病毒性心肌炎如何确诊与治疗

第二节　病毒性心肌炎

病毒性心肌炎是由病毒感染引起的以局部或弥漫性心肌炎性病变为主的疾病。以神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗为特征。有的可伴有心包或心内膜炎症改变。病毒性心肌炎是西医学的病名，中医文献中尚无特定的病名与其相对应。若以胸闷、胸痛为主者，多归属胸痹范畴；若以心律失常为主者，则可归属于心悸、怔忡；若系急性感染起病者，可从温病论治；若合并心功能不全者，可与心水相仿。此外，还与汗证、虚劳、猝死有关。发病年龄以3—10岁小儿多见。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

小儿素体正气亏虚是发病之内因，温热邪毒侵袭是发病之外因。

小儿脏腑娇嫩，卫外功能不固，风热、湿热邪毒外感，从口鼻而入，蕴郁于脾胃。继则邪毒由表入里，留而不去，内舍于心，导致心脉痹阻，心血运行不畅，或热毒之邪灼伤营阴，可致心之气阴亏虚。心气不足，血行无力，血流不畅，可致气滞血瘀。病久阴损及阳，或患儿素体阳气虚弱，病初即可出现心肾阳虚甚至心阳欲脱之危证。本病后期常因医治不当，或汗下太过，气阴受损，心脉失养，出现以心悸为主的虚证。

总之，本病以外感风热、湿热邪毒为发病主因，瘀血、湿浊为病变过程中的病理产物。病初以邪实正虚、虚实夹杂为主，后期则以正气亏虚，心之气阴不足为主。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点（1999年9月昆明会议小儿病毒性心肌炎诊断标准）

1）临床诊断依据

①心功能不全、心源性休克或心脑综合征。

②心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。

③心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V₅）的STT改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。

④CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnⅠ或cTnT）阳性。

2）病原学诊断依据

①确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起：分离到病毒；用病毒核酸探针查到病毒核酸；特异性病毒抗体阳性。

②参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上；病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性；用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。

3）确诊依据

①具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据支持诊断者。

②同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。

③凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。

④应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。

4）分期

①急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在6个月以内。

②迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在6个月以上。

③慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。

（2）鉴别诊断

①风湿热：常引起心肌损害，出现与本病相似症状。但可伴游走性关节疼痛，皮下结节，化验抗链球菌溶血素“O”、黏蛋白增高，红细胞沉降率增快。

②先天性心脏病：亦可出现乏力，心悸，头晕，胸闷等症状。患儿发育落后，胸骨左缘可听到粗糙响亮的全收缩期杂音，或有严重发绀、杵状指等。

2.辨证思维

（1）辨虚实：凡病程短暂，见胸闷胸痛，气短多痰，或伴咳嗽，舌红，苔黄，属实证；病程长达数月，见心悸气短，神疲乏力，面多汗，舌淡或偏红，舌光少苔，属虚证。（2）辨轻重：神志清楚，神态自如，面色红润，脉实有力者，病情轻；若面色白，四肢厥冷，口唇青紫，烦躁不安，脉微细欲绝或频繁结代者，病情危重。

（三）治则思维

治疗原则为扶正祛邪，清热解毒，化痰活血，温振心阳，养心固本。本病病位在心，主要由于正气虚弱，复感外邪，内舍于心而成。外邪入侵是发病的主要原因，疲劳及体质虚弱是主要诱因。但治疗不能单独治心，应兼顾他脏之盛衰，又应辨其虚实轻重缓急。初起邪毒犯心者，治以清热解毒，内疏外清，轻清宣透，使邪有出路，防其传变；正虚邪恋者，治以扶正祛邪；痰瘀互阻者，治以化痰活血；中期当补其不足，泻其有余，调整阴阳的偏盛偏衰；心阳虚弱者，治以温振心阳；心气不足者，治以养心固本；气阴两虚者，治以益气养阴。后期益气扶阳养阴是治疗本病之根本。

