痄腮发病季节及症状特点-中医儿科诊疗

第四节　痄　腮

流行性腮腺炎是由腮腺炎时邪（腮腺炎病毒）引起的一种急性传染病，以发热、耳下腮部漫肿疼痛为特征。中医称为痄腮。古籍记载有：虾蟆瘟、鸬鹚瘟。本病一年四季均可发生，冬春季节最为多见。任何年龄均可发病，多见于学龄儿童和青少年，也见于成人，2岁以下小儿少见。本病传染性较强，易在托幼机构发生流行。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

病机为邪毒蕴阻少阳经脉，与气血相搏，凝结于耳下腮部，故见发热、耳下腮部漫肿疼痛等症。

1.邪犯少阳　腮腺炎时邪从口鼻而入，首犯肺卫，卫表失和，故见发热恶寒，头痛咽痛，继则侵犯足少阳胆经。足少阳胆经起于目外眦，上抵头角，下耳后，绕耳而行，腮腺位于足少阳胆经循行所过之处。邪毒入里，内犯少阳经脉，循经上攻腮颊，与气血相搏，结于耳下腮部，则腮腺肿胀疼痛，发为本病。邪阻经脉，枢机不利，则张口咀嚼不便。

2.热毒壅盛　若感邪较重，或素体虚弱，正不胜邪，邪从火化。毒热炽盛，壅阻少阳经脉，气血凝滞，则见腮部胀甚疼痛，坚硬拒按，张口咀嚼困难；热毒炽盛，则高热不退；烦躁不安，口渴欲饮，尿少而黄。

足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里。热毒炽盛者，邪盛正衰，邪陷厥阴，扰动肝风，蒙蔽心包，可见高热、抽搐、昏迷等证，此为邪陷心肝之变证。足厥阴肝经循少腹络阴器，邪毒内传，引睾窜腹，可见睾丸肿胀、疼痛，或少腹疼痛等证，此为毒窜睾腹之变证。若邪毒循胸过肋，入脘腹，结阳明者，则可出现上腹疼痛剧烈、恶心呕吐等证。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

1）潜伏期：2～3周，平均18天。

2）前驱期表现：很短，数小时到1～2天。有发热、食欲不佳、恶心、呕吐、全身乏力等。注意发热程度不等，也有体温正常者。

3）腮腺肿期

①体温：仍发热，以中等发热多见，但有20％体温始终正常。

②腮腺肿胀

部位：一般以耳垂为中心，向前、后、下发展，边缘不清。

特点：局部皮肤紧张，但不发红，触之有弹性感，有轻触痛；言语、咀嚼（尤其进酸性饮食）时刺激唾液分泌，导致疼痛加剧。

顺序：通常一侧腮腺肿胀后1～4天累及对侧，双侧肿胀者约占75％。颌下腺或舌下腺也可同时被累及。

③腮腺管口：早期可有红肿，挤压腮腺始终无脓性分泌物自开口处溢出。

④时间：腮腺肿胀大多于3～5天到达高峰，1周左右消退。全程10～14天。

4）实验室检查

①血常规：病毒感染特征。

②血、尿淀粉酶：升高。

5）并发症

①生殖系统并发症：常见睾丸炎和卵巢炎。

多发生于青少年或成人，儿童期少见。多发生于腮腺肿胀后3～13日。

睾丸炎常见突发高热、寒战、睾丸肿痛、阴囊肿胀皮肤发红，病程10日左右。病后1/3～1/2的病例发生不同程度的睾丸萎缩。双侧萎缩可导致不育症。好在多数病变常为单侧，故导致不育症并不多见。

卵巢炎发生率较睾丸炎少见，主要是不易发现。症状较轻，不影响受孕。主要表现为下腹部有压痛，月经失调，但一般不影响生育力。

②胰腺炎：发生率约5％，多见于年长儿。以发热、反复频繁的呕吐、上腹剧痛和触痛、肌紧张为主要症状。胰腺炎症状多在1周消失。血清淀粉酶活力升高不能作为诊断的唯一依据，测血清脂肪酶值超过1.5U/ml（正常值0.1～1.0U/ml），提示近期有胰腺炎存在。

