中医儿科诊疗思维中的第五节：抽动-秽语综合征

第五节　抽动-秽语综合征

抽动-秽语综合征又称多发性抽搐症，临床以慢性、波动性、多发性运动肌快速抽搐，并伴有不自主发声和语言障碍为特征。按照本病的主要临床表现，可归属于中医学慢惊风、肝风等范畴，属于慢性神经精神障碍一类疾病。临床主要表现为突然的、快速的、不自主的、重复的肌肉抽动，如眨眼、点头、噘嘴、皱眉、耸肩、抬臂、踢腿等。喉肌抽搐时出现轻咳、喊叫，甚至秽语骂人。本病多在儿童时期发病，男孩发病率较女孩约高3倍。85％患儿有轻中度行为异常。约半数患儿可同时伴有注意缺陷障碍。抽动在精神紧张时加重，入睡后消失。患儿智力不受影响。起病在2—15岁，病程持续时间长，可自行缓解或加重。中医古代文献中无此病名，但有不少相关论述。属于中医慢惊风、抽搐等范畴。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

抽动-秽语综合征的病因是多方面的，与先天禀赋不足、产伤、窒息、感受外邪、疾病影响、情志失调等因素有关。多由五志过极，风痰内蕴而引发。

本病病位主要在肝，与心、脾、肾相关。肝体阴而用阳，喜条达而主疏泄，为风木之脏，主藏血，藏魂，其声为呼，其变动为握，开窍于目，故肝风妄动之不由主动作，如挤眼、噘嘴、皱眉、摇头、仰颈、耸肩，以及怪声秽语等，均与肝病有关。

1.气郁化火　肝主疏泄，性喜条达，若情志失调，五脏失和，则气机不畅，郁久化火，引动肝风，则见挤眉眨眼、张口噘嘴、摇头耸肩。气郁化火，耗伤阴精，肝血不足，筋脉失养，虚风内动，故伸头缩脑，肢体颤动。

2.脾虚痰聚　禀赋不足或病后失养，损伤脾胃，脾失健运，水湿潴留，聚液成痰。痰气互结，壅塞胸中，蒙蔽心神，则胸闷易怒，脾气乖戾，喉发怪声；脾虚肝旺，木亢生风，则见噘嘴摇头，四肢、腹肌抽动。若痰郁化火，痰火上扰心神，则见抽动、喊叫，秽语不由自主。

3.阴虚风动　素体真阴不足，或热病伤阴，或肝病及肾，肾阴虚亏，水不涵木，虚风内动，故肢搐头摇，抽动无力。阴虚则火旺，木火刑金，肺阴受损，金鸣异常，故喉发异声。阴血不足，心失所养，心神不宁，则秽语不断。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①起病年龄在2—12岁，可有疾病后及情志失调的诱因或有家族史。

②不自主的眼、面、颈、肩、腹部及上下肢肌肉快速收缩，以固定方式重复出现，无节律性。在抽动时，可出现异常的发音，如咯咯声、咳声、呻吟声或粗言秽语。

③病状呈慢性过程，但病程呈明显波动性。

④排除某些药物（如兴奋药）或其他疾病（如舞蹈病或病毒性脑炎）引起者。

⑤实验室检查多无特殊异常，脑电图正常或非特异性异常。智力测试基本正常。

（2）鉴别诊断

①风湿性舞蹈病：6岁以后多见，女孩居多，主要表现为四肢较大幅度的无目的而不规则的舞蹈样动作，常伴有肌力及肌张力减低，并可见其他风湿热症状。

②习惯性抽搐：4—6岁多见。往往只有一组肌肉抽搐，如眨眼、皱眉、眦牙或咳嗽声。发病前常有某些诱因，一般病情轻，预后好，但与多发性抽搐症并无严格的界限，有些患儿可发展为多发性抽搐症。

