓血便等症状一般在3～7天消失。感受疫疠毒邪盛者可出现热入心营、热动肝风或内闭外脱的危证，须积极抢救。

2.体质较差，正气不足，或素体脾胃虚弱者，可迁延日久，转为慢性痢疾。

（七）预防与调护

1.避免外邪所侵，要注意菌痢患儿的隔离、消毒，对痢疾接触者应医学观察7天。

2.注意饮食的清洁卫生，尤其在夏秋季节，对一般患儿的食具要煮沸消毒15分钟，粪便要用1％漂白粉澄清液浸泡或沸水浸泡消毒，对尿布和衬裤也要煮过或用开水浸泡后再洗。

3.患痢期间应予清淡易消化的食物，即使在痢疾初愈、食欲恢复时，也要控制，少吃生冷瓜果、香甜油腻食物。

4.必须密切观察病情变化，如面色、呼吸、血压、瞳孔等。

5.病后调理，重在调理脾胃，可用异功散，若以脾胃阴伤为主者，可用叶氏益胃汤。但都应注意调和气血，可加当归、白芍、陈皮等。

（八）疗效评定

1.治愈　症状消失，大便镜检正常，培养连续3次阴性。

2.好转　症状消失或减轻，大便镜检正常，培养致病菌转阴或未转阴。

3.未愈　临床症状及大便镜检无改善。

二、名家医案

1.倪菊秀医案——邪积内滞

李某，男，4岁。

【现病史】　发热3天（体温38.5～39.5℃），流涕鼻塞，腹痛下痢，日有七八次，红白相夹，纳呆作恶，舌苔厚腻。

【诊断】　痢疾（中医：下痢）。

【辨证】　邪积内滞。

【治法】　疏解消滞。

【方药】　荆芥炭、炒防风、枳实各5g，葛根、藿梗各6g，炒楂肉9g，益元散（包煎）、马齿苋各12g，广木香、川厚朴各3g。2剂。

二诊：发热已和，表证亦除，舌苔仍腻，腹痛下痢脓血，里急后重，宿食不清，再以通利消滞。

【方药】　葛根、酒炒赤芍、当归、白扁豆花各6g，广木香、川厚朴、陈皮各3g，马齿苋12g，槟榔、楂肉炭各9g。2剂。

上药服后痢疾渐化，舌苔亦薄，胃开纳动，脓血已少。续以原方加减以清理肠胃，给予温和脾胃而愈。

【按语】　痢疾初起有发热腹痛，呕吐下利，里急后重，舌苔薄腻或厚腻，此时宜消食导滞，以程钟龄《医学心悟》的止痢散加减施治，如兼有恶风、头痛、脉浮等表证者，须参合表剂以疏外邪，荆防败毒散可以先用，如表证甚重，亦可完全用解表之法，表证得解，痢必随减。故古人有“表解而里自和”之称，亦喻嘉言所谓“逆流挽舟”之法。

[选自倪菊秀.小儿痢疾验案四则.上海中医药杂志，1993，（2）：21-22]

2.叶海利医案——湿热痢

周某，4岁。

【初诊日期】　2000年9月20日。

【现病史】　泻下黏液脓血便4天。患儿发病前曾到公共场所玩耍，发病后日泻5～15次，经西医诊断为痢疾，予抗炎、支持治疗3天，泻下次数稍减，但仍有粉红色黏液便，且较臭秽，伴午后发热，纳差，口苦，舌尖红、苔厚而黄腻。

【诊断】　痢疾（中医：下痢）。

【辨证】　湿热痢。

【治法】　因势利导、泻下利湿。

【方药】　小承气汤加味。大黄6g，厚朴4g，枳实6g，黄连4g，白头翁6g，槟榔4g，地榆9g，甘草3g。清水一碗，煎成半碗，顿服，上、下午各一碗，连服2天，泻利止，即改用养胃气兼轻清利湿热之品，调理6天，诸症皆消，饮食正常。

【按语】　痢疾为夏季小儿常见胃肠道疾病，具有传染性，治不及时可出现“内闭外脱”的危象。医者多采用西医治疗，亦取得疗效，但却避免不了损伤小儿脾胃功能而恢复缓慢。叶老认为，本例虽病已4日，但湿热之邪仍积聚于胃肠，患儿神清，尚存正气，若进收敛之剂，则为误治。虽用承气之剂，药力稍猛，但正所谓：“邪去一分，便能保存正气一分”，及时荡涤腑气，导毒下行，且有急下存阴之功。若彷徨不定，用药失误，可致邪毒鸱张，致正不胜邪而产生严重变证。承气汤类是张仲景在《伤寒杂病论》中为阳明腑实证而设，属苦寒泻下之剂，主要功用为散结通腑，消除痞满。小儿痢疾虽表现为泻利而非便结，但其病机仍为湿热毒邪壅阻中下焦，为邪实之证，故因势利导，用承气汤类可取得良效，但应中病即止。

