猩红热：发病特征、诊断和治疗

第五节　猩　红　热

猩红热是感受猩红热时邪（A族乙型溶血性链球菌）引起的急性传染病，临床以发热，咽喉肿痛或伴腐烂，全身布发猩红色皮疹，疹后脱屑脱皮为特征。本病属于中医学温病范围，因具有强烈的传染性，故称为“疫痧”“疫疹”，又因其见症咽喉肿痛腐烂，皮肤色赤猩红、皮疹细小如沙，故又称“烂喉痧”“烂喉丹痧”。猩红热一年四季都可发生，但以冬春两季为多。任何年龄都可发病，2—8岁儿童发病率较高。本病在过去曾有较高的病死率，现代因诊断、治疗及时，一般预后良好，但也有少数病例可并发心悸、水肿、痹证等疾病。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

猩红热的发病原因，为猩红热时邪乘时令不正之气，寒暖失调之时，机体脆弱之机，从口鼻侵入人体，蕴于肺胃二经。

病之初起，时邪首先犯肺，邪郁肌表，正邪相争，而见恶寒发热等肺卫表证。继而邪毒入里，蕴于肺胃。咽喉为肺胃之门户，咽通于胃，喉通于肺。肺胃邪热蒸腾，上熏咽喉，而见咽喉糜烂、红肿疼痛，甚则热毒灼伤肌膜，导致咽喉溃烂白腐。肺主皮毛，胃主肌肉，邪毒循经外窜肌表，则肌肤透发痧疹，色红如丹。若邪毒重者，可进一步化火入里，传入气营，或内迫营血，此时痧疹密布，融合成片，其色泽紫暗或有瘀点，同时可见壮热烦渴、嗜睡委靡等症。舌为心之苗，邪毒内灼，心火上炎，加之热耗阴津，可见舌光无苔、舌生红刺，状如杨梅，称为“草杨梅”。若邪毒炽盛，内陷厥阴，闭于心包，则神昏谵语；热极动风，则壮热惊风。病至后期，邪毒虽去，阴津耗损，多表现肺胃阴伤证候。

在本病的发展过程中或恢复期，因邪毒炽盛，伤于心络，耗损气阴，心失所养，心阳失主，则可导致心神不宁，出现心慌、心悸、脉结代等证候。余邪热毒流窜经络筋肉，关节不利，可导致关节红肿疼痛的痹证。余邪内归，损伤肺、脾、肾，导致三焦水液输化通调失职，水湿内停，外溢肌肤，则可见水肿、小便不利等症。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

1）有与丹痧病人接触史。

2）临床表现：潜伏期1～12天，病程一般为2～5天。

①前驱期：一般不超过24小时。起病急骤，高热，畏寒，咽痛，吞咽时加剧。伴头痛，呕吐，厌食，烦躁不安等症。咽及扁桃体有脓性分泌物。软腭充血，有细小红疹或出血点，称为黏膜内疹，每先于皮疹出现。颈前淋巴结肿大压痛。

②出疹期：一般在起病12～24小时内出疹。皮疹从耳后、颈部、胸背迅速蔓延四肢，全身皮肤呈弥漫性红晕，压之褪色，其上散布针尖大小猩红色皮疹，疏密不等，以颈部、肘前、腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处皮疹密集，形成紫红色线条，称线状疹。皮肤表面呈鸡皮样，皮疹有瘙痒感。面颊充血潮红，唯口唇周围苍白，称环口苍白圈。病初舌苔厚，3～4天后舌苔剥脱，舌红起刺，称杨梅舌。

③恢复期：皮疹于48小时达高峰，以后2～4天内依出疹次序消退。体温下降，全身症状好转。疹退1～2周后开始成片状脱屑、脱皮，约2周脱尽，无色素沉着。

3）实验室检查：周围血象白细胞总数及中性粒细胞增高。咽拭子细菌培养可分离出A组β型溶血性链球菌。

（2）鉴别诊断：本病应注意与麻疹、幼儿急疹、风疹鉴别。见下表。

麻疹、幼儿急疹、风疹、猩红热鉴别诊断表

2.辨证思维　丹痧属温疫性疾病，一般可以卫气营血辨证，其病期与辨证有一定规律。病在前驱期，发热恶寒，咽喉肿痛，痧疹隐现色红，病势在表，属邪犯肺卫。进入出疹期，壮热口渴，咽喉糜烂有白腐，皮疹猩红如丹或紫暗如斑，病势在里，属毒炽气营；病之后期，口渴唇燥，皮肤脱屑，舌红少津，属邪衰正虚，气阴耗损。

