中医儿科诊疗思维：流行性乙型脑炎简介

第八节　流行性乙型脑炎

流行性乙型脑炎简称乙脑，是由流行性乙型脑炎时邪（流行性乙型脑炎病毒）引起的急性中枢神经系统传染病，临床以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。本病属中医学“暑温”范畴，依据其临床表现，又有“暑风”“暑痉”“暑厥”等病名，暑风者手足搐搦而动；暑痉者颈强、角弓反张；暑厥者必兼手足逆冷。本病的发生，具有明显的季节性，多发生在7、8、9月盛夏时节。任何年龄均可发生，但以10岁以下儿童多发，尤其是2—6岁小儿发病率高，且有较强的传染性。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

1.病因

（1）感受流行性乙型脑炎时邪致病，属于暑温时邪范畴。

（2）神气怯弱，气血未充，脏腑未坚。

（3）病理变化：本病急性期按照温病卫、气、营、血的规律发展变化，但传变迅速，卫、气、营、血的界限常不分明，多表现为卫气同病、气营同病、营血同病。从急性期到恢复期、后遗症期，又随热、痰、风的演变而转化。

（4）主要病位：急性期在肺、胃、心、肝，恢复期及后遗症期在心、脾、肝、肾。

2.卫气营血传变　小儿脏腑柔嫩，肌肤薄弱，易感暑温时邪而发病。暑为阳邪，病属温毒，最易传变。其发病之后，急性期病变不外卫、气、营、血的传变。暑温时邪由皮毛而入，病在卫分，首先犯肺，表热蒸盛，肌表不宣，见发热恶寒，头痛颈强。邪正相争，正不压邪，暑邪由表入里，传入气分，肺热燔炽、胃气上逆、肝火上炎，症见壮热无汗或少汗，头痛剧烈，项强不舒，呕吐频繁，嗜睡或烦躁不宁，四肢抽搐。邪势盛则暑邪进一步侵入营分，心肝俱病，暮热早凉，神识不清，四肢抽搐。邪入血分，伤津劫液，耗血动血，昏不知人，舌质绛干，吐衄出血，甚至出现呼吸不整，内闭外脱。暑温邪毒炽烈，伤人最速，感邪之后，传变迅速；卫、气、营、血传变并不严格按照“卫之后，方言气；营之后，方言血”的一般规律。往往卫表未解，气热已炽；气热方燔，营分已灼；营热正盛，血分已伤。

乙脑的病情及转归，与感邪轻重、体质强弱密切相关。急性期起病急骤，病多在肺胃而出现肺卫表证或卫气同病，若正气尚盛，感邪轻者，则邪可透出肌表或从气分而解，是为轻证；若正气虽盛，但感邪深重者，则邪毒迅速内传而出现气营两燔或邪陷心肝之证，此为重证；若病情进一步发展，邪毒内闭清窍，耗劫气津，正不胜邪，则可出现内闭外脱之危证。

3.热痰风演变　流行性乙型脑炎病属暑温，常见惊风证候，其病变机制，自始至终，不离乎热、痰、风的演变。本病急性期以高热、抽搐、昏迷为主症，是热、痰、风的典型证候。热证，在本病初为卫表郁热，继而内犯为里热，循气、营、血分传变；痰证，因热炼津液而生，无形之痰蒙蔽心神、有形之痰壅于肺咽；风证，外风初郁于表，继则因邪热化火动风、邪陷心肝生风。急性期热、痰、风相合肆疟，如《幼科铁镜·阐明发惊之由兼详治惊之法》所说：“惊生于心，痰生于脾，风生之肝，热出于肺，此一定之理也。热盛生风，风盛生痰，痰盛生惊，此贼邪逆克必至之势”。

疾病进入恢复期、后遗症期，邪势虽减，而气阴耗伤，临床证候以虚为主，或虚实夹杂，但仍不离热证、痰证、风证之候。恢复期、后遗症期之热证，由热伤阴液而内生虚热，或卫阳亏损、营阴失藏，营卫不和而生热；痰证于急性期痰蕴未消，热郁未清，则痰火内扰；若热蕴痰盛，则痰浊内闭；风证因风窜络脉，则气血痹阻，或热伤气阴，则血燥风动。

暑为阳邪，其性峻烈，易从火化，耗气伤液。火热炽盛，热盛生风，风盛生痰，痰盛生惊，热、痰、风相互交织，互为因果，则高热、神昏、抽搐、痰鸣四证并见。若气液耗劫，正不胜邪，又可卒然出现呼吸不整，汗出肢冷，脉微欲绝等内闭外脱之险候。暑多挟湿，湿为阴邪，其性黏腻，夏季雨水较多，天暑下迫，地湿上蒸，暑湿相合，内困中阻，蒙蔽清阳，则可出现头痛如裹，胸闷呕恶，嗜睡昏迷等症。

