第九节 传染性单核细胞增多症
传染性单核细胞增多症简称“传单”，是由传单时邪（EB病毒）引起的淋巴细胞增生性急性自限性传染疾病，主要临床特征为发热、咽峡炎、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞显著增多，并出现异形淋巴细胞。本病世界各地均有发生，通常呈散发性。一年四季均可发病，秋冬季发病率稍高。任何年龄皆可发病，多见于儿童及青少年，性别差异不大，6岁以下儿童多呈隐性或轻型感染，15岁以上感染后多出现典型症状。发病后可获得持久免疫力，第二次发病罕见。患者和EBV携带者为传染源。病毒大量存在于唾液腺及唾液中，可持续或间断排毒达数周、数月甚至数年之久。传播途径主要经口密切接触而传播（口-口传播），飞沫传播虽有可能，但并不重要。偶可经输血及粪便传播，关于宫内传播问题尚有争议。本病属于中医学温病范畴。
一、诊疗思维
（一）病因病机分析
感受时邪发病。邪毒由口鼻而入，侵于肺卫，结于咽喉，内传脏腑，流注经络，伤及营血。小儿脏腑娇嫩，卫外不固，不耐温疫热毒侵袭。小儿感邪后，易于化热化火，表现为热毒痰瘀征象，而且病程较长。
传单时邪首犯肺胃，疾病初起，发热恶寒，头痛咳嗽，咽红疼痛，烦躁口渴，恶心呕吐，不思饮食；兼夹湿困者，面色萎黄，脘腹痞闷，精神困倦，四肢乏力；肺卫受邪，结于咽喉，化热上熏咽喉，则发热咽痛、乳蛾红肿，咳嗽痰多；毒入营血，壮热不退，烦躁口渴，皮疹发斑，衄血尿血；热毒炽盛，炼液为痰，痰火瘀结，充斥脏腑，流注经络，发为淋巴结肿大；热毒内灼，气血瘀滞，发为腹中积聚痞块（肝脾大）；热毒上攻咽喉，发为咽喉肿痛溃烂；热毒内窜营血，迫血妄行，则皮疹发斑、衄血尿血；热毒内陷心肝，发为神昏抽搐；痰热内闭于肺，发为咳嗽痰喘；痰火窜于脑络，可致两目斜视、失语瘫痪；湿热瘀滞肝胆，发为黄疸。热病后期，耗气伤阴，瘀滞流连，症状消退缓慢。
病因病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
（1）诊断要点
1）病史。有传单接触史，潜伏期9～11天。起病初始，可有轻重不同的前驱症状，如全身不适、畏寒发热、神倦乏力、恶心呕吐、食欲不振等。
2）临床表现。发热期典型表现：①不规则发热。体温38～40℃，热程1～3周，无固定热型，全身中毒症状不显著，病程早期可有相对缓脉。②咽峡炎。咽部充血，扁桃体肿大可有渗出物，或有灰白色假膜形成。③淋巴结肿大。70％可有明显淋巴结肿大，在病程第一周就可以出现颈后及全身淋巴结肿大并压痛，肿大的淋巴结很少超过3cm，硬度中等，无粘连，常于热退后数周才消退。④肝脾大。肝大者占20％～62％，多在肋下2cm以内，可伴谷丙转氨酶升高，部分病人有黄疸，半数病人可有轻度脾大，伴有压痛，偶可发生脾破裂。⑤皮疹。约1/3的病例在病后4～6天出现皮疹，其形态呈多形性，或斑疹、丘疹，皮肤出血点或猩红热样红斑疹，软腭可有出血点。持续1周左右渐退。
本病常可累及心、肺、肝、肾，出现咳喘、黄疸、血尿、惊厥及瘫痪失语等症状。病程2～4周，临床表现不一，根据主症又分为腺肿型（以淋巴结及脾肿大为主）、咽峡炎型（以咽峡炎和发热为主）、热型（以发热、皮疹为主）、肝炎型（以黄疸、肝损害为主）、肺炎型（以发热、咳喘为主）、脑型（以精神神经症状为主）等。恢复期全身症状消退，但精神疲软，淋巴结和脾大消退较慢，可持续数周或数月。
