中医儿科诊疗思维：注意缺陷障碍排除标准

第四节　注意缺陷障碍

注意缺陷障碍又称儿童多动综合征，是一种较常见的儿童时期行为障碍性疾病，以注意力不集中、活动过度、情绪不稳、冲动任性，自我控制差，伴有不同程度学习困难，但智力正常或基本正常为主要临床特征。本病男孩多于女孩，好发年龄6—14岁，国内外文献报道，占学龄儿童的5％～10％。本病在古代医籍中无专门记载，根据患儿神志涣散、多语多动、冲动不安的特征，可归入“脏躁”“躁动”证中；又由于其智能正常或接近正常，活动过多，思想不易集中而导致学习困难，故又与“健忘”“失聪”证有关。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

1.病因

（1）先天因素：父母精血亏损，或母亲孕期体弱多病、影响胎儿正常发育，致禀赋不足。亦有些学者认为因家庭遗传、先天不足而致者。

（2）后天因素：后天调护失宜，可因产伤、外伤、或其他疾病所伤（热病、惊风等），喂养调护失宜，以及家庭、社会不良因素的影响。

2.病机

（1）阴阳失调：阳主动，阴主静，阴阳互根，两者一动一静，相辅相成，充盛和谐，则神志动静有常。小儿乃少阳之体，生长发育迅速，阴液相对不足。一旦阴津亏少，阴不制阳，易致阴虚阳亢，阳动有余，阴静不足，而致心神不宁、烦急多语多动。古人又有“阴在内，阳之守也。阳在外，阴之使也”之论，说明阴阳互根，守使相依。小儿阳气未充，易因后天失调，或他病所伤而虚，阳虚不能根于阴，则虚阳外浮，阳浮则动，而见心神不宁、多动等症。

（2）脏腑功能失常：多表现为心、肝、脾、肾四脏的功能失调。心主血，藏神，为智意之源。小儿心常有余，心火易亢，而现心神不宁，多动不安。或心阴亏而心火有余，以致静不足以制动，神不足以为用，故多动不安，精神不专，注意涣散等。肝为刚脏，其性主动，而藏魂，其志怒，其气急，体阴而用阳。小儿肝常有余，若久病、热病之后，耗损肝阴，肝体之阴不足，肝用之阳偏亢，则小儿冲动任性，烦躁易怒，叫喊多动。脾属土为至阴之脏，其性静，藏意，在志为思，为气血生化之源。小儿脾常不足，若调护失宜或疾病所伤，脾虚受损，则思虑不周，出现情绪不稳，兴趣多变，言语冒失，做事有头无尾。脾虚则化源不足，气血两亏，心神失养，则神思涣散，多动不宁。亦有因脾失健运，痰湿内生，郁而化热，内扰心神者，症见多语多动。烦急易怒。肾藏志，主骨生髓，髓通于脑。若肾精不足，髓海不充，脑失所养，神思涣散，反应迟钝等症。肾阴不足，水不涵木，肝阳偏亢。火无水制，心火偏亢，而见神动智变。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

1）症状

①注意障碍：为本症主要特点，表现为注意力不集中，不持久，容易分散；听课不专心，不能按时完成作业，容易被外界刺激而分心。

②活动过多：从幼儿起已有所表现，整日动个不停，乱爬、乱跳、不能静坐片刻；上学后表现在课堂上或作业时静不下心来，在坐位上不停扭动，或上课时做小动作，咬指甲、刻课桌，切橡皮，或东张西望，影响课堂秩序；下课后东奔西跑，手足不停或乱冲乱撞。

③冲动任性：表现为性情急躁，好发脾气，做事杂乱无章，有冲动性、攻击性行为，如不能耐心等候，常干扰他人活动；办事缺乏思考，不顾后果，甚至破坏东西，打架斗殴、惹是生非。提问未完就抢着回答。

④行为改变：表现为动作迟缓，作业久久不能完成；情绪容易波动，喜怒无常；办事有头无尾，自控能力很差，受到挫折难以耐受；与同伴相处困难，不能遵守活动规则，不听劝告，不听教导，即使打骂也无济于事，甚至产生反抗心理。

⑤学习困难：是多动症的后果。由于上课听不进，作业做不完，写字乱涂画，计算常出错，致学习愈来愈困难，结果成绩不稳定，经常不及格或逐年下降。但儿童的智能并不落后。

2）体征：“软性”神经征多动症儿童一般无特殊阳性体征，仅有一些轻微的异常体征称为“软性”神经征，多达20～30分钟，常用的为翻手试验（双手并拢在原位反复翻动双手，动作笨拙为阳性），指鼻试验（用手指鼻，睁眼和闭眼各5次，3次错误为阳性）和点指试验（用拇指依次接触其他手指）。这些体征不能作为诊断标准，仅能作为参考指标。