③注意缺陷障碍：以注意力不集中、自我控制差，动作过多、情绪不稳、冲动任性，伴有学习困难，但智力正常或基本正常为主要临床特征。

2.辨证思维　本病辨证重在辨别虚、实。病之标在风火痰湿，病之本主要在肝、脾、肾三脏不足。临床往往风火痰湿并存，虚实夹杂。气郁化火者，病初多为肝阳上亢，其证面红耳赤，急躁易怒，抽动频繁，舌红苔黄，属实证；脾虚痰聚者，其证面黄体瘦，胸闷咯咳，秽语抽动，舌淡苔白或腻，属本虚标实证；阴虚风动者，为肝肾不足，其证形体消瘦，两颧潮红，抽动无力，舌红苔少，属虚证。

（三）治则思维

治疗以平肝息风为基本法则。气郁化火者，宜清肝泻火，息风镇惊；脾虚痰聚者，宜健脾化痰，平肝息风；阴虚风动者，宜滋阴潜阳，柔肝息风。本病来渐去缓，且易反复，临床往往需要较长时间的药物治疗，并可配合针灸、支持性心理治疗等。

（四）辨证论治

1.气郁化火

【证候】　面红耳赤，烦躁易怒，挤眉眨眼、张口噘嘴、摇头耸肩，发作频繁，抽动有力，口出异声秽语，大便秘结，小便短赤，舌质红，舌苔黄，脉弦数。

【辨证】　本证以起病较急，病程较短，发作频繁，抽动有力，面红耳赤，烦躁易怒，眨眼耸肩，舌红苔黄，脉弦数等风阳妄动证候为特征。

【治法】　清肝泻火，息风镇惊。

【主方】　清肝达郁汤加减。

【处方举例】　菊花10g，栀子10g，牡丹皮10g，薄荷（后下）5g，柴胡10g，青橘叶10g，白芍12g，钩藤15g，蝉蜕5g，琥珀（分冲）3g，茯苓15g，甘草6g。（以7岁为例）

2.脾虚痰聚

【证候】　面黄体瘦，精神不振，脾气乖戾，胸闷作咳，喉中声响，皱眉眨眼，嘴角、四肢、腹肌抽动，秽语不由自主，纳少厌食，舌质淡，苔白或腻，脉沉滑或沉缓。

【辨证】　本证以面黄体瘦，精神不振，胸闷纳少，喉响秽语，舌淡苔白或腻，脉滑为特征。

【治法】　健脾化痰，平肝息风。

【主方】　十味温胆汤加减。

【处方举例】　党参12g，茯苓15g，半夏12g，陈皮5g，枳实10g，远志10g，枣仁10g，石决明10g，钩藤15g，白芍12g，甘草6g。（以7岁为例）

3.阴虚风动

【证候】　形体消瘦，两颧潮红，性情急躁，口出秽语，摇头耸肩，挤眉眨眼，肢体震颤，睡眠不宁，五心烦热，大便干结，舌质红绛，舌苔光剥，脉细数。

【辨证】　本证以形体消瘦，两颧潮红，五心烦热，震颤抽动，舌红绛，苔光剥，脉细数为特征。

【治法】　滋阴潜阳，柔肝息风。

【主方】　大定风珠加减。

【处方举例】　龟甲（先煎）10g，鳖甲（先煎）10g，生牡蛎15g，生地黄12g，阿胶（烊化）10g，麦冬10g，麻仁10g，白芍12g，鸡子黄2个，甘草6g。（以7岁为例）

（五）病程观察

1.在气郁化火证型中，喜怒不定，喉中有痰者，加浙贝母5g，天竺黄10g，清化痰热；肝火旺烦躁目赤者，加龙胆草10g，清泻肝火；大便秘结者，加槟榔10g，瓜蒌仁10g，顺气导滞。