3）实验室检查
①血常规：起病1周末白细胞总数可上升到（10～20）×109/L，分类以单核和淋巴细胞增多为主，占白细胞总数60％或以上，异形淋巴细胞＞10％或绝对值＞1.0×109/L，依其形态可分为空泡型、不规则型和幼稚型三型。
②血清嗜异性凝集试验：比值＞1∶64，豚鼠肾吸附后＞1∶40，牛红细胞吸附后为阴性。
③EB病毒抗体测定：IgM、IgG在起病1周内即可出现，前者持续4～8周，后者终身存在。
（2）鉴别诊断
①巨细胞病毒感染：其症状酷似传染性单核细胞增多症，应予鉴别。巨细胞病毒感染很少出现咽痛和淋巴结肿大，血清嗜异性凝集试验阴性。通过血清特异性巨细胞病毒IgM抗体测定和巨细胞病毒分离可确诊。尿中发现巨细胞病毒包涵体有助于鉴别。
②溶血性链球菌感染引起的咽峡炎：传单早期，表现发热、咽峡炎、淋巴结肿大，与链球菌性咽峡炎类似，但溶血性链球菌感染引起的咽峡炎，血象中性粒细胞增多，咽拭子细菌培养阳性，青霉素治疗有效。
③传染性淋巴细胞增多症：发病年龄10岁以下为主，轻度发热，有上呼吸道感染和（或）胃肠道症状。外周血象，白细胞总数升高，分类以成熟淋巴细胞为主，占60％～90％，异常淋巴细胞并不增高，骨髓象正常，嗜异性凝集反应阴性。
④急性淋巴细胞白血病：传单病程远较急性淋巴细胞白血病缓和，且嗜异凝结试验阳性，血液异常淋巴细胞呈多形性，红细胞及血小板多正常，骨髓象幼稚细胞比例不增高。
2.辨证思维 本病的发生、发展、转归，呈温病演绎，具有卫气营血的传变规律，也要注意不同证型的特点。初起邪郁肺卫，症见发热咳嗽，微恶风寒、咽红疼痛、头痛不适；热毒化火入里，肺胃气分热盛，壮热不退，烦躁口渴；热毒攻喉则咽喉肿烂；热毒流注则瘰疬结核；热毒外泄则皮疹发斑；热陷营血，气营两燔则发斑出血、神昏抽搐；疾病后期，气阴损耗，余毒未尽则精神软弱、低热盗汗、瘰疬结核，消退缓慢。热毒内传，灼津为痰成瘀，痰瘀互结，耗气伤阴，是本病基本病理。
临床不同证型的特点，咽峡炎型：症见发热咳嗽，咽喉肿痛溃烂，肌肤发疹，严重者咽喉痹阻，伴颈项臖核肿大；痰热流注证（即腺肿型）：症见发热不退，颈项及全身臖核肿大，胁下痞块；痰热闭肺证（即肺炎型）：症见壮热烦躁，咳嗽痰喘，鼻翼煽动，胸腹胀满；热瘀肝胆证（即肝炎型）：症见发热目黄，肝脾大，腹胀纳呆；热陷心肝证（脑型）：发病急暴，症见壮热谵妄，神昏抽搐；痰浊阻络证（脑型）：发病缓慢，症见肢体瘫痪，口眼歪斜，吞咽困难，失语痴呆等。
（三）治则思维
传单时邪是本病的主要致病因素，热毒痰瘀是基本病理特征，清热解毒、化痰祛瘀是本病的基本治则。根据病变表里程度的不同，在卫则辛凉解表，在气则清气泄热，在营血分则清营凉血；疾病后期，气阴耗伤则益气养阴，兼清余邪；夹湿邪者，结合芳香化湿，或清热利湿，通络达邪。
（四）辨证论治
1.邪郁肺卫
【证候】 发热不退，微恶风寒，肌肤微汗，咽红疼痛，鼻塞咳嗽，头身疼痛，颈项臖核肿大，舌边或舌尖稍红，舌苔薄黄或薄白而干，脉象浮数。