（三）治则思维

本病治疗以清热解毒，清利咽喉为基本法则，结合邪之所在而辨证论治。病初邪在表，宜辛凉宣透，解表利咽；病中邪在里，宜清气凉营，解毒利咽；病后邪退阴伤，宜养阴生津，清热润喉。

（四）辨证论治

1.邪侵肺卫

【证候】　发热骤起，头痛畏寒，肌肤无汗，咽喉红肿疼痛，常影响吞咽，皮肤潮红，可见丹痧隐隐，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数有力。

【辨证】　邪犯肺卫，郁于肌表。痧毒疫疠之邪侵犯肺胃，初起在表，正邪交争，故发热、恶寒、无汗、头痛。咽喉为肺胃之门户，邪毒初犯，咽喉首当其冲，热结咽喉，故咽喉红肿疼痛影响吞咽。痧毒循经外泄肌表，则皮肤潮红，痧疹隐现。因邪毒尚在卫表，故舌苔可见薄白或薄黄，舌质红，脉浮数有力。

【治法】　辛凉宣透，清热利咽。

【主方】　解肌透痧汤加减。

【处方举例】　桔梗10g，射干5g，牛蒡子10g，荆芥10g，蝉蜕5g，浮萍10g，豆豉10g，葛根10g，连翘10g，僵蚕10g，甘草6g。（以5岁为例）

2.毒炽气营

【证候】　壮热不解，烦躁不宁，面赤口渴，咽喉肿痛，伴有糜烂白腐，皮疹密布，色红如丹，甚则色紫如瘀点。疹由颈、胸开始，继而弥漫全身，压之褪色，见疹后的1～2天舌苔黄糙、舌质红刺，3～4天后舌苔剥脱，舌面光红起刺，状如杨梅。脉数有力。

【辨证】　邪在气营，热毒炽盛。邪毒燔灼气分，则见壮热不解，面赤烦躁口渴；肺胃热毒化火，上攻咽喉，则见咽喉肿痛，伴有糜烂白腐；热毒外透肌表，则见痧疹密布，色红如丹；热毒炽盛，内逼营血，则疹色紫红或瘀点；气分热盛，则舌生红刺，舌苔黄糙，脉数有力；热盛津伤，胃阴亦耗，故舌光起刺，状如杨梅。

【治法】　清气凉营，泻火解毒。

【主方】　凉营清气汤加减。

【处方举例】　水牛角（先煎）15g，赤芍10g，牡丹皮10g，生石膏15g，黄连5g，鲜生地15g，鲜石斛15g，鲜芦根15g，鲜竹叶10g，玄参10g，连翘10g。（以5岁为例）

3.疹后阴伤

【证候】　丹痧布齐后1～2天，身热渐退，咽部糜烂疼痛减轻，或见低热，唇干口燥，或伴有干咳，食欲不振，舌红少津，苔剥脱，脉细数。约1周后可见皮肤脱屑、脱皮。

【辨证】　邪毒渐清，阴液耗损。痧毒外透，壮热耗阴，阴虚内热，故见低热留恋；疹后肺胃阴津耗伤，故口干、唇燥，干咳；胃阴亏损，脾胃不和，故食欲不振，舌红少津，舌苔剥脱；阴津亏耗，皮肤失润，故皮肤干燥脱屑。

【治法】　养阴生津，清热润喉。

【主方】　沙参麦冬汤加减。

【处方举例】　沙参10g，麦冬10g，玉竹10g，天花粉10g，扁豆10g，桑叶10g，甘草6g。（以5岁为例）

（五）病程观察

1.在邪侵肺卫证型中，乳蛾红肿者，加土牛膝根15g，板蓝根15g，清咽解毒；颈部淋巴结肿痛者，加夏枯草10g，紫花地丁10g，清热软坚化痰；汗出不畅者，加防风10g，薄荷（后下）5g，祛风发表。

