蛔虫病-小儿肠道寄生虫病，症状及诊断

第一节　蛔　虫　病

蛔虫病是感染蛔虫卵引起的小儿常见肠道寄生虫病，以脐周疼痛，时作时止，饮食异常，大便下虫，或粪便镜检有蛔虫卵为主要特征。蛔虫，古又称“长虫”“蛕虫”“蛟蛕”“蚘虫”。成虫寄生于小肠，劫夺水谷精微，妨碍正常的消化吸收，严重者影响儿童的生长发育。

本病无明显的季节性。农村感染率高于城市，这与粪便污染和卫生习惯不良有密切关系。小儿由于脾胃薄弱，未养成良好的卫生习惯，故感染率高于成人，尤多见于3—10岁的儿童。蛔虫寄生于肠道可有不同表现，轻者可无症状，或仅见脐周时有疼痛；重者久则耗伤小儿气血，面黄肌瘦，形成蛔疳；甚者出现并发症，其中以蛔厥证、虫瘕证多见，需积极救治。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

蛔虫病的发生，主要是吞入了感染性蛔虫卵所致。其病位主要在脾胃、肠腑。小儿缺乏卫生常识，双手易接触不洁之物，又喜吮手指，以手抓取食物，或食用未洗净的生冷瓜果，或饮用不洁之水，以致食入虫卵，进入胃肠，形成蛔虫病。此外，饮食不节，过食生冷油腻，损伤脾胃，积湿成热或素体脾胃虚弱，均可为蛔虫滋生创造有利条件。如《景岳全书·诸虫》所说：“或由湿热，或由生冷，或由肥甘，或由滞腻，皆可生虫……然以数者之中，又惟生冷生虫为最。”指出乱吃生冷不洁之物为蛔虫病发生最常见的病因。

1.虫踞肠腑　蛔虫寄踞肠内，频频扰动，致肠腑不宁，气机不利。小肠盘复于腹内中部，故腹痛多发生在脐周，虫静则疼痛缓解。蛔虫扰动胃腑，胃气不降，则见呕恶、流涎；蛔虫上窜，随胃气上逆，形成吐蛔。虫踞肠腑，劫取水谷精微，损伤脾胃，脾失健运，胃滞不化，则食欲异常，饮食不为肌肤。重者面黄肌瘦，精神疲乏，甚至肚腹胀大，四肢瘦弱，形成蛔疳。虫聚肠内，脾胃失和，内生湿热，熏蒸于上，可见齿、鼻痒、面部白斑、白睛蓝斑等症。

2.虫窜入膈　蛔虫好动而尤喜钻孔，当受到某些刺激，如肠道寒温不适或食糜异常，使蛔虫受扰，则更易在肠腑中窜动。若蛔虫上窜入膈，钻入胆道则发生蛔厥。虫体阻塞胆道，气机不利，疏泄失常，表现为右上腹部剧烈绞痛，伴有呕吐，或为胆汁、或见蛔虫，甚则肢冷汗出，形成“蛔厥”之证。正如《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病脉症治》中说：“蚘厥者，当吐蚘，令病者静而复时烦，此为脏寒，蚘上入膈，故烦。须臾复止，得食而呕。又烦者，蚘闻食臭出，其人当自吐蚘。”

3.虫聚成瘕　蛔虫性喜团聚，若大量蛔虫壅积肠中，互相扭结，聚集成团，可致肠道阻塞，格塞不通，形成虫瘕。肠腑气机阻塞，不通则痛，故腹痛剧烈，腹部扪之有条索状物；胃失通降，腑气上逆，而见呕恶、大便不通。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①可有吐蛔、排蛔史。

②反复脐周疼痛，时作时止，腹部按之有条索状物或团块，轻揉可散，食欲异常，形体消瘦，可见挖鼻、咬指甲、睡眠磨牙、面部白斑。

③合并蛔厥、虫瘕，可见阵发性剧烈腹痛，伴恶心呕吐，甚或吐出蛔虫。蛔厥者，可伴有畏寒发热，甚至出现黄疸。虫瘕者，腹部可扪及虫团，按之柔软可动，多见大便不通。

④蛔虫性嗜酸细胞肺炎，属于蛔虫蚴虫移行症，可有咳嗽、气喘、发热，肺部体征常不明显，痰中找到蛔蚴可确诊，血中嗜酸性粒细胞计数明显增多，X线检查可见肺部有点状、片状或絮状阴影，但病菌灶易变或很快消失。