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

1）有明显的季节性，发生于7、8、9三月。

2）初期：发热1～3天。起病大多急骤，初期发热无汗，头痛呕吐，嗜睡或烦躁不安，婴儿囟填，颈项抵抗感或强直，可见抽搐。

3）极期：病程4～10天。

①高热：持续高热，达39～40℃或以上，持续时间短者4～5天，重者可达2～3周。自嗜睡、昏睡、浅昏迷至深昏迷，昏迷持续1周左右，重者持续1个月以上。

②惊厥：频作抽搐。多见于病程2～5天。持续数分钟至几十分钟，极重型患者还可出现邪毒内闭、气阳外脱的变证，发生脑疝、呼吸衰竭等危症。

4）恢复期：病程8～10天，多数进入恢复期，身热下降，神志渐清，抽搐由减轻至停止，逐渐向愈。但部分患儿仍可有不规则发热，意识障碍，吞咽困难，四肢僵硬，失

病因病机示意图

聪不语，失明耳聋等症状。

5）后遗症期：少数患儿发病6个月或1年后仍有意识障碍、智力障碍，躁扰多动，肢体瘫痪，癫发作等，称为后遗症。

6）实验室检查

①血象检查：白细胞总数多在5日内增高，一般在（10～20）×10⁹/L，中性粒细胞增至80％以上。

②脑脊液检查：早期压力增高，白细胞计数多在（50～500）×10⁶/L，分类以淋巴细胞为主（早期以中性粒细胞为主），蛋白轻度增高，糖与氯化物正常。

③补体结合试验：乙型脑炎病后2～5周内阳性。

④血凝抑制试验：发病5天后出现阳性，第2周达高峰。

（2）鉴别诊断

①中毒性菌痢（疫毒痢）：两病皆好发于夏季。中毒性菌痢（疫毒痢）起病暴急，突然高热神昏，四肢抽搐，常可出现循环衰竭，并有中毒性休克。一般无脑膜刺激症状，脑脊液检查无异常。做肛拭子或盐水灌肠镜检粪便，可见脓细胞、红细胞、巨噬细胞，粪便培养可见痢疾杆菌。

②化脓性脑膜炎：多发生于冬春季节。头痛、呕吐、惊厥等症状与乙脑相似，昏迷多发生在发病1～2天内，流行性脑脊髓膜炎病人有特殊的皮肤黏膜瘀点。脑脊液浑浊，呈细菌性脑膜炎改变，取涂片染色或培养可发现细菌。

2.辨证思维　流行性乙型脑炎以热、痰、风辨证为纲，急性期辨卫、气、营、血，全病程结合虚实、表里辨证。

（1）辨别热证：急性期热证属实热，常夹湿。初期以表热证为主，发热恶寒，头身疼痛，颈强不舒。但其病情很快转为里热证，即由卫分证转为气分证，表现壮热不退，神烦嗜睡，颈项强直，恶心呕吐。极期热证表现为气营两燔，持续高热，神昏谵语，项强抽搐，脉数有力。极期后阶段热入营血，发热不退，朝轻暮重，胸腹灼热，舌质绛干。恢复期热证多属虚热。阴虚发热者低热延绵，颧红烦躁，口干舌红；营卫不和者低热起伏，汗出不温，面色苍白，神萎倦怠。

（2）辨别痰证：急性期痰证重在辨别无形之痰与有形之痰。无形之痰的表现为烦闹不安、嗜睡或谵妄，重者昏迷不醒；有形之痰的主证为痰壅气道，喉间痰壅，闻之有声、吐之有痰，重者与昏迷同见，时有痰堵窒息之虞。急性期重证患儿往往痰蕴未解，神识不清；恢复期、后遗症期痰证主要辨痰火与痰浊，痰火证见躁扰不宁，哭闹不安，舌质红赤，舌苔黄腻；痰浊证见痴呆失聪失语，吞咽困难，喉中痰鸣。

（3）辨别风证：风证的主要表现为抽搐。在流行性乙型脑炎疾病的不同阶段，风证的起因不同，临床表现各异。初期邪在卫分，可为热扰风动，抽搐于高热时发作，为时短暂，发作后神识清醒，是为外风；初期后阶段至极期邪入气分，高热不退，常因邪热炽盛，肝风内动，颈项强直，牙关紧闭，肢体反复强直性抽搐，甚至角弓反张；极期邪入营血之后，热盛阴伤，邪陷心肝动风，表现双目上翻，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽动，其昏迷程度较气分证加重，抽搐持续时间延长。恢复期及后遗症期的风证表现，其实证因暑风窜络痹阻气血，症见强直性瘫痪或癫样发作；其虚证因阴亏血瘀，筋脉失养，症见肢体不用、肌肉萎软。