2.在脾虚痰聚证型中，痰热甚者，去半夏，加黄连3g，瓜蒌皮10g；秽语妄言，加石菖蒲10g，远志10g，郁金10g，豁痰宁心；痰火扰心喊叫者，加青礞石15g，黄芩10g，磁石15g，泻火安神；纳少厌食者，加焦神曲10g，炒麦芽10g，调脾开胃。

3.在阴虚风动证型中，血虚失养者，加何首乌10g，沙苑子10g，天麻10g，养血柔肝；心神不宁，惊悸不安者，加茯神15g，炒枣仁10g，钩藤15g，养心安神；肺阴受损，金鸣异常，喉发异声者，加桑白皮10g，地骨皮10g，桔梗10g，养阴清热，宣肺利咽。

（六）预后转归

本症的病程呈缓慢进展，症状起伏波动，新的症状可代替旧的症状。疾病初期有少数病儿可短暂自行缓解。国外学者认为到了青春期，抽动-秽语综合征的症状变得越来越难以预期，估计30％～40％的抽动症状到青春期后期会缓解。症状严重程度不一，轻者不被人们所注意，可照常上学；严重者则干扰日常生活和学习，尤其伴发行为症状，如注意缺陷障碍、强迫及其他行为障碍等。

（七）预防与调护

1.注意围生期保健，孕妇应保持心情舒畅，生活规律，营养均衡，避免造成胎儿发育异常的可能因素。

2.培养儿童良好的生活习惯，减轻儿童学习负担和精神压力。

3.加强精神调护，耐心讲解病情，给予安慰和鼓励，避免精神刺激。

4.合理安排患儿生活及教育。

5.饮食宜清淡，不进食兴奋性、刺激性的饮料。

（八）疗效评定

1.痊愈　抽动及秽语全部消失。(www.xing528.com)

2.好转　抽动部位、次数或频率减少，秽语大部分消减。

3.未愈　症状无明显好转甚至加重者。

二、名家医案

1.陈昭定医案——肝郁化火

刘某，男性，8岁。

【主诉】　不自主眨眼、耸鼻、面部肌肉抽动2年余。

【现病史】　近半年多来出现频繁点头，有时咽部发出吭吭声音，曾在当地医院做脑电图、CT等检查均正常，先后服用硫必利、氟哌啶醇和苯海索（安坦）等西药治疗，效果不明显。患儿性情急躁，好动易怒，食欲及二便均正常，舌质红，苔白，脉弦。

【诊断】　抽动-秽语综合征（中医：抽动症）。

【辨证】　肝郁化火，肝风内动。

【治法】　清肝泻火，息风止痉。

【方药】　青黛3g，菊花10g，白芷6g，山豆根6g，栀子10g，黄芩10g，天麻6g，钩藤10g，僵蚕10g，珍珠母30g，白蒺藜10g，石决明10g，夜交藤30g，远志10g，益智仁10g，青礞石15g。14剂。

服药2周后，患儿点头症状减轻，其他症状时轻时重，予前方加柴胡10g，石菖蒲10g，郁金10g。继服2周，药后症状均明显减轻，脾气也较前好转，效不更方，原方再服3周，诸症悉平。巩固疗效2个月，未见病情反复。

[选自季之颖，陈芳.陈昭定教授治疗儿童抽动症经验.中国中医急症，2006，15 （3）：278]

2.马融医案——肝阳上亢

魏某，男，7岁。

【初诊日期】　2006年6月29日。

【主诉】　眨眼伴异常发声1年。

【现病史】　患儿1年前无明显诱因出现频繁眨眼，努嘴，偶有扭脖子，伴有咽中“吭吭”发声。曾就诊于儿童医院，诊断为“抽动症”，予氟哌啶醇1/8片，2次/日，服药2周后又配合中药治疗（具体不详），疗效不佳而求诊于我院。患儿现可见耸鼻，努嘴，扭脖子及喉中不自主发出异声，无秽语，夜间睡眠时症状消失，每遇感冒及压力大时症状加重。平素烦躁易怒，纳欠佳，寐欠安，二便调。