⑤大便病原学检查：应用直接涂片法或厚涂片法或饱和盐水浮聚法检出粪便中蛔虫卵，即可确诊，但粪检未查出虫卵也不能排除本病。

（2）鉴别诊断

①急性阑尾炎：起病后转移性右下腹疼痛，并局限于右下腹，有腹肌紧张，压痛及反跳痛，血白细胞增多。

②急性肠系膜淋巴结炎：多见于青少年，病变主要在回盲部，多有上呼吸道感染先驱症状，以后出现右下腹持续性疼痛。其主要区别为本病发热较显著，右下腹压痛范围较大，有时可扪及肿大的淋巴结。

2.辨证思维　本病以六腑辨证为纲。肠虫证最为多见，虫踞肠腑，多为实证，以发作性脐周腹痛为主要症状。蛔厥证，蛔虫入膈，窜入胆腑，腹痛在剑突下、右上腹，呈阵发性剧烈绞痛，痛时肢冷汗出，多有呕吐，且常见呕吐胆汁和蛔虫。虫瘕者，虫团聚结肠腑，腹部剧痛不止，阵发性加重，腹部可扪到条索状或团状包块，伴有剧烈呕吐，大便多不通。

（三）治则思维

本病治疗以驱蛔杀虫为主，辅以调理脾胃之法，具体应用，当视患儿体质强弱、病情急缓区别对待。体壮者，当先驱虫，后调脾胃；体弱者，驱虫扶正并举；体虚甚者，应先调理脾胃，继而驱虫。如病情较重，腹痛剧烈，或出现蛔厥、虫瘕等并发症者，根据蛔“得酸则安，得辛则伏，得苦则下”的特性，予酸、辛、苦等药味，以安蛔止痛，同时或其后择机驱虫。本病腹痛，可配合外治、针灸、推拿等法。如并发症严重，经内科治疗不能缓解者，应考虑手术治疗。

（四）辨证论治

1.肠虫证

【证候】　脐腹部疼痛，轻重不一，乍作乍止；或不思食，或嗜异食；大便不调，或泄泻、或便秘，或便下蛔虫；面色多黄滞，可见面部白斑，白睛蓝斑，唇内粟状白点，夜寐齿。甚者，腹部可扪及条索状物，时聚时散，形体消瘦，肚腹胀大，青筋显露。舌苔多见花剥或腻，舌尖红赤，脉弦滑。

【辨证】　本证为蛔虫病最常见证型。患儿多有饮食卫生习惯不良史，以脐腹疼痛，饮食异常，大便下虫或粪检见蛔虫卵为特征。湿热内蕴，面部常见白斑，睡眠不宁，齿；若兼有脾胃虚弱，则见不同程度形体消瘦，面色无华；若反复染虫，迁延不愈，形体消瘦，肚腹胀大，可发展成“蛔疳”，此时宜参照“疳病”辨证论治。

【治法】　驱蛔杀虫，调理脾胃。

【主方】　使君子散加减。

【处方举例】　使君子10g，芜荑10g，苦楝皮10g，槟榔10g，甘草6g。（以5岁为例）

2.蛔厥证

【证候】　有肠蛔虫症状。突然腹部绞痛，弯腰屈背，辗转不宁，肢冷汗出，恶心呕吐，常吐出胆汁或蛔虫。腹部绞痛呈阵发性，疼痛部位在右上腹或剑突下，疼痛可暂时缓解减轻，但又反复发作。重者腹痛持续而阵发性加剧，可伴畏寒发热，甚至出现黄疸。舌苔多黄腻，脉弦数或滑数。

【辨证】　本证以腹部绞痛，呕吐，肢冷为特征。多有肠蛔虫证的病史，常因胃肠湿热，或腹中寒甚，或寒热错杂，使虫体受扰，入膈钻胆，气机逆乱所致。以寒热夹杂多见，偏寒重者呕吐清水，面白肢冷，舌苔白腻，脉缓；偏热重者发热，呕吐胆汁，舌苔黄腻，脉滑数。若并发胆道感染、肝脓肿，甚至腹腔蛔虫，经药物治疗无效者，应及时手术治疗。

