中医儿科诊疗思维：百日咳病因和症状

第六节　百　日　咳

百日咳是小儿时期感受百日咳时邪（百日咳杆菌）而引起的肺系传染病，临床以阵发性痉挛性咳嗽和痉咳末伴有较长的鸡鸣样吸气性吼声为特征。中医学以其咳嗽特征称之为“顿嗽”“顿呛”，又因其具有传染性，故又称为“疫咳”“天哮呛”。

本病一年四季均可发生，但以冬春季节多见。因小儿肺常不足，易于感受百日咳时邪，5岁以下婴幼儿最易发病，年龄愈小，病情大多愈重，10岁以上儿童较少发病。本病病程较长，如不及时治疗，可持续2～3个月或以上。重症或体弱婴儿因体禀不足，正气亏虚，若痰热壅盛，闭阻于肺，易并发肺炎喘嗽；若痰热内陷心肝，则可致昏迷、抽搐之变证。近年来，由于广泛开展百日咳菌苗的预防接种，百日咳发病率已大为降低，但是，临床上由副百日咳杆菌、腺病毒等病原引起的百日咳综合征仍较常见，两者症状相似，后者相对较轻，辨证论治的方法则基本相同。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

本病病因为感受百日咳时邪所致。百日咳时邪侵入肺系，夹痰交结气道，导致肺失肃降，肺气上逆为其主要病因病机。百日咳病变脏腑以肺为主，初犯肺卫，继则由肺而影响肝、胃、大肠、膀胱，重者可内陷心肝。

小儿肺常不足，易感时邪，年龄愈小，肺愈娇弱，感邪机会愈多。病之初起，百日咳时邪从口鼻而入，侵袭肺卫，肺卫失宣，肺气上逆，故以肺失清肃的卫表症状为主，有寒、热之不同。继而疫邪化火，痰火胶结，气道阻塞，肺失宣肃，气逆上冲，咳嗽加剧，而见痉咳阵作，连连不已，需待胶阻之痰涎吐出方可暂缓。由于时邪与伏痰胶结日久，除造成肺气上逆外，还常累及他脏，如气逆犯胃则呕吐，气逆犯肝则两胁作痛，气逆化火伤络则衄血、目睛出血、痰中带血等。又肺为水之上源，与大肠相表里，肺气宣降失令，则大肠、膀胱失约，故痉咳时可见二便失禁，面目浮肿。病之后期，由于病程日久，邪气渐退，但正气耗损，肺脾亏虚，多见气阴不足证候。

年幼、体弱小儿若罹患此病，由于不耐时邪痰热之侵，在病之极期可发生变证。若痰热壅盛，闭阻于肺，则壮热咳喘，痰涌气急，并发肺炎喘嗽；若邪热内陷心肝，则可致昏迷、抽搐之变证。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

1）根据流行病学资料，未接种百日咳菌苗，有百日咳接触史。

2）临床表现：本病的临床诊断应注意几个特殊症状、体征：发病初期感冒症状逐渐减轻，而咳嗽反增；阵发性痉咳，咳嗽末有鸡鸣样吸气性回声，日轻夜重；面目浮肿，目睛出血，舌系带溃疡等。

①初咳期：自发病起至出现痉咳止，1～2周。症状类似感冒，可有发热，咳嗽，流涕及喷嚏等。2～3天后热退，鼻塞、流涕渐消失，但咳嗽日渐加重，逐渐发展为阵发性痉挛性咳嗽。