【查体】　神清，精神反应可。咽红，扁桃体未见肿大。舌淡红苔薄黄，脉弦。

曾查脑电图示：未见异常。

【诊断】　抽动-秽语综合征（中医：抽动症）。

【辨证】　肝阳上亢。

【治法】　平肝息风。

【方药】　天麻钩藤饮合甘麦大枣汤加减。天麻15g，钩藤15g，生石决明15g，桑叶10g，菊花10g，陈皮10g，半夏10g，茯苓15，羌活9g，僵蚕9g，黄芩10g，白芍15g，甘草6g，当归15g，浮小麦30g，大枣3枚，葛根30g，射干30g，焦山楂10g，焦神曲10g，炒麦芽10g，砂仁6g，鸡内金6g，山豆根6g。7剂。

二诊（2006年7月6日）：症状减轻服前药7剂后，无耸鼻，仍有努嘴，及“吭吭”声，次数减少，患儿脾气急躁，纳欠佳，寐欠安，纳呆，便调。舌淡红，苔黄，脉略弦。前方减山豆根，加夏枯草15g，龙胆草15g。21剂。

三诊（2006年7月27日）：患儿服上药后，抽动减轻，仍有“吭吭”，自行停药5天，症状未见加重。现纳少，便调，舌淡红苔白，脉弦。继用前方治疗。14剂。

四诊（2006年9月7日）：因上学患儿自行停药1个月，但抽搐仍较前减轻，“吭吭”消失，偶有努嘴，纳可便调。舌淡红苔白，脉平。继以前药巩固治疗。

【按语】　本例患儿根据其症状及舌脉、素质等表现，辨证为肝阳上亢型。故治疗拟天麻钩藤饮加减。肝阳化风故临床出现“抽动”诸症，肝火扰心，心神失养，故寐欠安；肝旺克脾，脾失运化，故纳欠佳。故此方中以天麻、钩藤、石决明平肝潜阳；白芍、当归护肝阴；桑叶、菊花疏散外风以防引动内风；甘麦大枣汤养心安神；砂仁、内金、焦山楂、焦神曲、炒麦芽运脾开胃，配陈皮、半夏、茯苓以健脾利湿；配羌活以解表，预防外邪；配葛根以柔颈，僵蚕、射干以利咽。诸药合用使肝阳得潜，肝风得息，心神得养，脾胃得运，诸症得解。

[选自蒋明辉，韩晓丽.马融教授治疗多发性抽动症二则.辽宁中医药大学学报，2008，10（5）：71-72]

3.马融医案——肝风内动

李某，男，12岁。

【初诊日期】　2005年8月l3日。

【主诉】　不自主抽动3年。

【现病史】　患儿3年前无明显诱因出现嗓子“吭吭”出声，相继出现抽鼻子，挤眼，鼓肚子，动手指，咧嘴，吐舌头，动耳朵，说脏话，爱插话，并发现有注意力不集中，听课时间少于10分钟，小动作多，急躁，学习成绩不好，已休学1年。纳可，便调，智力发育可，舌红苔白腻，脉弦细。服氟哌啶醇（4/9片，3次/日），患儿抽动症状无明显改善。

【实验室检查】　脑电图示大致正常脑电图。脑CT：未见明显异常。微量元素：正常范围。

【诊断】　抽动-秽语综合征（中医：抽动症）。

【辨证】　肝风内动，心神不宁。

【治法】　平肝息风，养心安神。

【方药】　柴胡加龙骨牡蛎汤加减。柴胡15g，桂枝10g，黄芩10g，党参15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，僵蚕10g，地龙15g，半夏12g，枳壳10g，钩藤15g，磁石30g，远志10g，浮小麦30g，大枣3枚，甘草6g，白芍30g，葛根30g，菊花15g。7剂。