（三）治则思维

1.流行性乙型脑炎的治疗以清热、豁痰、开窍、息风为法则。

2.根据病期采用不同治法：急性期以解热为先，暑邪在表，宜清暑透表，佐以芳香化湿，使邪从外泄；暑邪入里，宜苦寒清热，佐以通腑泄热；邪郁化火，入营入血，则宜苦寒合咸寒清营泻火。结合痰证、风证，施以开窍豁痰、镇惊息风等法。恢复期及后遗症期治以扶正祛邪：余邪未尽，虚热不退，治以养阴清热或调和营卫；痰蒙清窍，神识不清，治以豁痰开窍或泄浊醒神；内风扰动，肢体失用，治以益气活血祛风或搜风通络舒筋。

3.积极配合针灸、推拿、理疗等综合疗法，以促进康复。

（四）辨证论治

1.初期、极期（急性期）

（1）邪犯卫气

【证候】　急起发热，微恶风寒，或但热不寒，头痛不舒，颈项强硬，无汗或少汗，口渴引饮，常伴恶心呕吐，或见抽搐，神烦不宁或嗜睡，舌质偏红，舌苔薄白或黄，脉象浮数或洪数。

【辨证】　本证见于疾病初期，起病急骤，以暑温初发、卫气同病为特征。卫分证见发热恶寒，头身疼痛，颈强不舒；气分证见但热不寒，烦闹口渴，脉数有力。暑多夹湿，故患儿又可见头身困重，恶心呕吐，神识嗜睡，舌苔厚腻等症。需注意的是，本病传变迅速，如初见卫分证，则知必传气分，当早用清气之品，以截邪势。暑温之邪，常夹湿伤人，与风温病之卫、气分证表现有所不同，亦须辨识。

【治法】　辛凉解表，清暑化湿。

【主方】　偏卫分证用新加香薷饮加减。

【处方举例】　香薷10g，金银花10g，连翘10g，淡豆豉10g，扁豆花10g，厚朴10g。（以5岁为例）

【主方】　偏气分证用白虎汤加减。

【处方举例】　石膏20g，知母10g，大青叶10g，黄芩5g，玄参10g，钩藤15g，僵蚕10g，竹茹10g，藿香10g，生甘草6g。

（2）邪炽气营

【证候】　壮热不解，头痛剧烈，呕吐频繁，口渴引饮，颈项强直，烦躁不安，或神昏谵语，四肢抽搐，喉间痰鸣，呼吸不利，大便干结，小便短赤，舌质红绛，舌苔黄腻，脉数有力。

【辨证】　本证为暑邪由卫分传入气营，或暑邪炽盛，直入气营，表现气营两燔、三焦火炽之证。临床以高热、神昏、抽搐等暑温三大主症为特征。偏气分证壮热有汗，口渴引饮，烦躁不安；偏营分者，神识昏迷，四肢抽搐，舌质红绛。

【治法】　清气凉营，泻火涤痰。

【主方】　清瘟败毒饮加减。

【处方举例】　生石膏20g，水牛角（先煎）15g，生地黄12g，知母10g，牡丹皮10g，黄连5g，黄芩10g，石菖蒲10g，大青叶10g，甘草6g。（以5岁为例）