【治法】　安蛔定痛，继之驱虫。

【主方】　乌梅丸加减。

【处方举例】　乌梅15g，细辛3g，椒目3g，黄连5g，黄柏5g，干姜5g，附子3g，桂枝5g，当归10g，人参10g，延胡索10g，白芍15g。（以5岁为例）

3.虫瘕证

【证候】　有肠蛔虫症状。突然阵发性脐腹剧烈疼痛，部位不定，频繁呕吐，可呕出蛔虫，大便不下或量少，腹胀，腹部可扪及质软、无痛的可移动团块。病情持续不缓解者，见腹硬、压痛明显，肠鸣，无矢气。舌苔白或黄腻，脉滑数或弦数。

【辨证】　本证以脐腹剧痛，伴呕吐、便秘，腹部条索或团状柔软包块，可移动为特征。多先有蛔虫病史，因成虫较多扭结成团，阻塞肠腔而形成。若阻塞不全，尚可排少量大便；完全阻塞则大便不下，腹痛及呕吐较重，并可能出现阴伤，甚至阴阳气不相顺接，阳气外脱。早期先考虑药物、推拿等法治疗，若梗阻不得缓解，出现腹硬、压痛、腹部闻及金属样肠鸣或气过水声，应及时手术治疗。

【治法】　通腑散结，驱虫下蛔。

【主方】　驱蛔承气汤加减。

【处方举例】　大黄5g，玄明粉5g，枳实10g，厚朴10g，乌梅10g，椒目5g，使君子10g，苦楝皮10g，槟榔10g。（以5岁为例）

（五）病程观察

1.在肠虫证证型中，腹痛明显加川楝子10g，延胡索10g，木香5g，行气止痛；腹胀满，大便不畅加大黄5g，玄明粉5g，杀虫泻下；呕吐加竹茹10g，生姜9g，降逆止呕；驱虫之后，以异功散或参苓白术散加减，调理脾胃；虫积日久，脾虚胃热，可用攻补兼施之肥儿丸，杀虫消积，调理脾胃，缓以收功。若发热，咳嗽，哮喘，属于蛔虫蚴虫移行症者，按咳喘论治，并予驱虫。

2.在蛔厥证证型中，疼痛剧烈加木香5g，枳壳10g，行气止痛；兼便秘腹胀加生大黄5g，玄明粉5g，枳实10g，通便驱虫；湿热壅盛，胆汁外溢，发热，黄疸，去干姜、附子、桂枝等温燥之品，酌加茵陈蒿15g，栀子5g，郁金10g，黄芩5g，大黄5g，枳壳10g，清热利湿，安蛔退黄。若确诊为胆道死蛔，不必先安蛔，可直接予大承气汤加茵陈蒿利胆通腑排蛔。

（六）预后转归

蛔虫寄生肠道证候差别很大，轻者可无症状，或仅见脐周时有疼痛；重者可出现变证甚至危及生命；病程久者可发展成疳病，影响生长发育。

（七）预防与调护

1.注意个人卫生，饭前便后洗手，不吃生菜及未洗净的瓜果，不饮用生水，以减少虫卵入口的机会。(www.xing528.com)

2.不随地大便，妥善处理好粪便，切断传染途径，保持水源及食物不受污染，减少感染机会。

3.饮食宜清淡，少食辛辣、炙煿及肥腻之品，以免助热生湿。

4.服驱虫药宜空腹，服药后要注意休息，多饮水和保持大便通畅，注意服药后反应及排便情况。

5.蛔厥时，口服食醋60～100ml，有安蛔止痛作用。

（八）疗效评定

1.治愈　症状消失，大便镜检连续3次未找到虫卵。

2.好转　症状改善，经驱虫后虽见大便排虫，但镜检仍可找到虫卵。

3.未愈　症状未见改善，镜检仍见到虫卵。

二、名家医案

1.周小农医案——肠虫证

丁孩。十一月初六日诊。

【现病史】　脘痛，屡吐蛔虫，既愈复发，脉沉弦。

【诊断】　蛔虫病（中医：蛔虫病）。

【辨证】　肠虫证。

【治法】　驱蛔杀虫，调理脾胃。

【方药】　鹤虱钱半，连皮苓3钱，薏苡仁5钱，芜荑钱半，青陈皮各1钱，榧子2钱，高良姜3分，香附3钱，乌药钱半，川楝钱半，制黄精2钱，乌梅8分，椒目20粒。

另鸡内金1钱，九香虫4分，使君子14粒，研末，糖汤下。

3剂痛止，蛔自便解。

【按语】　本案属肠虫证，虚象不显著，治疗以驱蛔杀虫为主，调理脾胃为辅。方中鹤虱、芜荑、榧子、使君子、川楝驱蛔杀虫；乌梅安蛔止痛；青皮、陈皮、香附、乌药、九香虫理气宽中；连皮苓、薏苡仁、制黄精健脾燥湿；高良姜、椒目温中止痛：鸡内金运脾消食。