②痉咳期：自痉咳开始至痉咳停止，持续2～4周或更久，以阵发性、痉挛性咳嗽为特征。每次咳嗽十数声或数十声不止，咳嗽末有鸡鸣样吸气性回声。如此反复，并常咳出黏稠痰液或将胃内容物吐出后咳嗽方才暂缓。痉咳时，患儿可见两眼圆睁，面赤腰曲，牵引两胁，颈引舌伸，屈肘握拳，涕泪交流。痉咳久后，颜面眼胞浮肿，目睛出血，或痰中带血，舌下系带因舌体外伸反复摩擦而发生溃疡。痉咳日轻夜重，常因进食、气味刺激、尘埃烟雾刺激、情绪波动及气温骤变等因素而诱发。新生儿及小婴儿则常发生呛咳憋气，唇面青紫，二便失禁，甚则惊厥抽搐，但可不出现典型痉咳症状。

③恢复期：痉咳消失至咳嗽停止，2～3周。阵咳发作次数减少，咳嗽减轻，逐渐痊愈。有些病例在恢复期或病愈后，因烟熏、冷空气等刺激或感冒时，又可引起痉咳。

3）部分患儿可有合并症，如肺炎喘嗽、脑病。好发于年龄幼小、病情严重及体弱儿童。

①肺炎：多因合并细菌感染，症见发热持续不退，咳嗽气促，甚则呼吸困难、口唇发绀，肺部可闻及湿性啰音，或呼吸音减低等。

②脑病：因百日咳杆菌内毒素引起中毒性脑病，出现脑水肿。症见头痛呕吐，抽搐昏迷，严重者深度昏迷、反复抽搐、瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失、呼吸微弱。但在病程中，也有因痉咳剧烈，造成脑缺血缺氧或脑出血所致抽搐昏迷者。

4）实验室检查

①血象：初咳期末及痉咳期白细胞总数升高，可达（20～40）×10⁹/L，淋巴细胞升高，可达60％～80％。并发肺炎者，白细胞总数增加，淋巴细胞相对减少。

②细菌培养：用咳碟法或鼻咽拭子法做细菌培养，有百日咳杆菌生长。在疾病第1周阳性率高达90％，以后降低。

③荧光抗体检查：鼻咽拭子涂片作直接荧光抗体染色阳性。该法具有阳性率高、特异性强和诊断快速等优点。

④血清学检查：用酶联免疫吸附试验检查血清中百日咳特异性IgM、IgG、IgA抗体有早期诊断价值。

（2）鉴别诊断

①支气管炎与肺炎：有时也可有痉挛性咳嗽，但多在起病后几日内出现，咳后无鸡鸣样吸气声；肺炎患儿无淋巴细胞明显增多，肺部有中细湿啰音，胸片有肺部炎性改变。

②百日咳综合征：副百日咳杆菌及腺病毒、呼吸道合胞病毒等均可引起类似百日咳的痉挛性咳嗽，称为百日咳综合征。主要依靠病原体分离或血清学检查进行鉴别。

2.辨证思维　百日咳可按初咳期、痉咳期、恢复期分阶段辨证。初咳期邪犯肺卫辨风寒、风热，咳嗽痰稀色清、鼻流清涕者为风寒；咳嗽痰黄稠黏、鼻流浊涕者为风热。痉咳期痰阻肺络辨痰火、痰浊，痉咳痰黄稠难咯、目赤鼻衄舌红为痰火伏肺；痉咳痰稀色清易咯、舌淡质润苔白为痰浊阻肺。恢复期邪去正伤，辨阴虚、气虚，干咳痰少、音哑低热口干为阴虚；咳而无力、痰稀自汗神疲为气虚。

（三）治则思维

本病主要病机为痰气交阻，肺气上逆，故其治法重在涤痰清火，泻肺降逆。初咳期以温散祛寒宣肺、疏风清热宣肺为主法；痉咳期以涤痰降气、泻肺清热为主法；恢复期以养阴润肺、益气健脾为主法。本病主症虽呛咳不已，但不可妄用止涩之药，以防留邪为患。痉咳期痰火证居多，不可早用滋阴润肺之品，以防痰火不清，病程迁延难愈。