（3）邪入营血

【证候】　热势起伏不退，朝轻暮重，神识昏迷，两目上视，口噤项强，反复抽搐，四肢厥冷，胸腹灼热，二便失禁，或见吐衄，皮肤斑疹，舌质红绛，苔薄少津，脉沉细数。

【辨证】　本证属暑邪传入营血，邪正相争，正不胜邪，以伤津耗阴为特征。身热起伏不退，昏迷加深，反应迟钝，时时抽掣，或见动血，舌质红绛，苔薄少津为本证辨证要点。

【治法】　凉血清心，增液潜阳。

【主方】　犀角地黄汤合增液汤加减。

【处方举例】　水牛角（先煎）15g，牡丹皮10g，赤芍10g，板蓝根15g，生地黄12g，玄参10g，麦冬10g，竹叶10g，连翘10g。（以5岁为例）

2.恢复期、后遗症期

（1）阴虚内热

【证候】　低热不退，或呈不规则发热，两颧潮红，手足心灼热，虚烦不宁，时有惊惕，咽干口渴，大便干结，小便短少，舌质红绛，舌苔光剥，脉象细数。

【辨证】　本证见于恢复期，暑邪渐退，然阴液耗伤、余邪未尽。以低热不已，两颧潮红，手足心热，咽干口渴，舌质红绛为特征。

【治法】　养阴清热。

【主方】　青蒿鳖甲汤合清络饮加减。

【处方举例】　青蒿15g，地骨皮10g，鳖甲（先煎）10g，生地黄10g，玄参10g，鲜芦根15g，丝瓜络10g，西瓜翠衣15g。（以5岁为例）

（2）营卫不和

【证候】　面色苍白，神疲乏力，多汗出而不温，四肢发凉，或有身热起伏，大便溏薄，小便清长，舌质胖嫩，舌淡苔白，脉象细数无力。

【辨证】　本证见于恢复期，病后失调，或余邪未尽，卫阳受损，卫外不固，营阴外泄。以身热起伏，多汗出而不温，体虚易感为特征。

【治法】　调和营卫。

【主方】　黄芪桂枝五物汤加减。

【处方举例】　桂枝10g，生姜9g，白芍12g，黄芪15g，白术12g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，浮小麦15g，大枣5枚，甘草6g。（以5岁为例）

（3）痰蒙清窍

【证候】　神识不清，或见痴呆，语言不利，或见失语，吞咽困难，口角流涎，喉间痰鸣，舌质胖嫩，舌苔厚腻，脉象濡滑。

【辨证】　本证见于恢复期、后遗症期，痰浊内闭，清窍被蒙。以神识呆滞，吞咽困难，喉间痰鸣，舌苔厚腻为特征。

【治法】　豁痰开窍。

【主方】　涤痰汤加减。

【处方举例】　胆南星10g，半夏12g，天竺黄10g，石菖蒲10g，陈皮6g，郁金10g，枳壳10g，瓜蒌皮10g。（以5岁为例）

（4）痰火内扰

【证候】　号叫哭闹，狂躁不宁，烦闹少眠，手足躁动，神识不清，咽喉干燥，口渴欲饮，舌质红绛，舌苔黄腻，脉数有力。

【辨证】　本证见于恢复期、后遗症期，热郁肝胆，痰热互结，扰乱心神。以狂躁不宁，神识不清，舌质红绛，舌苔黄腻为特征。

【治法】　涤痰泻火。

【主方】　龙胆泻肝汤加减。

【处方举例】　龙胆草10g，栀子10g，黄芩10g，天竺黄10g，胆南星10g，青礞石15g，当归10g，生地黄10g，白芍12g，甘草6g。（以5岁为例）

（5）气虚血瘀

【证候】　面色萎黄，肢体不用，僵硬强直，或震颤抖动，肌肉萎软无力，神疲倦怠，容易出汗，舌质偏淡，舌苔薄白，脉象细弱。

【辨证】　本证见于恢复期、后遗症期，乃热病后气血受损，气虚血瘀，筋脉肌肉失养。以神疲倦怠，易感多汗，肌肉萎软，肢体不用为特征。

【治法】　益气养阴，活血通络。

【主方】　补阳还五汤加减。

【处方举例】　黄芪15g，当归10g，鸡血藤15g，川芎10g，红花10g，赤芍10g，桂枝10g，桑枝10g，地龙10g。（以5岁为例）

（6）风邪留络

【证候】　肢体强直瘫痪，关节僵硬，或有角弓反张，或有癫发作，舌苔薄白，脉象细弦。(www.xing528.com)

【辨证】　本证见于恢复期、后遗症期，乃余邪未尽，风邪内窜，留注经络，气血痹阻。以肢体呈强直性瘫痪为特征。

【治法】　搜风通络，养血舒筋。

【主方】　止痉散加减。

【处方举例】　乌梢蛇10g，全蝎5g，蜈蚣2条，僵蚕10g，地龙10g，当归10g，生地黄12g，白芍12g，红花10g，鸡血藤15g。（以5岁为例）

（五）病程观察

1.初期、极期（急性期）

（1）在邪犯卫气证型中，偏卫分者，胸闷作呕，舌苔白腻，加用白豆蔻10g，藿香10g，佩兰10g，化湿和胃；表证明显加荆芥10g，鲜荷叶15g，西瓜翠衣15g，菊花10g，解暑透热；颈项强直加葛根10g，僵蚕10g，蝉蜕5g，解痉祛风；如卫分证未除，气分热已盛，选用银翘白虎汤。偏气分者，汗出热不解，困倦纳呆，神昏嗜睡，加佩兰10g，滑石（包）10g，菖蒲10g，清暑化湿；腹部胀满，舌苔白腻加苍术10g，厚朴10g，燥湿除满；壮热不退，大便干结，加大黄5g，全瓜蒌10g，通腑泄热，或用凉膈散表里双解。