3）临床诊断

①症状标准：与同龄的大多数儿童相比下列症状更常见，需具备下列行为中的8条。

a.常常手或脚动个不停或在坐位上不停扭动（年长儿或少年仅限于主观感到坐立不安）。

b.要其静坐时难以安静。

c.容易受外界刺激而分散注意力。

d.在游戏或集体活动中不能耐心地排队等待轮换上场。

e.常常别人问话未完即抢着问答。

f.难于按别人的指意去做事（不是由于违抗行为或未能理解所致），如不做完家务事。

g.在作业或游戏中难以保持注意力集中。

h.常常一件事未做完又换另一件事。

i.难以安静地玩耍。

j.经常话多。

k.常打断或干扰别人的活动，如干扰其他儿童的游戏。

l.别人和他（她）说话时常常似听非听。

m.常常丢失在学校或家中学习和活动要用的物品（如玩具、铅笔、书和作业本）。

n.常常参与对躯体有危险的活动而不考虑可能导致的后果（不是为了寻求刺激）。

②病程标准：通常于7岁前起病，病程持续6个月以上。

③排除标准：不是由于广泛性发育障碍、精神发育迟滞、儿童期精神障碍、器质性障碍、神经精神系统疾病和药物不良反应等引起。

④严重程度分类

轻度：症状符合或稍微超过诊断标准所需症状，仅有微小的或没有学校和社会功能的损害。

中等：症状和损害在轻度和重度之间。

重度：超过诊断标准所需症状很多，有明显而广泛的学校、家庭和伙伴关系的社会功能的损害。

附：中华全国中医学会中医理论整理研究会儿童多动症协作组1986年制订的行为量表如下：主要临床症状

1.主动注意力涣散

（1）注意涣散，上课时东张西望，教师讲课听不进去………………………………………………（　）

（2）注意集中时间短暂，做作业不专心，轻微环境干扰即分神……………………………………（　）

（3）做事不能持久，常从一项活动转向另一项活动…………………………………………………（　）

2.活动过多

（4）活动过多，在家翻箱倒柜，拆卸玩具物品等……………………………………………………（　）

（5）上课小动作多，下课先往外冲跑，放学不按时回家……………………………………………（　）

（6）走路常以跑代行……………………………………………………………………………………（　）

（7）说话多，好插嘴干扰别人说话……………………………………………………………………（　）

（8）上课、做作业须保持静坐时难以保持安静………………………………………………………（　）

3.学习困难

（9）学习成绩不稳固，时好时坏，或逐年下降，学习困难…………………………………………（　）

（10）书写（　）、理解（　）、计算（　）有不同程度的偏差或缺陷…………………………•（　）

学习成绩

语文分数　平时考分　期末考分

数学分数　平时考分　期末考分

书写　潦草（　）　工整（　）

常伴临床症状

4.冲动任性

（11）冲动任性，性情急躁，易激惹，易兴奋，爱发脾气……………………………………………（　）

（12）常不顾危险和后果，爬墙登高，追攀车辆………………………………………………………（　）

（13）做事莽撞，惹是生非………………………………………………………………………………（　）

5.行为问题

（14）不守纪律和制度约束，严责、打骂也不易慑服…………………………………………………（　）

（15）说谎话蒙骗家长、教师，粗暴少礼………………………………………………………………（　）

（16）严重者则有打架斗殴、偷窃、不正当性行为，甚至违法行为…………………………………（　）

以上根据程度分为4级：无（0），只一点（1），多（2），很多（3），选择其一填在（　）内

诊断标准

1.行为量表总分≥20，即为阳性。

2.主要临床症状中的1项主动注意力涣散；2项活动过多；3项学习困难，是诊断的主要依据。3.起病于7岁以前，病程持续半年以上。

4.能排除其他精神发育障碍性疾患。

（2）鉴别诊断

①精神发育迟滞：主要从病史、体格检查、智力测验进行分析比较。如患者精神发育迟滞，开始说话、走路均较晚，有呆板的表情，面貌奇特眼距宽，塌鼻梁，耳郭低下及伴有神经体征。