[选自罗和古，曾令真，朱秋俊，等.儿科医案·周小农医案.北京：中国医药科技出版社，2004：347]

2.肖俊高医案——蛔厥证

蒋某，女，12岁。

【初诊日期】　1989年10月15日。

【主诉】　腹痛、呕吐3天。

【现病史】　症见面色苍白，痛苦表情，形寒肢冷，腹部疼痛，以右上腹钻顶样阵发性疼痛为剧，痛则跪拜号叫难忍，局部拒按，伴呕吐，先吐食物残渣，后吐清水，继吐苦水。既往有腹痛病史。因家境贫困，未诊治，延误至今。B超检查报告：右上腹胆囊、胆管发现条状强光带。

【查体】　腹胀满，有压痛，可扪及数个条索状物，面部有虫斑，舌苔舌质正常，疼痛时脉数，痛止脉缓。

【诊断】　蛔虫病（中医：蛔虫病）。

【辨证】　蛔厥证。

【治法】　安蛔定痛，继之驱虫。

【方药】　乌梅丸加减。乌梅25g，北细辛2g，桂枝、干姜各6g，川椒4g，法半夏7g，黄连5g，川楝子12g，槟榔、雷丸、大黄各10g（另包后下，每日以泻为度）。3剂。

二诊（6日后）：自述服第一剂后大便缓泻，每日有数条蛔虫排出。第3天痛止，第4天停药，未见蛔虫排出，第5天腹痛复发，除无上腹部钻顶样痛，其他症状同前。经B超检查胆道内未见蛔虫影。考虑肠道蛔虫症未愈，继以原方再服3剂。

三诊：服药的3日内，大便仍缓泻，且每日有数条蛔虫排出，腹胀满痛逐日减轻，下腹部稍胀有压痛，条索状物减少。有效之方，勿宜多变。继前方3剂而痊愈。

【按语】　本案为蛔虫病肠虫证并发蛔厥证，乃寒热错杂之证，故寒温并投，安蛔定痛，驱虫通便。蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下，故以乌梅丸为治疗首选方。方中以乌梅为主药，味酸安蛔止痛；细辛、川椒辛能伏蛔；黄连苦能下蛔，配半夏辛开苦降，和中止呕；干姜、桂枝暖中散寒以安蛔；川楝、槟榔、雷丸、大黄杀虫驱蛔。

[选自肖俊高.加减乌梅汤分型论治胆道蛔虫185例.四川中医，2001，19（5）：46]

3.张光瑗医案——虫瘕证

郑某，男，5岁。

【初诊日期】　1986年5月17日。

【主诉】　脐周阵发性疼痛2天。

【现病史】　症见脐腹疼痛，时剧时缓，呕吐，腹部胀满，大便3日未解，坐卧不安，四肢不温，发热。

【查体】　体温38℃，面色萎黄。颜面有白色斑块，形体削瘦，腹部胀满，见肠形，可扪及条索状包块，有压痛，苔黄脉微数。

【诊断】　蛔虫病（中医：蛔虫病）。

【辨证】　虫瘕证。

【治法】　通腑散结，驱虫下蛔。

【方药】　大黄6g，乌梅5g，附子（先煎）、细辛、桂枝、川椒、甘草各3g，干姜、黄连、黄柏各5g，党参10g，当归6g。1剂，水煎分2次服下。

第2天下午复诊，患儿服药当夜得矢气，早晨大便下，泻下蛔虫近30条，腹痛消，呕吐止。原方再进1剂，又泻下10余条蛔虫，腹部平软，临床症状消失而愈。

【按语】　宗仲景“食已即吐，大黄甘草汤主之”之旨，用该方通腑以止呕。乌梅丸寒热并用，攻补兼施，安蛔温脏补虚。两方并用，腑气通，聚结散，蛔虫下，收到良效。方中大黄通腑散蛔；乌梅味酸安蛔，使蛔静而痛止；椒目、细辛味辛以驱蛔；配附子、桂枝、干姜性温以温脏祛寒；黄连、黄柏味苦能下蛔，性寒能清热，并能缓和方中温药的燥热之性，以防伤阴之弊；党参，当归益气养血。

[选自张光瑗.经方儿科临证举隅.河南中医，1994，（5）：280-281]

（万力生　邱静宇　黄慧芳）