【辨证】 本病初起，病在肺卫，以风热表证为主症。温邪热变最速，除寒热少汗、咳嗽流涕、脉浮表证外，咽喉红肿疼痛、颈项臖核肿大可在起病初期即现。此外，辨证应注意有无兼寒或夹湿之别，兼寒者，面苍唇淡，恶寒无汗，舌润苔薄；夹湿者，面苍色黄，精神困倦，头痛身重，脘痞泛恶，舌润苔腻。
【治法】 疏风清热，清肺利咽。
【主方】 银翘散加减。
【处方举例】 金银花10g，连翘10g，芦根10g，竹叶10g，荆芥10g，豆豉10g，薄荷（后下）5g，牛蒡子10g，桔梗10g，生甘草6g。（以10岁为例）
2.热毒炽盛
【证候】 壮热不退，烦躁口渴，咽喉红赤，乳蛾肿大疼痛，口疮溃烂，口气臭秽，面红唇赤，皮疹红赤，稠密显露，颈项臖核肿大，便秘尿赤，舌红苔黄，脉数有力。
【辨证】 本证属咽峡炎型，以咽喉肿痛、壮热烦渴为主症，热毒内炽，化火上攻咽喉为特点。由于热毒内炽，充斥表里，咽喉肿痛，壮热烦渴、便秘尿赤、皮疹显露、臖核肿大均可出现。此证病位在肺胃气分，临证当辨热毒属轻属重，或热毒攻喉，或内窜心肝营血。热毒攻喉则咽喉红肿溃烂、吞咽不利，甚则呼吸困难；热窜心肝，则神昏谵语，四肢抽搐。
【治法】 清热泻火，解毒利咽。
【主方】 普济消毒饮加减。
【处方举例】 黄连5g，连翘10g，板蓝根15g，升麻10g，牛蒡子10g，桔梗10g，马勃10g，玄参10g，薄荷5g，柴胡10g，黄芩10g，陈皮6g，僵蚕10g。（以10岁为例）
3.痰热闭肺
【证候】 壮热不退，咳嗽气急，痰涎壅盛，烦躁不安，咽喉肿痛，臖核肿大，肝脾大。口唇发绀，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。
【辨证】 本证属肺炎型。以壮热不退，咳嗽气促、痰涎壅盛为主症，病位在肺，为热毒瘀滞，炼液为痰，痰热闭肺所致。临证当辨热盛、痰盛。热盛者高热不退，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数有力；痰盛者咳喘气急，喉中痰声辘辘。
【治法】 清热解毒，宣肺涤痰。
【主方】 麻杏石甘汤合清宁散加减。
【处方举例】 麻黄10g，生石膏20g，黄芩10g，鱼腥草15g，葶苈子10g，桑白皮10g，车前子10g，杏仁10g。（以10岁为例）
4.痰热流注
【证候】 发热不退，热型不定，颈部、腋下、腹股沟处浅表臖核肿大，以颈部为著，脾脏肿大，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。
【辨证】 本证属腺肿型，以臖核肿大、脾大为主要表现。为热毒瘀滞，痰热互结，流注经络，发为热毒痰核，病位以经络为主。病证有痰浊与热毒偏盛之分，临床以热盛者较多。热毒偏盛者，发热较高，持续不退，烦躁口渴、尿黄便结，臖核肿大疼痛，或胁肋胀痛，舌红苔黄；痰浊偏盛者，热势不甚，或发热起伏，臖核肿大，疼痛不著，舌红苔腻，或见黄腻。
【治法】 清热化痰，通络散瘀。
【主方】 黛蛤散合清肝化痰丸加减。
【处方举例】 连翘10g，栀子10g，青黛10g，夏枯草10g，蛤壳10g，生地黄10g，牡丹皮10g，昆布10g，海藻10g，僵蚕10g，浙贝母10g，柴胡10g，当归10g。（以10岁为例）
5.热瘀肝胆