（2）在邪炽气营证型中，头项疼痛，哭闹不安，加菊花10g，葛根10g，僵蚕10g，蔓荆子10g，解热止痛；呕吐频繁加黄连5g，生姜9g，竹茹10g，清热和胃止呕；抽搐频繁加羚羊角粉（另吞服）0.3g，钩藤15g，合安宫牛黄丸清热镇惊；喉间痰鸣，烦躁谵语加天竺黄10g，鲜竹沥15g，合猴枣散化痰开窍；高热不退，腹胀便秘，加生大黄5g，玄明粉5g，泻火通腑；口干唇燥，小便短赤，加用生地黄12g，灯心草3g，清暑生津。面白肢厥，呼吸不利加独参汤益气固脱；汗出如珠，脉微欲绝者加参附龙牡救逆汤以回阳救逆。

（3）在邪入营血证型中，高热不退加龙胆草10g，黄连5g，清热泻火；频繁抽搐加羚羊角（另吞服）0.3g，钩藤息风止痉；喉间痰鸣，神志模糊加天竺黄10g，菖蒲10g，郁金10g，化痰开窍；昏迷不醒加服安宫牛黄丸清心开窍。四肢厥冷，加用参附注射液静脉滴注；脉微细欲绝，加用生脉注射液静脉滴注。

2.恢复期、后遗症期

（1）在阴虚内热证型中，大便秘结加瓜蒌仁10g，火麻仁10g，润肠通便；虚烦不宁加胡黄连10g，莲子心10g，清心除烦；惊惕不安加钩藤、珍珠母安神除烦。

（2）在营卫不和证型中，神疲乏力加太子参10g，怀山药10g，益气健脾；纳呆便溏加鸡内金10g，焦山楂10g，和胃消食；感寒流涕加紫苏叶10g，防风5g，解散表寒。

（3）在痰蒙清窍证型中，四肢抽搐加全蝎5g，蜈蚣2条，僵蚕10g，镇惊息风；痰涎壅盛，喉间痰鸣，可用礞石粉2份、硼砂粉1份、玄明粉1份，混匀，每服1～3g，1天3次，以泄浊化痰。

（4）在痰火内扰证型中，躁扰不眠，加生龙骨15g，灵磁石15g，远志10g，安神定志；狂躁不宁加朱砂（水飞）0.1～0.2g，每日3次，以镇惊安神。

（5）在气虚血瘀证型中，肢体强直，加白芍12g，生地黄10g，乌梢蛇10g，养阴祛风；肢体震颤，加阿胶（烊化）10g，鳖甲（先煎）10g，鸡子黄2个，养血息风；肌萎瘦削，加人参10g，茯苓15g，五加皮10g，补气生肌。并结合中药外治、针灸、推拿等方法治疗。

（6）在风邪留络证型中，角弓反张，加葛根10g，钩藤15g，舒筋活络；癫发作者，加羚羊角粉（另吞服）0.3g，胆南星10g，天麻10g，钩藤15g，息风定。

（六）预后转归

本病轻证，治疗及时，预后良好；重症患儿，发病急骤，疾病传变迅速，容易出现内闭外脱、呼吸障碍等危象，急需抢救，即使存活，往往留有后遗症，甚至造成终身残疾。近20年来，由于大规模推行流行性乙型脑炎疫苗接种，本病的发病率明显下降，现已少见本病的大规模流行，临床多见为散发病例，发病后亦以轻症较为多见。

（七）预防与调护

1.搞好环境卫生，做好防蚊灭蚊工作，消灭孑孓。流行区内应管理好家禽家畜。

2.控制传染源，做好疫情报告，对病人应早期发现，及时治疗，早期隔离（一般需隔离至体温正常）。

3.接种流行性乙型脑炎灭活疫苗。初种：1足岁开始；加强：次年及小学一、四年级各加强一次。接种方法：皮下注射2次，间隔7～10天，学龄前儿童全程和加强均为0.5ml，小学生为1.0ml。