2.在毒炽气营证型中，丹痧布而不透，壮热无汗者，加淡豆豉10g，浮萍10g，发表透邪；苔糙便秘，咽喉腐烂者，加生大黄5g，芒硝5g，通腑泻火；若邪毒内陷心肝，出现神昏、抽搐等，可选紫雪丹、安宫牛黄丸清心开窍。

3.在疹后阴伤证型中，若口干、舌红少津明显者，加玄参10g，桔梗10g，芦根15g，以增强养阴生津，清热润喉作用；如大便秘结难解，可加知母10g，火麻仁10g，清肠润燥；低热不清者，加地骨皮10g，银柴胡10g，鲜生地15g，以清虚热。

4.发生心悸、痹证、水肿等证者，参照有关病证辨证治疗。

（六）预后转归

本病若早期诊断，治疗及时，一般预后良好，但也有少数病例在病程中或病后并发心悸、水肿、痹证等病证。(www.xing528.com)

（七）预防与调护

1.控制传染源。发现猩红热病人应及时隔离，隔离至临床症状消失，咽拭子培养链球菌阴性时解除隔离。对密切接触的易感人员应隔离7～12天。

2.切断传播途径。对病人的分泌物和污染物及时消毒处理，接触病人应戴口罩。流行期间，小儿勿去公共场所。

3.保护易感儿童。对密切接触病人的易感儿童，可服用板蓝根等清热解毒中药煎剂或成药。

4.急性期卧床休息，注意居室空气流通，防止继发感染。

5.供给充分的营养和水分，饮食宜以清淡易消化流质或半流质为主。

6.注意皮肤与口腔的清洁卫生，可用淡盐水或一枝黄花煎汤含漱。皮肤瘙痒者不可抓挠，脱皮时不可撕扯。

（八）疗效评定

1.治愈　疹回热退，症状消失，血象恢复正常。

2.好转　疹回热退，其他症状得到改善。

3.未愈　病情未能控制或出现合并症。

二、名家医案

1.赵心波医案——邪侵肺卫

李某，男，8岁。

【现病史】　日来壮热无汗，头痛，恶心呕吐，纳食不进，二便如常，扁桃体红肿，周身尚未见疹，体温39℃。舌苔薄白，脉浮数。

【诊断】　猩红热（中医：猩红热）。

【辨证】　邪侵肺卫。

【治法】　辛凉宣透，清热利咽。

【方药】　金银花12g，连翘10g，芥穗5g，薄荷2.5g，栀子10g，焦大黄5g，生甘草3g，豆豉6g。治疗经过：服药1剂，汗出热退，头晕，不欲食，未吐，大便未行，小溲黄，周身见疹，弥漫猩红，舌赤无苔，两脉滑数。再予原方加马勃3g，板蓝根10g，僵蚕6g。连授3剂，诸症悉痊，皮疹消退，咽喉红肿已消。继予原方加减3荆，善后调理。

【按语】　本案诊断为猩红热前驱期，辨证为邪侵肺卫证，治以辛凉清解。猩红热时邪自口鼻而入，正如《丁甘仁医案·医案医话》所说：“口鼻吸受天地不正之气，与肺胃蕴伏之热，熏蒸上、中二焦，咽喉为肺胃之门户，邪热熏蒸，必致焮肿作痛”。本案首用金银花、连翘、荆芥穗、薄荷、豆豉辛凉清解，尔后兼以马勃、板蓝根、僵蚕利咽解毒，使其毒邪清解，而迅速收效。

[选自景斌荣，葛安霞.中国百年百名中医临床家丛书·赵心波.北京：中国中医药出版社，2001：167]

2.程绍恩医案——毒炽气营

孙某，男，2岁9个月。

【初诊日期】　1972年12月12日。

【现病史】　昨夜身热38℃，今日面部和前胸发现弥漫性猩红色鸡皮疹，咽红肿痛，扁桃腺肿大而痛，舌质红，杨梅舌，脉数苔黄，饮食尚可，大便干，小便黄。

【查体】　入院后体温40.8℃，脉搏120/min，血压128/82mmHg（17/11kPa）。左侧睾丸肿大如鸡蛋，触痛及牵拉疼痛明显，左侧精索亦有肿胀及触痛，舌红，苔薄黄腻，脉弦数。