（四）辨证论治

1.邪犯肺卫（初咳期）

【证候】　本病初起，一般均有咳嗽，喷嚏，鼻塞流涕，或有发热，2～3天后咳嗽日渐加剧，日轻夜重，痰稀白量不多，或痰稠不易咯出，咳声不畅，但尚未出现典型痉咳，舌苔薄白或薄黄，脉浮。

【辨证】　本证见于起病后1周以内，有外感咳嗽的一般症状，数天后外感症状减而咳嗽加重，连声咳嗽，日轻夜重，应考虑为本病。辨其寒热，风寒犯肺者鼻流清涕，咳痰清稀易咯；风热犯肺者鼻流浊涕，咳嗽，痰黄黏稠。本证以风热犯肺或风寒化热者居多。

【治法】　疏风祛邪，宣肺止咳。

【主方】　三拗汤加味。

【处方举例】　麻黄10g，杏仁10g，瓜蒌皮10g，浙贝母10g，桑叶10g，炙紫菀10g，枇杷叶10g，甘草6g。（以3岁为例）

2.痰火阻肺（痉咳期）

【证候】　咳嗽连作，持续难止，日轻夜重，咳剧时咳后伴有深吸气样鸡鸣声，吐出痰涎及食物后，痉咳才能暂时缓解，但不久又复发作。轻则昼夜痉咳5～6次，重症多达40～50次。每次痉咳多出于自发，有些外因，如进食、用力活动、闻到刺激性气味、情绪激动时常易引起发作。一般痉咳3周后，可伴有目睛红赤，两胁作痛，舌系带溃疡。舌质红，苔薄黄，脉数。

年幼及体弱的婴幼儿此期可发生变证，如咳嗽气急、痰鸣鼻煽、憋气窒息、面唇青紫的痰热闭肺证；或神识昏糊、四肢抽搐、口吐涎沫的邪陷心肝证。

【辨证】　本证一般从发病第2周开始，可持续2～6周，以阵发性痉咳为主要症状。本病痉咳期以痰火证为多，证候以连续痉挛性咳嗽、痰稠色黄难咳、目赤鼻衄舌红为特征；少数为痰浊证，证候以痉咳阵作、痰稀色清易咳、舌质淡润苔白为特征。

本病时邪郁而化热化火，熏肺炼液为痰，痰火交结，不仅造成肺气宣肃失司，而且碍滞气机、病涉其他脏腑。痉咳不止，泛恶呕吐，是肺气上逆，胃失和降；痉咳连作，目睛出血，是肺热痰阻，肝火上炎；痉咳频频，胁肋胀痛，是肺失肃降，肝气横逆；痉咳久发，舌系溃疡，是痰火阻肺，心火上炎。

若患儿年幼体弱，肺脏娇弱，痰热蕴肺不解，见咳嗽气急、痰鸣鼻煽、憋气发绀，是痰热闭肺的肺炎喘嗽变证；见神昏、抽搐，则是邪陷心肝的变证。

【治法】　泻肺清热，涤痰镇咳。

【主方】　桑白皮汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

【处方举例】　桑白皮10g，黄芩10g，鱼腥草10g，浙贝母10g，葶苈子10g，紫苏子10g，胆南星10g，前胡10g，杏仁10g，百部10g，黄连5g，栀子5g。（以3岁为例）

3.气阴耗伤（恢复期）

【证候】　痉咳缓解，咳嗽逐渐减轻，仍有干咳无痰，或痰少而稠，声音嘶哑，伴低热，午后颧红，烦躁，夜寐不宁，盗汗，口干，舌红，苔少或无苔，脉细数。或表现为咳声无力，痰白清稀，神倦乏力，气短懒言，纳差食少，自汗或盗汗，大便不实，舌淡，苔薄白，脉细弱。