4.患儿居室应保持凉爽通风，室温宜保持在30℃以下，病室保持安静，配备抢救药品及氧气、吸痰器等。

5.密切观察患儿的体温、呼吸、脉搏、血压、面色及瞳孔大小、神识变化等，以便必要时及时处理。

6.注意患儿五官和皮肤的清洁，可用生理盐水或1∶5000呋喃西林液清洁眼、鼻、口腔等。

7.昏迷患儿需经常翻身，拍背，更换体位，防止呼吸道梗阻及压疮发生。

8.急性期宜流质饮食，供给充足水分，必要时进行鼻饲。恢复期应注意逐渐增加营养。

9.恢复期要早期进行被动性功能锻炼，促进患儿肢体运动功能康复。

（八）疗效评定

1.治愈　症状及体征消失，实验室检查恢复正常，不留有后遗症。

2.好转　症状与体征有明显改善，或留有智力减退、失语、震颤、偏瘫或精神失常等后遗症。

3.未愈　症状与体征无改善，或病情恶化。

二、名家医案

1.任继学医案——暑温夹湿，风寒外束

患者，男，14岁。

【现病史】　因发热、头痛6天，加重伴呕吐1天于2001年7月11日下午4时入我院求治。患者自述于2001年7月6日晚突觉发热、头痛，无恶心呕吐、咳嗽、腹痛腹泻等症状，即入市内某医院就诊，当时测体温38.8℃，按上呼吸道感染给予头孢氨苄、穿琥宁、抗病毒口服液及百服宁等药物治疗，用药后体温可降到37℃，过后体温又回复至38℃，伴恶寒，又加服银翘片治疗5天，症状无明显改善，仍觉发热、头痛、恶寒，体温波动在38～39.8℃。7月10日下午5时发热、头痛加重，头痛呈胀痛感，以右颞侧为甚，活动后加重，呕吐1次，为胃内容物，非喷射状，无腹痛、腹泻、颈项强直及视物模糊等症状，当时体温39.7℃。至入院时，发热、头痛无缓解，并伴畏寒，呕吐7次，均为淡黄色胃内容物，量约150ml，为求进一步治疗乃入我院。适逢任老来我院讲学，乃于患者入院当晚请任老会诊。

【查体】　体温39.2℃，脉搏84次/min，呼吸15次/min，血压118/84mmHg，神清，精神差，球结膜稍充血，全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，咽充血，双侧扁桃体肿大Ⅱ度，表面无脓点，心肺（—），腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋缘下未触及。神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，颈稍抵抗，左克氏征阳性，左布氏征可疑阳性。眼底检查示：视盘边界清楚，无渗出，A∶V＝2∶3。

急查血常规示：WBC7.4×10⁹/L，NE84.5％，LY11.8％，MO0.36％，腰穿示：脑脊液无色透明，压力220mmH₂O，WBC90个/mm³，其中N10％，L90％；蛋白0.15mg/L。

任老四诊见：神清，体倦乏力，面色白，肉轮稍红，发热，畏寒，无汗，头闷痛沉重感，纳差，胸脘痞闷，恶心，呕吐，口干不欲饮，小便少，大便正常，喉核微红肿，舌质淡，舌体胖边有齿痕，苔白腻，脉濡数。细询病史，患者曾于运动后即入空调室纳凉，病发前后大量吃冰冻西瓜。

【诊断】　流行性乙型脑炎（中医：暑温）。

【辨证】　暑湿内阻，风寒外束。

【治法】　透邪达表，涤暑化湿。

【方药】　新加香薷饮合六一散加味。滑石15g，生甘草6g，香薷15g，扁豆15g，厚朴15g，金银花50g，连翘15g，藿香15g，佩兰15g，黄连10g，枳壳5g，金果榄15g，1剂分3次服，每4小时1次。患者当晚即服1剂，第2日晨，体温降至38.1℃，头痛减轻，未再恶心、呕吐。第3天体温在37.3～37.6℃，服至7月13日，患者发热、头痛症状消失，体温恢复至36.8℃，7月18日复查血常规及腰穿各项指标均正常后出院。

【按语】　该患儿发病正值夏暑酷热之际，身体必处于外盛内衰的状态。言外盛者，阳气趋于表，腠理疏达，玄府功能开多合少，以行散热之能，体液代谢以清除秽浊之力；言内衰者，是阴气在内，阳气相对减少，中气、营气由气街随阳气外达，而中气只供脾升胃降之用，胃为营气之源，营气不足，则导致人体内外正气、卫气、营气三维防御功能失调，加之贪食冷饮及凉西瓜，内伤脾胃，运化失职，湿浊内生，再则天热汗出进入空调之室，冷气寒凉之邪，侵犯人体，外伤皮毛，内束于肺，由气道及经络下犯于胃。因外有所感，内湿招引外邪内入，致暑湿内伏，为阴寒所遏，而见一派暑湿兼寒之象。暑湿内阻，风寒外束，腠理闭塞，玄府不开，故发热无汗；卫表为邪所闭，邪正交争剧烈，则为畏寒；头为诸阳之会，湿邪内阻，清阳失展，寒邪外束，正不胜邪，上犯于头，内扰脑髓，逆惹脑中，气血变乱，血脉不舒，邪气逆于脑则神不舒而生头痛；湿浊中阻，中焦升降失常，毒犯阳明，胃失和降则胸脘闷，时有呕恶，口不渴；舌淡，舌体胖大边有齿痕，苔白腻，脉濡数，均为暑湿内阻，风寒外束之象。故任老仿吴鞠通之辛温复辛凉法，以透邪达表，解暑化湿为法，选用新加香薷饮解表清暑，合六一散加强清暑利湿之功；取金果榄苦寒，入肝胃二经，清火解毒，消咽喉之肿痛；藿香、佩兰以助化湿解表之力；黄连苦寒，燥湿清热；枳壳畅中焦气机，以温化湿浊，诸药共奏透邪达表，涤暑化湿之功。