【证候】 身热目黄，皮肤发黄，尿黄短赤，肝脾大明显，胸胁胀痛，恶心呕吐，食欲不振，大便不调，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。
【辨证】 本证属肝炎型。以身热黄疸，肝脏肿痛，肝功能异常为主症，为热毒瘀滞，肝胆疏泄不利，导致肝胆湿热发黄，病位主要在肝胆。临证分辨偏湿、偏热。偏湿重者，黄疸色晦滞，困倦纳呆，痞闷不舒，小便不利，大便溏稀，舌苔厚腻；偏热重者，黄疸色鲜明，壮热烦渴，便结尿黄，舌红苔黄，肝脾大明显，刺痛以血瘀为主，胀痛以气滞为主。
【治法】 清热解毒，利湿行瘀。
【主方】 茵陈蒿汤加减。
【处方举例】 茵陈蒿30g，生大黄5g，栀子10g，黄芩10g，车前子10g，郁金10g，丹参10g。（以10岁为例）
6.瘀毒阻络
【证候】 发热不退，咽喉肿痛，臖核肿大，脾大；起病缓慢者，肢体瘫痪，口眼歪斜，吞咽困难，痴呆失语；起病急重者，壮热谵语，颈项强直，神昏抽搐，角弓反张，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。
【辨证】 本证属脑型。由瘀毒阻络而成，症状表现各异。发病急重者，壮热不退，神昏抽搐，属热毒内陷心肝；发病缓慢者，肢体瘫痪、口眼歪斜，属热毒夹湿，阻于经络；吞咽困难，失语痴呆，属湿热余毒，瘀阻心络；病程日久，热势已退，诸症未复，舌淡脉弱，属气虚血瘀。
【治法】 急性期清热解毒，化痰开窍，疏通经络；病程日久者，治以清利湿热，活血通络；气血亏虚者，治以益气活血，祛瘀通络。
【主方】 急性期，选用犀角清络饮加减。
【处方举例】 水牛角（先煎）15g，牡丹皮10g，赤芍10g，生地黄10g，黄连5g，连翘10g，竹沥10g，石菖蒲10g，郁金10g。（以10岁为例）
【主方】 病程日久，肢体瘫痪，余毒未清者，选用二妙丸加味
【处方举例】 黄柏10g，苍术10g，薏苡仁15g，通草5g，当归10g，牛膝10g，赤芍10g，木瓜10g，蚕沙10g，忍冬藤15g。
气血亏虚，肢体瘫痪，肌肉萎缩者，选用补阳还五汤加减。
【主方】 黄芪15g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，桃仁10g，红花10g，地龙10g。（以10岁为例）
7.正虚邪恋(www.xing528.com)
【证候】 病程日久，发热渐退，或低热不退，神疲气弱，口干唇红，大便不调，或干或稀，小便短赤，咽红稍肿，臖核肿大、肝脾大逐渐缩小，舌质绛，舌苔花剥，脉细无力。
【辨证】 本证相当于疾病后期或恢复期，气阴耗伤，余邪未尽。临证时应辨正虚为主或余邪较多。正虚宜分辨气伤、或阴损的程度，气虚者神疲气弱，易汗头晕，低热起伏，舌淡脉弱；阴虚者低热盗汗，五心烦热，口干唇红，舌绛苔剥，脉象细数。湿热余毒、气血瘀阻者，可有臖核肿大、肝脾大、咽峡部充血及苔腻等象，均当辨别。
【治法】 益气生津，兼清余邪，佐以通络化瘀。
【主方】 气虚邪恋，选用竹叶石膏汤加减。
【处方举例】 竹叶10g，石膏20g，人参10g，麦冬10g，半夏10g，甘草6g。（以10岁为例）
【主方】 阴虚邪恋，选用青蒿鳖甲汤加减。
【处方举例】 鳖甲（先煎）10g，青蒿15g，生地黄10g，牡丹皮10g，知母10g。（以10岁为例）