【辨证】　气阴耗伤见于病之后期。

肺阴亏虚者，多由痉咳期邪热痰火熏肺，肺之阴津耗伤，肺燥咽喉失濡，故证候以干咳少痰、声音嘶哑、低热盗汗、烦躁少宁、舌红苔少为特征。

肺气不足者，多由脾气素虚，痰浊阻肺，痉咳日久，耗散正气，故证候以咳嗽无力、痰白清稀、神倦乏力、纳差食少、舌淡苔薄白为特征。

【治法】　养阴润肺，益气健脾。

【主方】　肺阴亏虚证，选用沙参麦冬汤加减。

【处方举例】　沙参10g，麦冬10g，玉竹10g，石斛10g，桑叶10g，天花粉10g，炙款冬花10g，川贝母5g，芦根15g，甘草6g。（以3岁为例）

【主方】　肺脾气虚证，选用人参五味子汤加减。

【处方举例】　党参10g，茯苓15g，白术10g，五味子5g，百部10g，白前10g，生姜9g，甘草6g，大枣5枚。（以3岁为例）

（五）病程观察

1.邪犯肺卫（初咳期）证型中，偏风寒者，加紫苏叶10g，百部10g，陈皮6g，辛温宣肺化痰；痰多色白者，加半夏12g，茯苓15g，枳壳10g，燥湿化痰止咳；偏风热者，加菊花10g，连翘10g，黄芩10g，祛风清热宣肺；痰黄而黏稠者，加胆南星10g，鲜竹沥15g，黛蛤散10g，清化痰热。

2.痰火阻肺（痉咳期）证型中，痉咳频作者，加僵蚕10g，蜈蚣2条，解痉镇咳；呕吐频频，影响进食者，加代赭石15g，枇杷叶10g，紫石英15g，镇逆降气；两目红赤者，加龙胆草10g，清泄肝火；胁痛者，加柴胡10g，郁金10g，桃仁10g，疏肝活血；咳血、衄血者加白茅根15g，侧柏叶15g，参三七10g，凉血止血；咳痰清稀，加半夏12g，莱菔子10g，燥湿涤痰；呛咳少痰，舌红少苔者，加沙参10g，麦冬10g，润肺止咳。

邪盛正虚，发生变证时，应随证论治。痰热闭肺证，治宜开肺清热、涤痰定喘，选用麻杏石甘汤加味，窒息发绀时紧急予以吸痰、吸氧。邪陷心肝证，治宜泻火涤痰，息风开窍，选用羚角钩藤汤、牛黄清心丸等方，待神清搐止再继续治疗百日咳。

3.气阴耗伤（恢复期）证型中，肺阴亏虚者，咳嗽时作，加桔梗10g，杏仁10g，宣肺止咳；干咳无痰，加百合10g，阿胶10g，生地黄10g，润肺止咳；盗汗甚者，加地骨皮10g，浮小麦10g，牡蛎10g，清热敛汗；声音嘶哑者，加木蝴蝶10g，胖大海10g，凤凰衣10g，清咽开音；大便干结者，加麻仁10g，全瓜蒌10g，润燥通便。肺脾气虚证，痰稀量多，加半夏12g，陈皮6g，燥湿化痰；咳嗽不止，加川贝母5g，炙款冬花10g，化痰止咳；不思饮食者，加砂仁5g，神曲10g，鸡内金10g，助运开胃。(www.xing528.com)

（六）预后转归

本病病程较长，如不及时治疗，可持续2～3个月或以上。重症或体弱婴儿因体禀不足，正气亏虚，若痰热壅盛，闭阻于肺，易并发肺炎喘嗽；若痰热内陷心肝，则可致昏迷、抽搐之变证。近年来，由于广泛开展百日咳菌苗预防接种，百日咳发病率已大为下降。但百日咳综合征及部分支气管炎出现百日咳证候者，同样可按本病辨证施治。