③神经系统并发症：常见有脑炎（5％）、脑膜脑炎（27％），局部地区可达35％。若以小脑脑炎为主，则出现共济失调。

脑膜脑炎在腮腺肿胀前、同时、后均可发生。临床表现为急性高热伴剧烈头痛、呕吐、嗜睡或意识障碍，脑膜刺激征阳性等，脑脊液检查均呈病毒性脑炎或脑膜炎的改变。一般预后良好，个别重者可致死亡。

④感音性耳聋：表现为呕吐、眩晕、耳鸣等症状，主要是由内淋巴迷路炎及听神经炎所致。但可成为永久性和完全性耳聋，所幸多发生于单侧（75％），故仍能保留一定的听力。

⑤心肌炎、肾炎，其他如乳腺炎、骨髓炎、肝炎、肺炎、前列腺炎、前庭大腺炎、甲状腺炎、胸腺炎、血小板减少、荨麻疹、泪腺炎、急性疱疹性结膜炎等均少见。关节炎多发生在腮腺肿大1～2周之内，主要累及肘、膝等大关节，可持续2天至3个月不等，能完全恢复。

（2）鉴别诊断

①痰毒（淋巴结炎）：可扪及花生或鸽蛋大的肿块，肿大不以耳垂为中心，局限于颈部或耳前区，核状体较硬，边缘清楚，有触痛，表浅者可活动。发病无传染性。可发现颈部或耳前区淋巴结相关组织有炎症，如咽峡炎、耳部疮疖等。白细胞总数及中性粒细胞明显增高。

②发颐（化脓性腮腺炎）：同有面颊肿胀疼痛，但本病以腮腺化脓为主症，多为一侧，无传染性。局部红肿压痛明显，肿块局限，晚期有波动感，腮腺管口红肿可挤出脓液。分泌物涂片及培养可发现化脓菌。血象中白细胞总数和嗜中性粒细胞明显增高。

2.辨证思维　痄腮的辨证要点主要是辨别轻证重证。轻证不发热或发热不甚，腮肿不坚硬，属温毒在表；重证发热高，腮肿坚硬，胀痛拒按，属热毒在里。若出现高热不退，神识昏迷，反复抽搐，或睾丸胀痛，少腹疼痛等并发症者，为变证。

（三）治则思维

本病治疗，着重于清热解毒，佐以软坚散结。初起温毒在表者，以疏风清热为主，若病情较重，热毒壅盛者，治宜清热解毒为主。腮肿硬结不散，治宜软坚散结，清热化痰。软坚散结只可用宣、通之剂，以去其壅滞，不要过于攻伐，壅滞既去，则风散毒解，自然会达到消肿止痛的目的。对于病情严重出现变证，如邪陷心肝，或毒窜睾腹，则按息风开窍或清肝泻火等法治之。本病治疗应内服药与外治疗法配合应用，有助于局部消肿。

（四）辨证论治

1.常证

（1）邪犯少阳

【证候】　轻微发热恶寒，一侧或两侧耳下腮部漫肿疼痛，咀嚼不便，或伴头痛，咽痛，纳少，舌红，苔薄白或淡黄，脉浮数。

【辨证】　邪犯少阳，温毒在表。风温邪毒从口鼻而入，邪郁肌表，故有发热恶寒、咽痛；足少阳胆经绕耳而行，邪郁少阳经脉，与气血相搏，凝滞耳下腮部，故腮部肿胀疼痛；经脉受阻，关节不利，故咀嚼不便；邪毒上扰清阳，故头痛；邪扰脾胃，则纳少；舌红，苔薄白或淡黄，脉浮数，为温毒在表之征。

【治法】　疏风清热，散结消肿。

【主方】　柴胡葛根汤加减。

【处方举例】　柴胡10g，葛根10g，黄芩10g，连翘10g，石膏20g，牛蒡子10g，桔梗10g，升麻10g，甘草6g。（以7岁为例）

（2）热毒壅盛

【证候】　高热不退，腮部肿胀疼痛，坚硬拒按，张口、咀嚼困难，烦躁不安，口渴引饮，或伴头痛、呕吐，咽部红肿，食欲不振，尿少黄赤，舌红苔黄，脉滑数。

【辨证】　温毒入里，热毒壅盛。热毒炽盛故高热不退；邪毒壅盛于少阳经脉，气血凝滞不通，故腮部肿痛、坚硬拒按，张口、咀嚼困难；邪热内扰，则烦躁不安；热毒内扰脾胃，则食欲不振，呕吐；邪热上熏咽喉，则咽喉红肿；热邪伤津，则口渴引饮，尿少黄赤；舌红、台黄，脉滑数，为里热实证。