（五）病程观察
1.在邪郁肺卫证型中，咽喉肿痛，加蝉蜕5g，僵蚕10g，山豆根5g，清热利咽；淋巴结肿大，加蒲公英10g，夏枯草10g，重楼10g，清热散结；高热烦渴，加生石膏20g，黄芩10g，知母10g，清泄肺胃郁热；咳嗽痰多，加浙贝母10g，杏仁10g，前胡10g，清热化痰；兼寒邪郁表，加羌活10g，紫苏10g，疏风散寒；兼湿邪困遏，加藿香10g，苍术10g，厚朴10g，滑石（包）10g，芳香化湿。
2.在热毒炽盛证型中，淋巴结肿大，加蒲公英10g，夏枯草10g，浙贝母10g，化痰散结；高热烦渴，加生石膏20g，知母10g，清气泄热；大便秘结不通，加生大黄5g，芒硝5g，枳实10g，通腑泄热；咽喉红肿溃烂严重，合用六神丸解毒利咽；皮疹红赤，稠密显露，加紫草10g，牡丹皮10g，清热凉血；热窜心肝，神昏抽搐，加用羚羊角粉（另吞服）0.3g，钩藤15g，合紫雪丹或安宫牛黄丸，清心开窍，息风止惊。
3.在痰热闭肺证型中，高热烦渴，重用生石膏，加知母10g，天花粉10g，栀子10g，清解气分郁热；腹胀便秘，加生大黄5g，芒硝5g，枳实10g，厚朴10g，泻下通腑；口唇发绀，加红花10g，丹参10g，赤芍10g，活血化瘀；痰涎壅盛者，加竹沥10g，天竺黄10g，胆南星10g，清热化痰；淋巴结肿大，加夏枯草10g，蒲公英10g，重楼10g，清热散结；咽喉肿痛，加马勃10g，僵蚕10g，板蓝根15g，山豆根5g，清热解毒利咽。
4.在痰热流注证型中，壮热不退者，去海藻、昆布，加蒲公英10g，板蓝根15g，生石膏20g，清热解毒；胁肋胀痛，肝脾大，加柴胡10g，枳壳10g，三棱10g，莪术10g，丹参15g，理气逐瘀；淋巴结肿硬不痛，日久不消，热势不甚，加桃仁10g，红花10g，皂角刺10g，适当减连翘、青黛，或用仙方活命饮软坚散结；肝脾大日久不消，可用血府逐瘀汤加穿山甲（先煎）10g，皂角刺10g，活血散瘀。
5.在热瘀肝胆证型中，热偏重者，加龙胆草10g，蒲公英10g，田基黄10g，虎杖10g，败酱草10g，清热化湿退黄；湿重者，加泽泻10g，滑石（包）10g，金钱草10g，苍术10g，厚朴10g，利湿健脾；呕吐加藿香10g，竹茹10g，法半夏10g，生姜9g，和胃降逆；腹胀加厚朴10g，枳壳10g，槟榔10g，降气导滞；纳呆者加谷芽15g，麦芽15g，焦山楂10g，焦神曲10g，消食开胃；胁下痞块疼痛，加柴胡10g，枳壳10g，桃仁10g，赤芍10g，丹参10g，乳香5g，活血理气；黄疸已退，肝脾大长期不消者，可用血府逐瘀汤化瘀软坚。
6.在瘀毒阻络证型中，急性期，神昏抽搐，合用安宫牛黄丸、紫雪丹或加羚羊角粉（另吞服）0.3g、钩藤10g，石决明10g，镇惊息风开窍。病程日久，上肢不利加桑枝10g，羌活10g，姜黄10g；下肢不利加独活10g，桑寄生10g，化湿通络；口眼歪斜加僵蚕10g，全蝎5g，白附子10g，祛风化痰；肢体震颤抽搐，或肢体筋脉拘急，合用大定风珠滋阴息风通络。