[选自叶敦敏，邱淑丽.叶海利儿科急症治验.江西中医药，2002，33（2）：8]

3.倪菊秀医案——湿热夹滞

裴某，女，10岁。

【现病史】　发热3天（体温38～39℃），下痢脓血，黏冻，纳呆腹痛，里急后重，次数频多（日7～10余次），已服用西药呋喃唑酮及氯霉素等效不显，舌质红苔腻，脉数实。

【诊断】　痢疾（中医：下痢）。

【辨证】　湿热夹滞，内蕴肠胃。

【治法】　清热导滞，化浊和痢。

【方药】　葛根、炒黄芩、白扁豆花、炒苦参、赤芍各6g，黄连3g，马齿苋、楂肉炭各9g，黄柏4.5g。3剂。

二诊：服药后身热已退，舌苔亦薄，痢次渐减，脓血尚有，胃气稍动，欲进稀粥，但宿滞未消，再以清利消滞。

【方药】　黄连、川厚朴各2.4g，广术香3g，白头翁、马齿苋、楂肉炭各9g，白扁豆花、赤芍、炒枳实各6g。3剂。

三诊：舌苔润，纳谷亦和，便日2次，脓血已无，粪色酱褐。再以清理肠胃，兼予化滞，此后胃和舌净使调，再扶脾胃而愈。

【按语】　葛根芩连汤合白头翁汤为治热痢之主方。凡下痢脓血或红多白少，臭秽迫人，里急后重，发热烦躁，脉滑实有力，舌质红苔黄腻，此为热痢主证，以上两方协同施治，既清热导滞，又和血行气，即刘河间所称“后重则宜下，腹痛则宜和，身重则除湿，脉弦则去风，行血则便脓自愈，和气则后重自除”。

[选自倪菊秀.小儿痢疾验案四则.上海中医药杂志，1993，（2）：22]

4.张以文医案——疫毒痢

患儿，男，9岁。

【初诊日期】　1989年9月6日。

【主诉】　发热半天，伴腹痛。

【现病史】　患儿突然高热、腹痛，随即出现神志昏迷，四肢抽搐，大便未行。

【查体】　体温41℃，精神差、面白，心（—）、双肺（—），腹软无阳性体征，肛门灼热，舌质红苔黄腻，脉滑数。

流行性乙型脑炎以热：WBC（++），RBC（+++）。

【诊断】　中毒性菌痢（中医：下痢）。

【辨证】　暴感暑热疫毒。

【治法】　通因通用。

治疗：急予针刺“人中”穴，重刺激，“十宣”穴放血少许，同时肌内注射阿尼利定（安痛定）1.8ml，苯巴比妥（鲁米那）0.1ml，随后抽搐缓解，体温渐退，急服汤药1剂。

【方药】　大黄（后下）6g，黄连6g，厚朴6g，枳壳8g，白芍12g，甘草8g。水煎服。

服药后下利脓血5次，疫毒已有化机，高热见挫，腹痛随之减轻。次日，继服汤药原方，大黄改为3g，加槟榔6g，葛根10g。连服3剂，诸证消失，病情告愈，饮食调养10天后，恢复健康，照常上学。

【按语】　治疗痢疾以清热解毒，调血理气为主，此为千古治痢之定法。然中毒痢非同一般痢疾，因其病因是暴感暑热疫毒之邪所发，来势凶急，暑湿热邪，蕴伏肠胃，熏腐肠膜血络，阻滞气机。热深毒重，秘结肠内，邪热不得下达乃化热化火，内窜营分，热闭心包，引动肝风，即见抽搐、昏迷等实热内闭之证。若疫毒鸱张，正不胜邪，正气虚衰，阴阳不济，气血凝滞，发生内闭外脱之危证。若同时伴有便下脓血，里急后重者，邪毒尚有外泄之机，病情有转机之势，险证常可化夷。因此治疗本病首当使邪毒有出路，证见痢下，仍须通利。

前人有“痢无止法”经验，尤其在本病初起，当以祛邪为先，采用通因通用之法治疗，绝不可过早采取固涩之法，以防疫毒内陷。

中医学在治疗疾病中，历代医家都十分重视祛邪要有出路，使邪毒或从汗解或从二便排出，达到邪去病除之目的。中毒痢的邪毒当从大便排出为妥。古人有“六腑以通为用”的说法。“不通”非热结于内，即寒留于中，故非下不足以驱邪，通下乃有急解病侯之危的独特功效。世人畏泻药如虎，认为易伤正气，其实中医学的辨证治疗中，驱邪正是为了扶正，这一点在治疗小儿中毒性菌痢中尤为突出。

[选自张以文.运用“通因通用”法治疗小儿中毒痢.天津中医，1994，11（4）：30]

（万力生　丛　丽）