【治法】　清热解毒，软坚散结。

【主方】　普济消毒饮加减。

【处方举例】　黄芩10g，黄连5g，连翘10g，板蓝根15g，升麻10g，柴胡10g，牛蒡子10g，马勃10g，玄参10g，桔梗10g，僵蚕10g，薄荷（后下）5g，陈皮6g，甘草6g。（以7岁为例）

2.变证

（1）邪陷心肝

【证候】　耳下腮部漫肿疼痛，坚硬拒按，头痛项强，烦躁，呕吐剧烈，神昏嗜睡，反复抽搐，舌质红，舌苔黄，脉弦数。

【辨证】　热毒壅盛，内陷厥阴，引动肝风，故以腮部漫肿疼痛加重，高热、头痛、呕吐、项强、嗜睡，甚或神昏抽搐为特点。

【治法】　清热解毒，息风开窍。

【主方】　清瘟败毒饮加减。

【处方举例】　栀子10g，黄连5g，连翘10g，板蓝根15g，水牛角15g，生地黄12g，生石膏30g，牡丹皮10g，赤芍10g，竹叶10g，玄参10g，芦根15g，钩藤15g，全蝎5g，僵蚕10g。（以7岁为例）

（2）毒窜睾腹

【证候】　病至后期，腮部肿胀渐消，一侧或两侧睾丸肿胀疼痛，或伴少腹疼痛，痛甚者拒按，舌红，苔黄，脉数。

【辨证】　邪毒不清，内窜厥阴。足厥阴肝经循少腹络阴器，与足少阴胆经互为表里，病程后期足少阳胆经壅结之邪毒渐消，余邪流毒内窜至足厥阴肝经，蕴结于阴器，故见睾丸肿胀疼痛；流滞于少腹部，故有少腹疼痛；舌红，苔黄，脉数，为邪毒未散之象。

【治法】　清肝泻火，活血止痛。

【主方】　龙胆泻肝汤加减。(www.xing528.com)

【处方举例】　龙胆草10g，山栀子10g，黄芩10g，黄连5g，柴胡10g，川楝子10g，延胡索10g，荔枝核10g，桃仁10g。（以7岁为例）

（五）病程观察

1.常证

（1）在邪犯少阳证型中，热甚重用石膏，清热；咽喉肿痛加马勃10g，玄参10g，清热利咽；纳少呕吐加竹茹10g，陈皮6g，清热和胃；发热恶寒加白芷10g，紫苏叶10g，疏风解表；咳嗽加前胡10g，浙贝母10g，宣肺化痰止咳。

（2）在热毒壅盛证型中，腮部肿胀疼痛甚者，加夏枯草10g，海藻10g，软坚散结；热甚者，加生石膏30g，知母10g，清热泻火；大便秘结者，加大黄5g，芒硝5g，通腑泄热。

2.变证

（1）在邪陷心肝证型中，头痛剧烈者加用龙胆草10g，石决明10g，清肝泻火；恶心呕吐甚者加竹茹10g，代赭石15g，清热降逆止呕；神志昏迷者加服至宝丹清热镇惊开窍；抽搐频作者加服紫雪丹解毒平肝息风。