7.在正虚邪恋证型中，气虚易汗，加黄芪15g，补气敛汗；心悸加龙骨15g，五味子10g，镇惊安神；肝脾大加桃仁10g，丹参15g，活血化瘀；大便干结加火麻仁10g，瓜蒌仁10g，润肠通便；食欲不振加焦山楂10g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，消食开胃；臖核肿大加夏枯草10g，海藻10g，昆布10g，软坚散结；肝脾大加桃仁10g，红花10g，丹参15g，活血逐瘀；血尿加白茅根15g，大蓟15g，小蓟15g，水牛角（先煎）15g，凉血止血。
（六）预后转归
有本病预后良好，病死率为1％～2％，死亡大多由于严重的并发症，如脑干脑炎并发呼吸衰竭、脾破裂（未及时诊断与处理）、胃肠道出血、心肌炎、继发感染等所致。大多数病人于2～3周后完全康复，但淋巴结肿大则可持续较长时间。少数患者可迁延不愈，患者易疲劳，伴低热、淋巴结肿大、脾大、低血压、低血糖、低比重尿等，周围血象中有异常淋巴细胞。以上症状可持续数月，甚至数年之久。
（七）预防与调护
1.急性期患儿应予隔离，鼻咽分泌物及其污染物要严格消毒。集体机构发生本病流行，应就地隔离检疫。
2.恢复期病毒血症仍可存在，必须在发病后6个月才能献血。
3.急性期患儿应卧床休息2～3周，减少体力消耗。
4.高热期间多饮水，进清淡易消化的食物，保证营养及足够热量。
5.注意口腔清洁卫生，防止口腔、咽部并发感染。
6.出现并发症如肺炎、肝炎、心包炎、心肌炎、神经系统疾病者，宜按各疾病常规进行护理。
（八）疗效评定
1.痊愈 用药1个疗程，各种症状消失为痊愈。
2.好转 用药2～3个疗程，各种症状减轻或消失。
3.未愈 用药3个疗程，症状不减轻。
二、名家医案
1.袁美凤医案——热在气营，热重于湿，热伤营络
何某，女，9岁。
【初诊日期】 1998年5月13日。
【现病史】 就诊前一天头面、躯干见暗红色斑丘疹，部分连成片，并见皮下瘀点，舌红，苔黄，脉滑。发热3天不退，体温高达39℃，伴咽痛、口干。
【查体】 颈部可扪及肿大淋巴结约1cm×2cm。质软，活动。肝肋下0.5cm，脾未及。
血常规：异型淋巴细胞12％，PLT降低，嗜异性凝集试验1∶64，阳性。B超示：脾大。
【诊断】 传染性单棱细胞增多症并发血小板减少性紫癜（中医：湿温）。
【辨证】 热在气营，热重于湿，热伤营络。
【治法】 清热解毒，化湿透疹。
【方药】 清气解毒汤。水牛角（先煎）20g，金银花10g，连翘12g，黄芩12g，丹参10g，浙贝母10g，牡丹皮12g，紫草12g，石膏15g，地肤子12g。水煎服，日2次。配合静脉滴注双黄连注射液，口服黄虎解热袋泡茶、田七末等。服药3剂热退，5剂后皮疹明显消退，面部、右肘处仍见瘀点，舌红苔少，脉细。上方去石膏、地肤子，加生地黄20g，赤芍15g，白茅根15g，玄参12g。3剂后瘀点消退，诸症悉除，理化检查恢复正常。予四君子汤加减调养善后。
【按语】 时值夏季，天暑下迫，地湿上蒸，人处气交地中，湿热之邪侵袭，内迫气营，灼伤血络，血热妄行而诸症丛生。初诊热在气营，治以清热解毒，化湿透疹。方中石膏清热解肌，除气分之高热，水牛角清热凉血解毒，金银花、连翘、地肤子疏风透疹，解毒泻火，黄芩、茵陈清热祛湿，浙贝母化痰利咽，牡丹皮、紫草凉血止血。再诊，气分之热已除，血热未清，阴液已伤，故加生地黄、玄参以养阴清热，白茅根、赤芍以凉血止血。治疗中以卫气营血辨证为指导，根据病变的不同时期、不同病位，施以不同疗法。正如叶天士所言：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。如生地黄、牡丹皮、阿胶、赤芍等物”。所谓解毒，有凉血之效；所谓散瘀，具散血之功。故解毒散瘀法始终贯穿整个治疗过程中，能及时阻止热病进一步发展而取得良效。