②儿童精神分裂症：有注意涣散，情绪不稳，冲动行为等症，但又有思维不连贯、内容离奇，情感淡漠，感知障碍，行为怪异等。

③小舞蹈症：可有风湿热、关节痛、咽喉炎的病史，实验室检查有风湿热的阳性结果。表现为不自主、不协调、无目的的多动行为。不受意识控制。

④癫：有特殊的癫样发作表现，抗癫治疗有效。

⑤抽动-秽语综合征：表现为控制不住的局部（一组）肌群的抽动，学习成绩下降，伴有阵发性秽语、吼叫、模仿言语、模仿动作。用氟哌啶醇治疗有效。

2.辨证思维

（1）辨脏腑：在心者，注意力不集中，情绪不稳定，多梦烦躁；在肝者，易于冲动，好动难静，容易发怒，常不能自控；在脾者，兴趣多变，做事有头无尾，记忆力差；在肾者，脑失精明，学习成绩低下，记忆力欠佳，或有遗尿、腰酸乏力等。

（2）辨阴阳：阴静不足，症见注意力不集中，自我控制差，情绪不稳，神思涣散；阳亢躁动，症见动作过多，冲动任性，急躁易怒。(www.xing528.com)

（3）辨轻重：轻者多动多语，侵扰他人，烦躁不宁，不听命令，不守纪律；重者惹是生非，打架斗殴，不知危险，任性冒失，易发生意外，不但直接影响学习，甚至导致少年犯罪，成为社会问题。

（4）辨虚实：①虚证。可见多动多语，神思涣散，动作笨拙，遇事善忘，思维较慢，形瘦少眠，面色少华等。伴易怒，五心烦热，口干唇红，颧红盗汗为肝肾阴虚；伴面黄不泽，身疲乏力，纳呆便溏为心脾两虚。②实证。可见多动任性，易于激动，口干喜饮，胸闷脘痞，唇红口臭，小便黄赤浑浊，舌苔黄腻，多为湿热内蕴，痰火扰心所致。有产伤、脑外伤，伴舌紫面暗，脉涩者，为正虚夹瘀或痰瘀互结。

（三）治则思维

治疗原则为调和阴阳。心肾不足者，治以补益心肾；肾虚肝亢者，治以滋肾平肝；心脾气虚者，治以补益心脾。病程中见有痰浊、痰火、瘀血等兼证，则佐以化痰、清热、祛瘀等治法。

（四）辨证论治

1.肝肾阴虚

【证候】　多动难静，急躁易怒，冲动任性，难于自控，神思涣散，注意力不集中，难以静坐，或有记忆力欠佳、学习成绩低下，或有遗尿、腰酸乏力，或有五心烦热、盗汗、大便秘结，舌质红，舌苔薄，脉细弦。

【辨证】　本证以急躁易怒，冲动任性，五心烦热，舌红，苔薄，脉细弦为特征。肾阴虚者，五心烦热，盗汗，腰酸乏力，记忆力差；肝阳亢者，急躁易怒，冲动任性；肾精亏者，脑失聪明，学习困难。

【治法】　滋养肝肾，平肝潜阳，宁神益智。

【主方】　杞菊地黄丸加减。

【处方举例】　枸杞子，熟地黄15g，山药15g，茯苓10g，山茱萸10g，白芍10g，龙骨15g，远志10g，石菖蒲10g，炙甘草3g，牡丹皮10g。（以7岁为例）

2.心脾气虚

【证候】　神思涣散，注意力不能集中，神疲乏力，形体消瘦或虚胖，多动而不暴躁，言语冒失，做事有头无尾，睡眠不熟，记忆力差，伴自汗盗汗，偏食纳少，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉虚弱。

【辨证】　本证以神思涣散，多动而不暴躁，记忆力差，神疲乏力，舌淡苔薄白，脉虚弱为特征。偏心气虚者，形体消瘦，睡眠不熟，伴自汗盗汗；偏脾气虚者，形体虚胖，偏食纳少，面色无华，记忆力差。

【治法】　养心安神，健脾益气。

【主方】　归脾汤合甘麦大枣汤加减。

【处方举例】　太子参10g，黄芪10g，白术10g，浮小麦20g，大枣4枚，茯苓10g，远志10g，五味子5g，酸枣仁10g，甘草6g。（以7岁为例）

3.痰火扰心

【证候】　多动多语，烦躁不宁，冲动任性，难于制约，兴趣多变，注意力不集中，胸中烦热，懊不眠，纳少口苦，便秘尿赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