（2）在毒窜睾腹证型中，睾丸肿大明显者，加青皮10g，乌药10g，莪术10g，理气消肿；少腹痛甚，伴腹胀、便秘者，加大黄5g，枳壳10g，木香5g，理气通腑。

（六）预后转归

患病后一般可获较持久的免疫力。一般预后良好，病死率0.5％～2.3％。主要死于重症腮腺炎病毒性脑炎。

（七）预防与调护

1.发病期间应隔离治疗，直至腮部肿胀完全消退后3天为止。患儿的居室应空气流通，衣被、用具等物品均应煮沸消毒。

2.患儿应卧床休息，直至热退、腮肿消退为止。并发睾丸炎者适当延长卧床休息时间。

3.给予易消化、清淡流质饮食或软食，忌食酸、硬、辣等刺激性食物。每餐后用生理盐水或4％硼酸溶液漱口或清洗口腔，保持口腔清洁。

4.有高热、头痛、嗜睡、呕吐者，应密切观察病情，及时发现并发症，并给予必要的处置。睾丸肿大痛甚者，局部可给予冷湿敷，并用纱布做成吊带，将肿胀的阴囊托起。

（八）疗效评定

1.治愈　体温正常，腮肿完全消失，无并发症。

2.好转　腮肿及诸症减轻。

3.未愈　腮肿未见改善，或出现变证。

二、名家医案

1.杨增昌医案——邪犯少阳

夏某，女，7岁。

【初诊日期】　1983年11月29日。

【现病史】　3天前因发热，咳嗽，咀嚼时有酸涩感，经用链霉素、鱼腥草等治疗2天，症状加重而来诊。症见两侧腮部肿如鸡卵大，皮色光亮，边缘不清，触之腮部灼热胀痛，拒按，咀嚼困难，憎寒壮热，体温38.6℃。咳嗽痰黄，舌红，苔薄黄，脉弦数。

【诊断】　流行性腮腺炎（中医：痄腮）。

【辨证】　邪犯少阳。

【治法】　疏风清热，散结消肿。

【方药】　金银花、连翘、板蓝根各12g，白僵蚕、柴胡、黄芩、桔梗各10g，黄连5g，蒲公英15g，川贝母8g，牛蒡子、甘草各9g。3剂，水煎2次，取汁和匀，分4次服。外治用大黄、青黛各20g，为末醋调外敷，每日换药3次。用药3天而愈。

【按语】　本案辨证属于邪犯少阳。治疗以疏风清热、散结消肿为法，方选柴胡葛根汤加减。方中柴胡、黄芩清利少阳；金银花、连翘、蒲公英、黄连清热解毒；板蓝根专解温毒；白僵蚕祛风通络；川贝母、桔梗化痰止咳，牛蒡子、甘草疏风利咽。加用大黄青黛末醋调外敷，内外合治，有助于腮肿消退。

[选自罗和古，曾令真，朱秋俊，等.儿科医案·杨增昌医案.北京：中国医药科技出版社，2004：729]

2.沈志伟医案——热毒壅盛

陈某，女，10岁。

【初诊日期】　1992年6月20日。

【现病史】　3天前发热，咽喉及左腮部疼痛，体温：38.8℃，咽充血，两侧扁桃体Ⅰ度肿大，腮腺管口红肿，颌下腺肿约鸽蛋大小，左腮以耳垂为中心漫肿，轻压痛，心肺正常。拟诊为腮腺炎。予犀角化毒丸、板蓝根冲剂、对乙酸氨基酚（扑热息痛）、如意金黄散治疗，药后2天发热不退，体温在38.5～39.4℃之间波动，腮部肿痛更甚，同时双下肢出现绿豆大小紫癜，以小腿伸侧面多见，较密集，呈对称性分布，余无异常。

【实验室检查】　WBC6.4×10⁹/L，N0.48，L0.52，PLT104×10⁹/L，出凝血时间正常，尿检正常。大便隐血试验阴性。该患儿无药物过敏史，上药以往曾多次服过。故可排除药疹，腮腺炎合并过敏性紫癜诊断成立，转中医治疗。

【刻诊】　患儿身热神倦，汗少，左腮部肿痛，咀嚼更甚，口淡不渴，纳少不馨。双下肢见较多绿豆大小之紫斑，小便微黄，大便正常，舌红绛偏干，苔黄厚腻，脉弦滑而数。

【诊断】　流行性腮腺炎（中医：痄腮）。

【辨证】　热毒壅盛。

【治法】　清热解毒，软坚散结。

【方药】　普济消毒饮加减。生石膏（先煎）30g，生山栀子、黄芩、桔梗各6g，连翘、玄参、生地黄、牡丹皮、赤芍、僵蚕、柴胡各10g，板蓝根、夏枯草各15g。日服2剂。

22日复诊：身热已平，腮肿不痛，颌下腺缩小，舌红润，苔黄厚腻未化。此乃暑湿之邪未化之象。予原方去生石膏、山栀子、生地黄、牡丹皮、赤芍，加藿香、佩兰、全瓜蒌、焦山楂、神曲各10g，日1剂，连服3天，腮肿消失，腻苔化尽，胃纳大增，诸症皆愈。

【按语】　本案辨证属痄腮热毒壅盛证，治疗当清热解毒，软坚散结，方选普济消毒饮加减。方中柴胡、黄芩清利少阳；栀子、连翘、板蓝根清热解毒；生石膏清热泻火；桔梗、玄参清热利咽；僵蚕解毒通络；生地黄、牡丹皮、赤芍清热凉血；夏枯草软坚散结。再加芳香化湿，消食化积治之，则腻苔得化后诸症皆愈。