【诊断】　猩红热（中医：猩红热）。

【辨证】　毒炽气营。

【治法】　清气凉营，泻火解毒。

【方药】　观其脉症，素肺胃有热又感瘟毒时邪，瘟毒与内热合邪则营分热盛。治宜清营泄热，凉血解毒透疹为法：金银花12g，连翘10g，板蓝根12g，青叶12g，生地黄10g，牡丹皮6g.玄参10g，知母6g，白茅根12g，生石膏12g，蒲公英10g，蝉蜕5g，熟大黄5g。

上方服3剂身热渐退，皮疹渐靥，咽痛减轻，上方加减又进4剂。热退，疹已消没，全身皮肤已脱皮，精神佳，饮食、二便均正常，一切症状消失，停药观察。

【按语】　本案辨证属于猩红热毒炽气营证，治以清气凉营，泻火解毒，透疹利咽。方选凉营清气汤加减。本案虽时邪初犯，但素有内热，邪毒与内热相合，则表现气营两燔。故用生石膏、知母、大青叶、蒲公英等清气解毒；生地黄、牡丹皮、板蓝根、玄参等清营泄热；金银花、连翘、蝉蜕消热利咽。投3剂热渐退，疹渐消没，咽喉肿痛减轻，又加减进4剂，热退疹除，全身脱皮，诸症消失，饮食二便均转正常而愈。

[选自程绍恩，赵风春，范素华.儿科证治心法.北京：北京科学技术出版社，1990：162]

3.廖濬泉医案——邪犯肺胃，疹后阴伤

张某，男，7岁。

【初诊日期】　1963年3月2日。

【现病史】　患儿发热1天，全身皮肤起细密红疹，瘙痒，环口苍白，咽喉疼痛，伴心泛欲呕，肠鸣，舌尖红，苔薄白，脉浮数。

【诊断】　猩红热（中医：猩红热）。

【辨证】　邪犯肺胃，疹后阴伤。

【治法】　先辛凉解肌透疹，后养阴生津。

【方药】　荆芥6g，防风6g，桑叶10g，连翘6g，赤芍6g，蝉蜕3g，刺蒺藜10g，枳壳6g，桔梗6g，黑豆12g，竹茹1团，甘草3g。

二日后丹痧已透齐，身痒，咽痛口干，大便溏薄，舌赤红，脉数。热毒内蕴，肺燥阴伤，治宜清热解毒兼辛凉宣肺。方药：生地黄10g，赤芍6g，金银花6g，连翘6g，桑叶6g，桔梗6g，蝉蜕3g，枳壳6g，牡丹皮5g，甘草3g，芦根6g。

药后丹痧渐退，身痒亦止，咽部微红，口干唇红，舌边尖红，脉数。温邪伤阴，余毒未尽，治宜甘寒养阴，清化余邪。方药：玄参6g，麦冬10g，桔梗6g，甘草3g，生地黄12g，木通6g，竹茹6g，连翘6g，牡丹皮5g，川贝母6g，赤芍6g，桑叶6g。2剂而愈。

【按语】　此病丁甘仁《喉痧症治概要·时疫烂喉痧麻正痧风痧红痧白喉总论》论之甚详，云：“经所谓非其时而有其气，酿成疫疠之邪也。邪从口鼻入于肺胃，咽喉为肺胃之门户，暴寒束于外，疫毒郁于内，蒸腾肺胃两经，厥少之火，乘势上亢，于是发为烂喉丹痧。”由于此病为疫疠之邪犯于肺胃，熏蒸营血而成。因此，常有表邪未解，疫毒内炽。须辛凉轻透，清解泄热；咽喉红肿疼痛，舌赤如杨梅，邪热上冲和阴液耗伤，实为前因后果，清热解毒，凉营滋阴，相机行事，则不致临渴掘井。本案初期风温病毒（A族乙型溶血性链球菌）袭于肺胃，辨证为猩红热邪侵肺卫证。经辛凉解肌透疹之法治疗后皮疹得以透发，后逐渐消退，但却现身痒亦止，咽部微红，口干唇红，舌边尖红，脉数等阴虚肺热之候，故此时当辨证为猩红热疹后阴伤证，治以养阴生津，清热润喉为法，方选沙参麦冬汤加减。

[选自廖伯筠.廖濬泉儿科医案.昆明：云南人民出版社，1979：63]

（万力生　黄慧芳）