【辨证】　本证以多动多语，烦躁不宁，难于制约，胸中烦热，懊不眠，舌质红，苔黄腻，脉滑数为特征。

【治法】　清热泻火，化痰宁心，开窍安神。

【主方】　黄连温胆汤加减。

【处方举例】　黄连5g，法半夏10g，陈皮3g，竹茹10g，枳实5g，茯苓10g，郁金6g，远志10g，石菖蒲10g，甘草3g。（以7岁为例）

（五）病程观察

1.在肝肾阴虚证型中，夜寐不宁者，加酸枣仁10g，五味子5g，以养心安神；盗汗者加浮小麦15g，煅牡蛎15g，以敛汗固涩；易怒急躁者加石决明15g，钩藤15g，以平肝潜阳；遗尿者加益智仁10g，乌药10g，桑螵蛸10g，以益肾固涩。

2.在心脾气虚证型中，思想不集中者，加益智仁10g，龙骨15g，以养心敛神；睡眠不佳者，加夜交藤10g以养血安神；记忆力差，动作笨拙，苔厚腻者，加法半夏10g，陈皮6g，石菖蒲10g化痰开窍；纳差加谷芽15g，麦芽15g开胃消滞。

3.在痰火扰心证型中，热甚于痰，见烦躁易怒、尿赤便燥者，加栀子5g，淡竹叶10g，钩藤10g以清热泻火；喉中痰鸣较重者，加天竺黄10g，胆南星10g，白僵蚕以清热化痰。

（六）预后转归

本病预后取决于症状的严重度、类型、共病程度、学习能力、智力水平以及心理社会因素。大多数病例随年龄增长，症状消失，转归良好；少数病例症状持续至成年，或学业、工作失败，或发展为品行障碍及人格障碍等。早期给予综合性干预者预后则较好。

（七）预防与调护

1.孕妇应保持心情愉快，营养均衡，禁烟酒，慎用药物，避免早产、难产及新生儿窒息。

2.注意防止小儿脑外伤、中毒及中枢神经系统感染。

3.保证儿童有规律性的生活，培养良好的生活习惯。

4.关心体谅患儿，对其行为及学习进行耐心的帮助与训练，要循序渐进，不责骂不体罚，稍有进步，给予表扬和鼓励。

5.训练患儿有规律地生活，起床、吃饭、学习等都要形成规律，不要过于迁就。加强管理，及时疏导，防止攻击性、破坏性及危险性行为发生。

6.保证患儿营养，补充蛋白质、水果及新鲜蔬菜，避免食用有兴奋性和刺激性的饮料和食物。

（八）疗效评定

1.治愈　上课时注意力集中，情绪较稳定，学习成绩基本达到同年龄儿童水平。

2.好转　动作减少，静坐时间较长，注意力稍集中，学习成绩有所上升。

3.未愈　症状与学习成绩无明显变化。

二、名家医案

1.宋祚民医案——肝肾阴虚

徐某，男，8岁。

【现病史】　患儿四肢时时不自主抖动月余，同时腹肌不时上下抽动，在受批评、训斥时症状加重。上课时注意力不集中，小动作较多，烦躁，易激怒。

【查体】　见患儿形体消瘦，舌体瘦小，舌质偏红，少苔，脉弦细。

【诊断】　注意缺陷障碍合并多发性抽动症（中医：注意缺陷障碍）。

【辨证】　肝肾阴虚。

【治法】　滋养肝肾，平肝潜阳。

【方药】　生地黄10g，枸杞子10g，女贞子10g，墨旱莲10g，当归8g，白芍12g，百合10g，合欢花10g，钩藤15g，菊花10g，川楝子10g，珍珠母（先煎）15g，生龙骨（先煎）15g，生牡蛎（先煎）15g。

患儿服药8剂后，诸症大减，自诉有时上课感到头晕不清，加荷叶10g以升清阳之气，加云茯苓15g以健脾渗湿、宁心安神。坚持服药28剂，家长反映患儿情绪稳定，多动症状基本消失，上课已基本可以坚持听讲，学习成绩有所提高。继服前药。改2日服药1剂，连服3个月后停药。1年后追访，患儿正常，多动症痊愈后未出现反复。

【按语】　本证属于肝肾阴虚，肝失所养，肝郁气滞。治疗上采用滋养肝肾，平肝潜阳。用杞菊地黄丸加减。方中以枸杞子、生地黄、女贞子、墨旱莲滋补肝肾；当归、白芍养血柔肝；百合、合欢皮清心安神解郁；菊花、钩藤平肝息风；牡丹皮、泽泻泻肝肾之虚火；龙骨、牡蛎宁神定志。

[选自宋祚民，朱莉娜，李建.中医临床证治系列讲座第16讲-小儿多动症.中级医刊，1997，32（4）：55]