（七）预防与调护

1.按时接种白百破三联疫苗。

2.易感儿在疾病流行期间避免去公共场所。

3.发现百日咳患儿要及时隔离4～7周。

4.与百日咳病儿有接触史的易感儿应观察3周，并服中药预防，如鱼腥草或鹅不食草，任选1种，15～20g，水煎，每日1剂，连服5天。

5.居室空气新鲜，但又要防止受凉，避免接触烟尘、异味、辛辣等刺激物。

6.注意休息，保证充足睡眠，保持心情愉快，防止精神刺激、情绪波动。

7.饮食要营养易消化，避免煎炸辛辣酸咸等刺激性食物。宜少食多餐，防止剧咳时呕吐。幼小患儿要注意防止呕吐物呛入气管，避免引起窒息。

（八）疗效评定

1.治愈　咳嗽消失，无并发症。

2.好转　顿咳缓解。

3.未愈　顿咳未改善，或出现并发症。

二、名家医案

1.徐迪三医案——痰火阻肺（痉咳期）

栾某，女，2岁。

【现病史】　顿咳1个月，阵发性连续性痉咳，每日达20多次，每次5～10分钟，咳时弯腰屈背，颈项伸展，有深长的鸡叫样吸气声，咳剧时呕吐黏痰，甚至痰中带血，痛苦万分。在外院曾用胆汁片、氯霉素以及其他中西药物，均未见效。症见苔少舌红，脉来滑数。

【诊断】　百日咳（中医：百日咳）。

【辨证】　痰火阻肺（痉咳期）。

【治法】　泻肺清热，涤痰镇咳。

【方药】　桑白皮10g，杏仁10g，生石膏30g，炙款冬花10g，黄芩10g，鱼腥草10g，炙百部10g，墨旱莲20g，藕节10g，天浆壳4只，天竺子10g。

服药3剂，咳嗽已经大减，阵咳每日由20多次减少至10次以内，每咳也从5～10分钟减至3～5分钟，痰已松畅，呕吐、咳血均止。再以原方连服4剂，咳嗽已基本控制，惟晚上偶有一两次阵咳，每次亦不超过2分钟。再以原方佐以养阴清肺，连服4剂而愈。

【按语】　本案辨证属痰火阻肺，治疗以泻肺清热、涤痰镇咳为法，方选桑白皮汤加减。方中桑白皮、黄芩、鱼腥草、生石膏清泄肺热，化痰止咳；杏仁、百部、款冬肃肺止咳；墨旱莲、藕节清热凉血；天浆壳、天竺子清肺镇咳。

[选自罗和古，曾令真，朱秋俊，等.儿科医案·徐迪三医案.北京：中国医药科技出版社，2004：32]

2.张光煜医案——痉咳期

白某，女，4岁，门诊病历号：68024。

【现病史】　阵发性痉挛性咳嗽近1个月，夜间加重，咳毕有鸡鸣样回声，咳吐白色黏液痰，颜面浮肿。

【查体】　体温37.6℃，双肺呼吸音粗，偶闻干性啰音。舌苔薄白，脉滑数。

【实验室检查】　白细胞总数13×10⁹/L，中性0.46.淋巴0.51，单核0.02，嗜酸

0.01。

【诊断】　百日咳（中医：百日咳）。

【辨证】　痰火阻肺（痉咳期）。

【治法】　泻肺清热，涤痰镇咳。

【方药】　苇茎12g，桃仁、橘红、炒紫苏子各6g，冬瓜仁、薏苡仁、百部各9g，苦葶苈子3g。2剂，水煎服。

二诊：阵咳间距延长，持续时间缩短，夜间咳嗽次数明显减少，饮食增加，舌脉如前，继进原方3剂。

三诊：诸症大减，颜面浮肿消退，精神、食欲恢复正常，脉现虚数。前方加入党参、款冬花各9g，麦冬6g，健脾润肺以善其后。

【按语】　顿咳病程较长，发展至痉咳期后症状顽固，治疗颇为棘手。上方是张老治疗顿咳痉咳期常用效方。认为本证系痰饮与热毒互结于肺，阻碍气机所致，方选《千金方》苇茎汤清肺化痰，合《医宗金鉴》苏葶丸降气化饮，百部为治顿咳要药，尤其对痉咳期效果特别显著。