[选自廖若莎，陈菌.袁美凤教授治疗传染性单核细胞增多症经验.吉林中医药.2000，（3）：3]
2.姜兴俊医案
张某，女，4岁。
【初诊日期】 2001年6月10日下午6时。
【主诉】 持续发热7天，伴皮疹3天。
【现病史】 7天前开始发热，体温38℃，在某医院输液治疗3天无效，体温上升至39.2℃，并且颜面部开始出现皮疹；后转入另一医院住院4天，高热依然不退，体温在39～40.3℃之间波动，且皮疹进一步加重而遍布全身，今日又腹泻水样便2次，遂邀请会诊，用中药治疗。
刻诊：高热不退（体温39.8℃），颜面通红，嘴唇干裂，身肤灼手，并泛发红色皮疹；鼻流浊涕，眼眵亦多，咽峡充血，乳蛾红肿，吞咽疼痛，时而咳嗽，咳黄色稠痰；大便泻下如水样，日行2次；舌红水滑，苔黄厚腻，脉滑数。
【查体】 心率110/min。颈部、颌下及腹股沟部扪及10余个大小不等的淋巴结，无压痛及粘连。肝肋下5cm，剑突下5.5cm，质软，缘钝，有触痛、压痛和叩击痛；脾肋下2cm，亦有触痛。
【实验室检查】 WBC24.2×109/L（DC：Ly0.55，Mon0.03，st0.09，sg0.15，变异淋巴细胞0.18）。肝功能ALT55U/L，AST73U/L，GGT154U/L，ALP334U/L，TBIL3.1μmol/L，DBIL1.2μmol/L，TBA0.1μmol/L。抗HAV-IgM（—）、HBsAg（—）。血清嗜异性凝集试验阳性（因病情显明，故未做豚鼠肾或牛红细胞吸附试验及EB病毒抗体测定）。
【诊断】 传染性单核细胞增多症（中医：湿温）。
诊断依据：具有发热、淋巴结肿大、咽峡炎、肝脾大、皮疹等典型症状；实验室检查见白细胞总数和淋巴细胞数显著增多，异型淋巴细胞＞10％，肝功能异常，血清嗜异性凝集试验阳性。
辨证分析：患儿系由邪毒外袭，内蕴生热，热盛化火，火热挟毒，四窜为患而发病。热毒充斥表里则高热不退，颜面通红，身肤灼手，心跳疾速；灼伤津液则嘴唇干裂；上犯清窍则鼻流浊涕，眼眵亦多；壅积咽喉则咽峡充血，乳蛾红肿，吞咽疼痛，时而咳嗽，咯黄色稠痰；内入营血，迫血外溢则泛发红色皮疹；壅积肝脾，瘀血阻滞则肝功能损害、肝脾大；流窜经络，与痰湿胶结则淋巴结肿大。患儿所在地域湿气较重，加之发病时输入大量液体，故又兼夹湿邪为患，如湿被热蒸，上泛于舌则见舌质水滑、舌苔黄腻；湿聚成水，下走肠道则成水样大便。
【治疗步骤】 患者病象纷繁，病位广泛，病机复杂，病势急剧。治宜先急后缓，分步施治，并停用所有西药。
第一步：首先针对病势急剧的高热、皮疹及腹泻，同时兼顾咽峡充血、乳蛾红肿与吞咽疼痛，用清热解毒、凉血散疹、导邪外出和除湿升清法治疗。
【方药】 金银花、连翘各15g，薄荷12g，柴胡20g，生石膏60g，青蒿、白薇各15g，紫草、水牛角粉、芦根、白茅根、滑石各20g，淡竹叶8g，川木通、黄连各6g，升麻、大青叶各10g，生薏苡仁30g，苍术、荷叶各6g。1剂。先急煎1次服用，然后再煎3次，分别取汁300ml，合为一处。每次服80ml左右，1/h。