2.杨思澍医案——心脾两虚

张某，男，4岁。

【现病史】　好动不闲，注意力分散，性情急躁，每在睡中惊叫，数治无效。

【查体】　形体消瘦，面色无华，多动不安，舌质淡，苔白，脉缓涩。

【诊断】　注意缺陷障碍（中医：注意缺陷障碍）。

【辨证】　心脾两虚。

【治法】　养心安神，健脾益气。

【方药】　养心益脾汤。当归身15g，柏子仁10g，茯苓10g，浮小麦20g，生龙骨10g，黄连3g，甘草1.5g。先取3剂，煎汤分服。停5～20天，继服3剂。服完药后，食欲尚好，情绪稍安宁。原方加陈皮10g，浙贝母10g，朱砂3g。取3剂，共研细末。每次服6g，每天服2次，白开水送服。药后情绪稳定，夜睡不惊，注意力较前集中。停药，嘱其注意调节饮食，陶冶情操，以巩固疗效。

【按语】　本案辨证属心脾两虚，治以养心安神，健脾益气，宗归脾汤合甘麦大枣汤之意加减，方用养心益脾汤，主要是通过补益心脾，从而达到养心安神目的。方中当归身补而不滞，益血安神；柏子仁甘润，合茯苓补益心脾，养血安神；浮小麦除有养心之功外，又能养脾气，加强养心安神之功；黄连苦寒，清心除烦，可平熄内炽之火而达安神之功；甘草甘平，和中缓急，同诸药相伍，有养血安神，清热除烦之效，所以疗效显著。

[选自杨思澍.中国现代名医验方荟海.武汉：湖北科学技术出版社，1996：1716]

3.宋祚民医案——心脾两虚

何某，男，10岁。

【初诊日期】　1993年4月。

【现病史】　患儿纳差，面色无华，寐少，时有短气，多动不宁，不能按时完成作业，注意力不集中，校对试验水平差，二便正常，舌质淡，苔少，脉细。

【诊断】　注意缺陷障碍（中医：注意缺陷障碍）。

【辨证】　心脾两虚，心神不宁。

【治法】　补益心脾，宁心定神。

【方药】　党参8g，白术6g，茯苓20g，黄芪10g，山药10g，菖蒲10g，远志6g，酸枣仁20g，钩藤10g，夜交藤10g，炙甘草6g，生龙骨15g，生牡蛎15g，生稻芽15g，焦麦芽15g，焦山楂15g，焦神曲15g。

服上药14剂后，患儿纳食明显增多，面色好转，睡眠亦明显安稳，但上课仍不能认真听讲，精神不集中。上方去焦三仙、夜交藤，加五味子6g，麦冬8g，取生脉散之意，养心敛气；加珍珠母15g，镇心安神。再进30剂后，家长反映患儿上课能坚持听讲，回家后能主动完成作业。再查校对试验水平已在正常范围。

[宋文芳，等.中国百年百名中医临床家丛书·宋祚民.北京：中国中医药出版社，2001：66]

4.倪振华医案——痰火内扰

翟某，男，9岁。

【现病史】　患儿自去年上小学后，不专心听讲，爱做小动作，经常抢答，游戏中缺乏耐心，时有危险性动作发生，且屡教屡犯。今年以来，患儿常有不自主的肩膀短暂抽动。经查脑CT、脑电图等均无异常。服用哌甲酯（利他林）稍有好转，但停药后症状如旧。诊见面色偏红，心神不定，手足不安，言语较多，口苦口干，大便干结，2～3日一行，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

【诊断】　注意缺陷障碍（中医：注意缺陷障碍）。

【辨证】　痰火内扰。

【治法】　清热泻火，化痰宁心。

【方药】　方用温胆汤加减。制半夏、胆南星、茯苓、远志各10g，柴胡、郁金各12g，竹茹、陈皮各6g，甘草3g。5剂后病情好转，未再出现肢体抽搐，药已中病，嘱加强精神治疗，培养良好习惯。续进10剂，患儿行为已接近正常，后以原方加减调理月余而安。

【按语】　本案辨证属痰火内扰，治宜清热泻火，化痰宁心。方药采用温胆汤加减。方中陈皮、半夏、胆南星燥化湿痰；竹茹清热化痰；枳实理气化痰；茯苓、远志宁心安神；柴胡、郁金疏泄肝胆。综合全方，共奏理气化痰、清胆和胃之效，可使痰热消而胆腑和，则诸证自解。

[选自倪振华.小儿多动症从胆论治.浙江中医杂志，1998，（7）：294]

（万力生　邱静宇　黄慧芳）