[选自罗和古，曾令真，朱秋俊，等.儿科医案.沈志伟医案.北京：中国医药科技出版社，2004：729]

3.赵心波医案——邪陷心肝

杜某，女，7岁。

【现病史】　旬余日来，头晕头痛，呕逆黄水，日来右颐肿大。曾服普济消毒饮1剂，次晨病情似有转剧之象，体温当时38.2℃，头痛嗜睡。呕吐7、8次，两耳下肿大如杏，并出现病理反射征阳性。脑脊液检查：细胞数98个，糖1～4管阳性，蛋白（±）。舌苔薄黄，脉浮数。

【诊断】　流行性腮腺炎（中医：痄腮）。

【辨证】　邪陷心肝。

【治法】　清热解毒，息风开窍。

【方药】　清瘟败毒饮加至宝丹、紫雪丹加减。广犀角（先煎）3g，金银花12g，连翘10g，牡丹皮、赤芍、竹叶、青竹茹、玄参各6g，生石膏18g，全蝎8g，蜈蚣2条。

服药2剂，体温大减，诸症已退，神经系统检查正常，仅腮腺肿大尚未消失，继服原方数剂而致痊愈。

【按语】　本案辨证属于邪陷心肝。治疗以清热解毒，息风开窍为法。方取清瘟败毒饮加减。方中犀角（现在因属保护动物，已禁用，常以水牛角代替）、生石膏，牡丹皮、赤芍清热凉营；竹叶、玄参、青竹茹清热生津，金银花、连翘清热解毒；全蝎、蜈蚣平肝息风。腮腺炎脑炎属重证，时邪已内陷心肝，必须加重清气凉营解毒护阴，故清瘟败毒饮为主方，并佐用开窍息风之紫雪丹、至宝丹方能显效。

[选自中国中医研究院西苑医院儿科整理.赵心波儿科临床经验选编.北京：人民卫生出版社，2005：107]

4.蔡辉医案——毒窜睾腹

某男，15岁，中学生。

【初诊日期】　1993年7月20日。

【现病史】　患者1周前起病，无明显诱因及接触史。左侧脸颊部肿痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重，曾去当地医院门诊，查体发现左侧腮腺丰满，局部红肿，两侧扁桃体肿大Ⅱ度，体温36.2℃，予板蓝根冲剂、先锋霉素治疗，腮腺肿痛逐渐减轻。入院前一日晚突起寒战，高热，体温39.5℃，左侧睾丸肿胀疼痛，有下坠感。

【查体】　入院后体温40.8℃，脉搏120/分。血压128/82mmHg（17/11kPa）。左侧睾丸肿大如鸡蛋，触痛及牵拉疼痛明显，左侧精索亦有肿胀及触痛，舌红，苔薄黄腻，脉弦数。

【实验室检查】　Hb148g/L，RBC5.0×10¹²/L，WBC6.2×10⁹/L，N0.78、L 0.22。先后3次查找疟原虫均（—）；大小便、咽拭子培养、血培养、抗“O”、肝肾功能检查均正常。

【诊断】　流行性腮腺炎（中医：痄腮）。

【辨证】　毒窜睾腹。

【治法】　清肝泻火，活血止痛。

【方药】　龙胆泻肝汤加味。龙胆草、山栀子、车前草、黄芩、生地黄、当归、泽泻各10g，柴胡3g，木通5g，甘草6g，板蓝根30g，连翘15g，金银花12g。每日1剂，水煎服。3剂药后体温降至正常，6剂睾丸肿痛明显减轻，9剂治愈出院。

【按语】　本案辨证属于痄腮毒窜睾腹证。治疗以清肝泻火，活血止痛为法。方选龙胆泻肝汤加减。方中龙胆草、栀子清泻肝胆实火；柴胡、黄芩清利少阳；金银花、连翘、板蓝根清热解毒；生地黄、当归清热养阴；车前草、木通、泽泻清热利水消肿；甘草利咽和中。本方清泻肝经郁火作用较强，故投之收效颇捷。

[选自罗和古，曾令真，朱秋俊，等.儿科医案.蔡辉医案.北京：中国医药科技出版社，2004：733]

（万力生　黄慧芳）