发热是临床常见病症，临证当辨明病因，审清病机，查验证候，谨遵《内经》所谓“邪在表者，汗而发之”“体若燔炭，汗出而散”之旨，“见热莫攻热”“有表先解表，无表则治里”等古训，方可如任老药到病除。

[选自黄燕，蔡业峰.任继学教授治愈暑温夹湿验案.中华现代中西医杂志，2003，1（10）：920-921]

2.董建华医案——暑温挟湿，邪在气分

李某，男，11岁。

【现病史】　1960年7月30日开始发热、头痛，随即精神倦怠，不思饮食，有时呕吐，于8月4日入某医院。西药输液及注射青霉素预防感染，于8月5日应邀会诊。

【查体】　入院时体温38.6℃，嗜睡，颈项强直，咽（—），心肺（—），瞳孔等大等圆，对光反射存在，腹软无压痛，脊柱四肢无异常，腱反射存在，布鲁津斯基征（＋），凯尔尼格征（＋），巴宾斯基征（＋），腹壁反射（＋），提睾反射（＋）。

脑脊液：白细胞数196个/mm³，中性粒细胞68％，淋巴细胞32％，氯化物750mg，糖（＋）。

现症：高热，头痛，汗出，背部畏寒，神倦嗜睡，颈项强直，呕吐时作，身重，四肢酸楚，口渴思饮，小溲赤少，舌苔黄腻而厚，脉象微数。

【诊断】　流行性乙型脑炎（中医：暑温）。

【辨证】　暑温挟湿，邪在气分，热炽风动。

【治法】　清暑化湿，平息肝风。

【方药】　藿香、钩藤、佩兰各10g，葛根、厚朴各5g，蝉蜕、通草各2.5g，僵蚕、秦艽各6g，滑石12g，生甘草3g，白蔻仁1.5g。3剂，日3服。

二诊药后体温降至37℃，项强好转，呕吐减少，凯尔尼格征（—），布鲁津斯基征（—），巴宾斯基征（—），惟头痛未除，两目微红，舌质红赤，舌苔中厚焦黄。气分湿热未清，肝火内炽。治宗原意，佐以平肝降火。

省头草、滑石、白蒺藜、钩藤各10g，龙胆草、通草各2.5g，葛根、菊花各5g，全瓜蒌12g，桑叶6g。2剂。

三诊：药后头痛明显减轻，舌红已退，焦黄苔渐化，肝火湿热渐平。继宗原法，以清余邪。

菊花、陈皮各5g，省头草、滑石、茯苓、白蒺藜，瓜蒌、大腹皮各10g，枳壳6g。服药2剂，诸症均除，脑脊液复查正常，于8月16日痊愈出院。

【按语】　本例为流行性乙型脑炎，据其发病季节和临床表现，符合中医学暑温病证。本病多因感受暑湿秽浊之气而成，即《温病条辨》暑温篇所说“上热下湿，人居其中而成暑矣。伤暑则发热，热甚逼津外出则自汗；多汗伤气，故微恶寒，暑热上扰则头痛且昏，面垢；火热伤津引水自救则烦渴引饮。因暑性炎热，易入心营和引动肝风，故神倦、嗜睡、项强。湿困脾胃，故身重、胸闷不舒。舌苔黄腻而厚、脉象微数均为暑湿蕴阻之象。”此例虽邪在气分，但已有动风闭心之势，本当按张风逵“暑病首用辛凉”之法，泄热涤暑，平息肝风。然病暑而挟湿，湿遏热蕴，暑热难除。王纶云“治暑之法，清心利小便最好”，诚属经验之谈。以暑多兼温，清暑利小便可使热从下行，邪有出路，是治疗暑温的一个好方法。故寓清暑于芳化渗利之中，暑湿同治，清热息风。方中滑石、甘草即河间天水散，清暑利湿，导邪下行。藿佩芳香化湿，蔻仁宣中，厚朴苦温燥湿，通草淡渗利湿。因暑易伤津，白蔻性燥，通草利水作用较强，有伤津之虞，故宜小用其量以为佐。秦艽治头身痛，葛根治项强，乃取其辛凉透散，濡润经脉之意。加入僵蚕、蝉蜕、钩藤则在清肝息风。二诊时，舌苔焦黄而厚，是湿热未清而肝火内炽，故加胆草、菊花、白蒺藜以增强清肝息风之力。病虽急重，但因药证相符，配伍得当，故阻断了病情进一步发展而获速效。