患者此时火热炽烈，卫气营血俱病，故用金银花、连翘与薄荷清散卫分之热，柴胡清透半表半里之热，生石膏清解气分之热，青蒿、白薇清解营血之热，紫草与水牛角粉凉血散疹，并用芦根导气分之邪以下行，白茅根导血分之邪以下行，连同滑石、川木通与淡竹叶清热利尿，使邪热由小便而出。如此外散、内清和导邪下出，可使高热速退，皮疹渐消。咽喉部热毒壅积，用金银花、连翘、薄荷、黄连、升麻与大青叶清热解毒，利咽消肿，其中黄连与升麻泻火解毒，善治热毒壅盛之咽峡或乳蛾红肿。湿盛水泻，用苍术、生薏苡仁与荷叶运脾渗湿，升清止泻。由于病势急剧，故重剂频服。
二诊（6月11日上午8时）：患儿从昨晚8时至今晨7时已服药12次，体温于午夜12时降至38℃，凌晨2时降至37.5℃，7时降至37℃。现体温36.8℃，因高热而出现的颜面通红、身肤灼手、心搏疾速、嘴唇干裂等症俱失，且腹泻亦止，皮疹开始消退。为巩固疗效，继用上方去苍术、荷叶、生石膏与柴胡，2剂。高热已退，煎服法改为1日1剂，日服5次。
三诊（6月13日）：体温未再复升，皮疹亦消殆尽，咽峡充血明显改善，乳蛾红肿明显减轻，吞咽疼痛已失。病势已缓，治疗转入——第二步：消除鼻、咽部与眼窍病患（鼻流浊涕，咽峡微红，乳蛾微肿，时而咳嗽，咳黄色稠痰，眼眵较多），用清上解毒、化浊祛痰法治疗。并嘱其出院。
【方药】 金银花20g，连翘15g，苍耳子、辛夷各10g，白芷、黄芩、浙贝母各15g，桑叶、菊花各10g，蒲公英、板蓝根各20g，生薏苡仁30g，滑石15g。6剂。1日1剂，日服4次。
方用银翘苍耳散去薄荷，加黄芩与浙贝母清化浊涕，通利鼻窍；桑叶、菊花和蒲公英清目去眵；金银花、连翘、板蓝根清咽解毒；桑叶、菊花、黄芩和浙贝母清肺化痰；黄芩与生薏苡仁清化湿热；滑石导邪下行。
四诊（6月19日）：眼眵、鼻涕与痰嗽尽失，乳蛾遁形，舌苔薄黄，脉象渐缓。治疗转入——第三步：针对肝脾肿大和淋巴结肿大，用清肝解毒、化瘀行气、散结消核法治疗。
方药：蒲公英20g，败酱草、紫花地丁、虎杖各15g，板蓝根20g，茵陈蒿、栀子各10g，土鳖虫6g，桃仁10g，丹参20g，赤芍、白芍、姜黄、郁金各10g，夏枯草、连翘各20g，白头翁10g，黄芩15g，生薏苡仁30g。5剂，煎服法同上。
肝脾肿大，用蒲公英、败酱草、紫花地丁、虎杖、板蓝根、茵陈蒿与栀子清肝脾中热毒；土鳖虫、桃仁、丹参与赤芍药化肝脾中瘀血；姜黄、郁金行肝脾中滞气；淋巴结肿大，用夏枯草、连翘与白头翁散结消核；另用黄芩与生薏苡仁清化湿热，以除兼夹之邪。
结果：患者药后肝脏逐渐缩小，无压痛、触痛和叩击痛，脾未扪及。继用原方5剂，1剂煎服2日，日服3次。再诊时肝脾未扪及，舌淡红，苔薄白，脉缓滑，复查血象和肝功亦均正常。为巩固疗效，继用原方去土鳖虫与虎杖，3剂，煎服法同上。药后一切恢复正常，病告痊愈。
[选自姜兴俊.传染性单核细胞增多症治验案例.上海中医药杂志，2004，38（11）：17-18]
（万力生 丛 丽）
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