[选自贾六金，张才.张光煜治疗小儿时行疾病验案三则.山西中医，1996，12（1）：1]

3.褚润庭医案——痉咳期

董某，男，7岁。

【初诊日期】　1964年3月6日。

【现病史】　咳嗽3个月，经西医诊断为百日咳，连服西药未效。刻下痰中带血，顿咳连声，面红耳赤，涕泪交并，甚时弯腰曲背，两手痉挛，必待痰出方缓解。一日数发，夜间尤甚。舌苔干燥，脉滑数。风温已经化热，此症不宜久延，久则伤肺。

【诊断】　百日咳（中医：百日咳）。

【辨证】　痰火阻肺（痉咳期）。

【治法】　降气化痰，清肺安络解痉。

【方药】　桑白皮9g，炙紫苏子5g，川贝母6g，生薏苡仁20g，丝瓜络9g，生冬瓜子15g，炙兜铃6g，赤芍、郁金各5g，生地黄炭9g，白前5g，炙枇杷叶9g，地栗5枚。3剂。

二诊：药后顿咳缓解，痰中血止，转下方调理善后。

【方药】　炙桑皮9g，炙兜铃5g，川贝母6g，生冬瓜子15g，黄郁金、白前各5g，生薏苡仁9g，甘草1.5g，大地栗5枚。4剂。

【按语】　本病多因小儿体质素弱，感染时邪病毒从口鼻而入，束闭肺经，肺失清肃，郁久不宣，化火炼液为痰，痰热壅滞于肺，阻塞气道，肺气不能通畅，上逆而致痉咳。犯胃则吐，久咳络伤则痰中带血，气降则咳缓。故处方中桑皮、紫苏子、白前、兜铃、枇杷叶、冬瓜子清肺降气；川贝母、郁金、丝瓜络清肺化痰热；赤芍、生地黄炭凉血安络；薏苡仁解痉，弛缓咽部平滑肌痉挛；甘草和中解痉。诸药合用，共奏清肺化痰，降气解痉安络之效。

[选自姚广智，黄万钧.褚润庭儿科验案举要.江苏中医，1994，15（9）：4]

4.李书生医案——气阴耗伤（恢复期）

王某，男，6岁。

【现病史】　患儿经防疫站门诊诊断为百日咳。已咳嗽月余，前医曾按感冒咳嗽治疗，效果不显。近日咳反加剧，日十余次，频服中、西药罔效。咳嗽剧烈，以阵发性痉咳为主，咳时面赤握拳，颈静脉怒张，涕泪交进，曲腰弓背，咳后伴鸡鸣样回声，呕吐痰涎，并伴有痰中带血，目赤、结膜下出血，胸胁胀痛，鼻衄等症状，食少神疲，小便短赤，舌缸，苔黄而燥，脉象弦数。经疏肝泻火、清肺止咳法治疗，痉咳已解，诸症均减，惟觉口渴，舌红少苔，脉弦细而数。

【诊断】　百日咳（中医：百日咳）。

【辨证】　气阴耗伤（恢复期）。

【治法】　养阴润肺，益气健脾。

【方药】　柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、生地黄、沙参、麦冬、五味子各6g，川贝母、杏仁、百部各5g，甘草3g。3剂后重病迅蠲，后经3个月随访，再未复发。

【按语】　本案辨证属气阴亏虚，治疗当养阴润肺，益气健脾，方用沙参麦冬汤加减。方中沙参、麦冬养阴润肺；川贝母、杏仁润肺止咳；生地黄、五味子生津敛肺；柴胡、当归、白芍疏肝柔肝；白术、茯苓健脾益气。

[选自罗和古，曾今真.朱秋俊，等，儿科医案.李书生医案.北京：中国医药科技出版社，2004：293]

（万力生　黄慧芳）