[选自董建华.暑温案.上海中医药杂志，1989（10）：20-21]

3.王伯岳医案——卫气同病

高某，女，9岁。

【初诊日期】　1965年9月7日。

【主诉】　发热，头痛2天。

【现病史】　因发热，头痛2天，由某医院经腰穿诊断为“乙脑”，于9月7日转我院住院治疗。患儿身热无汗，头痛身痛，困倦嗜睡，口渴喜饮，腹满不欲食，大便调，小便短赤。

【查体】　体温38.8℃，神清，项强，颈淋巴结未触及，布氏征阳性。舌尖红，苔黄，脉浮数。

血常规：白细胞34.8×10⁹/L，中性0.84，淋巴0.16。

【诊断】　流行性乙型脑炎（中医：暑温）。

【辨证】　风热袭表，湿阻中焦。

【治法】　辛凉解表，芳香化湿。

【方药】　金银花15g，鲜荷叶、香薷、鲜芦根各12g，连翘、豆豉、鲜藿佩各9g，僵蚕10g，薄荷（后下）、生甘草各6g。服6剂后，病情有所加重，体温40.5℃，烦躁，时有腹痛，苔黄厚，脉滑数，余症同前。

王老查房谓：此表尚未解，邪已入里，卫气同病。

【治法】　清气透卫，解毒祛湿。

【药用】　金银花、鲜芦根、香薷各15g，连翘、鲜藿佩、生地黄、知母各9g，生石膏（先煎）45g，大青叶30g，牡丹皮、鲜荷叶各12g，六一散（包）18g。上方服4剂后，体温渐降至正常，继以本方加谷芽9g，治疗8天，痊愈出院。

【按语】　暑温挟湿，胶漆难已，症见壮热，恐邪内陷，速以清透芳化法，并以生地黄、牡丹皮“先安未受邪之地”，这是王老治疗本病初起的常用方法之一。

[选自胡瑾，连伟，邵玉宝.王伯岳儿科医案.四川中医，1989，（9）：10-11]

4.别良忠医案——暑热动风，上逆害清，下迫大肠

蔡某，男，2岁。

【初诊日期】　1989年7月22日。

【主诉】　高热抽搐3天、昏迷1天半。

【现病史】　入院时体温39℃，呈深昏迷状，唇绀，颈强，心肺听、叩诊无异常，肝脾不大，神经反射存在。西医诊断：乙脑。予各种抗生素、吸氧、降温、能量合剂等治疗数日，体温一直波动在38～39℃，神志时昏时清，乃于8月7日邀别老会诊。

现症：身热灼手，纳差，泻利色黄（日5～6次）。

【查体】　体温39.2℃，昏迷不清，身无抽搐但四肢颤动不止，指纹青紫，舌红苔薄黄腻。

血常规：白细胞9.3×10⁹/L，中性0.7，淋巴0.3，血红蛋白125g/L。

大便常规：脓球（＋），红细胞2/HP。

脑脊液清，白细胞10个/mm³，蛋白47.3mg，潘氏试验（＋）。

【诊断】　流行性乙型脑炎（中医：暑温）。

【辨证】　暑热动风，上逆害清，下迫大肠。

【治法】　清热燥湿，平肝息风。

【方药】　葛根芩连汤加味。葛根5g，白芍6g，天麻3g，黄芩5g，黄连2g，蝉蜕3g，双丁3g，石菖蒲4g，郁金5g，焦三仙各5g，甘草2g，竹叶3g。2剂水煎，日一剂分3次服。

二诊（8月9日）：体温37.5℃，神清肢安，饮食增加，大便正常，稍有咳嗽，舌苔转薄白，庚守既效之方，又数剂后疗效稳固而出院。

【按语】　“乙脑”属中医暑温范畴。盖暑为阳邪，其性峻烈，极易化火动风，且多挟湿为害，湿热停滞中焦，上蒙清窍，下迫大肠，伤阴动风，故现高热、神昏、肢颤之症。在治法上，总以清暑泄热，息风开窍为原则。方中葛根为君，气轻质重，能解肌清热止利，配芩、连清热燥湿厚肠，泻利自止；菖蒲，郁金开窍宁神，化湿和中，疏利气机，竹叶、白芍、天麻、蝉蜕、双丁等平肝息风，宁神定惊；焦三仙开胃醒脾；甘草甘缓和中，与白芍相伍甘酸化阴，用药功专，故获捷效。

[选自马荣华，黄德友，张秀荣.别良忠老中医治疗小儿高热验案举隅.国医论坛，1990，（3）：16]

（万力生　黄慧芳）