二诊（2005年8月20日）：患儿抽动症状无明显改善。纳可，便调，寐安。舌红，苔白，脉弦细。治疗继以前法。14剂。

三诊（2005年9月3日）：服上药后，患儿仍有眨眼、努嘴、扭颈、鼓肚子等症。时好时坏。纳可，便调，寐安。舌红苔白，脉弦。治疗同前。14剂。

四诊（2005年9月19日）：患儿仍有眨眼，频繁努嘴，扭脖子，且近日较前频繁。患儿情绪波动大，纳可，大便日行2～5次，便质稀，小便可，舌红苔白脉弦。考虑患儿风动较甚，有情绪刺激因素，故治疗在平肝息风的基础上，加用重镇之品增强息风之力，并安神定志。方拟风引汤化裁。方药：大黄12g，干姜12g，龙骨12g，桂枝6g，甘草6g，生牡蛎6g，滑石18g，生石膏18g，赤石脂18g，紫石英18g，磁石18g，寒水石18g，钩藤15g，菊花15g，僵蚕9g，葛根30g，炒栀子10g。

谨守此方，随症加减治疗约3月余，患儿症状明显减轻，偶有摇头，眨眼，无不自主发声，寐安，纳可，便调。

【按语】　本例患儿是在抽动-秽语综合征的基础上，又出现了兼变症，即合并了注意缺陷障碍。肝旺风动而发病，临床表现为抽动诸症。若患儿痰火动风，病久则易津耗气，必然导致心、肝、脾三脏俱伤，使精微不能濡养五脏，阴阳失衡，浮火妄动，上扰心神，从而出现躁扰不宁、多动、注意力不集中、学习困难等症状。此类患儿在平肝息风的同时还应辅以安神，初用柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤平肝息风，养心安神效不著，后改以风引汤重镇安神，平肝息风而获效，是因其痰火旺盛，非重镇成寒之品不得解之故。方中龙骨、牡蛎、石脂、磁石、紫石英重镇以潜肝阳之亢；石膏、寒水石、滑石成寒似泻风化之火；大黄之苦寒泻下，使热盛风动得以平息；反佐以干姜、桂枝之温，以制诸石之寒；钩藤平肝潜阳。僵蚕息风止痉，炒栀子泻三焦之热而不伤脾胃，葛根专治扭颈，菊花疏散外风以防引动内风，甘草和中调和诸药。

[选自蒋明辉，韩晓丽.马融教授治疗多发性抽动症二则.辽宁中医药大学学报，2008，10（5）：71-72]

4.胡成群医案——脾虚痰扰

患儿，女，8岁。

【初诊日期】　2006年2月5日。

【现病史】　挤眉弄眼、耸肩摇头、四肢抽动等不自主动作。诊为多发性抽搐，曾用西药氟哌啶醇治疗不效。现仍耸肩摇头，挤眉弄眼，歪嘴，皱眉，四肢抽动，纳呆，便溏，面色萎黄，舌淡胖色红，苔黄白，脉滑。

【诊断】　抽动-秽语综合征（中医：抽动症）。

【辨证】　脾虚痰扰。

【治法】　健脾化痰，安神息风。

【方药】　太子参8g，云茯苓15g，广陈皮8g，法半夏10g，枳实6g，远志10g，酸枣仁6g，钩藤12g，白芍10g，石决明15g，甘草6g，炒谷芽、炒麦芽各15g。7剂，水煎300ml，分3次服，每日1剂。其中，炒谷芽、炒麦芽用量根据患儿大便干稀程度调整。

二诊：药后大便调畅，挤眉弄眼减轻。上方去炒谷、麦芽，加白术10g。继服14剂，诸证渐消。后以平肝健脾方巩固2个月余。随访，至今未见复发。

[选自张军，叶冬兰.胡成群主任医师辨治小儿多发性抽搐症经验.北京中医药，2008，27（1）：15-16]

（万力生　邱静宇　黄慧芳）