（四）辨证论治

1.风热犯心

【证候】　发热或低热延绵，或不发热，鼻塞流涕，咽红肿痛，咳嗽有痰，或腹痛腹泻，肌痛肢楚，短气心悸，胸闷胸痛，舌红苔薄，脉细数或结代。

【辨证】　风热邪毒客于肺卫，邪正相争，则发热或低热延绵；外邪束表，肺失宣畅，故鼻塞流涕，咽红肿痛，咳嗽有痰；肺与大肠相表里，肺气不宣，大肠传化失司，中焦气机不畅，故腹痛腹泻；邪气与气血相搏，肌肤失养则肌痛肢楚；邪毒入里，侵及心脉，心失所养，则短气心悸，脉结代；心气不足，气滞血瘀，故胸闷胸痛。

【治法】　清热解毒，养阴活血。

【主方】　银翘散加减。

【处方举例】　金银花10g，连翘10g，薄荷（后下）5g，淡豆豉10g，板蓝根15g，贯众10g，虎杖15g，玄参10g，太子参10g，麦冬10g。（以5岁为例）

2.湿热侵心

【证候】　寒热起伏，全身肌肉酸痛，恶心呕吐，腹痛腹泻，心慌胸闷，肢体乏力，舌红，苔黄腻，脉濡数或结代。

【辨证】　湿热邪毒束表，则寒热起伏，全身肌肉酸痛；湿热郁于中焦，故腹痛腹泻，恶心呕吐；湿热内侵心脉，则心慌胸闷，脉结代；舌红、苔黄腻、脉濡数均为湿热之象。

【治法】　清热化湿，宁心安神。

【主方】　葛根黄芩黄连汤加减。

【处方举例】　葛根10g，黄连3g，山豆根5g，板蓝根10g，苦参10g，黄芩10g，陈皮5g，石菖蒲10g，茯苓15g，郁金10g。（以5岁为例）

3.气阴亏虚

【证候】　心悸不宁，活动后尤甚，少气懒言，神疲倦怠，头晕目眩，烦热口渴，夜寐不安，舌光红少苔，脉细数或促或结代。

【辨证】　热毒犯心，耗气伤阴，致心神失养，则心悸不宁，夜寐不安，脉结代；气虚则少气懒言，神疲倦怠；动则耗气，故活动后尤甚；阴虚则烦热口渴；气阴不足，头目失养，故头晕目眩；阴虚生内热，则舌光红少苔，脉细数或促。

【治法】　益气养阴，宁心安神。

【主方】　炙甘草汤合生脉散加减。

【处方举例】　炙甘草10g，党参10g，桂枝10g，生地黄12g，阿胶（烊化）10g，麻仁10g，麦冬10g，五味子10g，酸枣仁10g，丹参10g。（以5岁为例）

4.心阳虚弱

【证候】　心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白，头晕多汗，甚则肢体浮肿，呼吸急促，舌质淡胖或淡紫，脉缓无力或结代。

【辨证】　心肾阳虚，鼓动无力，血液不能正常运行，则心悸怔忡，脉细无力或结代；气阳不足则头晕多汗；阳虚不能温运则畏寒肢冷，面色苍白；阳虚水泛则肢体浮肿；阳虚血行不畅，则舌质淡胖或淡紫。

【治法】　温振心阳，宁心安神。

【主方】　桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。

【处方举例】　桂枝5g，甘草10g，黄芪15g，龙骨15g，牡蛎15g。（以5岁为例）

5.痰瘀阻络

【证候】　心悸不宁，胸闷憋气，心前区痛如针刺，胸闷呕恶，面色晦暗，唇甲青紫，舌质紫暗，或舌边尖见有瘀点，舌苔腻，脉滑或结代。

【辨证】　心脉瘀滞，血行不畅，则心悸不宁，胸闷憋气，心前区痛如针刺；痰浊痹阻，则胸闷呕恶，舌苔腻，脉滑；面色晦暗，唇甲青紫，舌质紫暗，舌边尖瘀点，脉结代均为瘀血之象。

【治法】　豁瘀活血，化瘀通络。

【主方】　瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减。

【处方举例】　全瓜蒌10g，薤白10g，半夏12g，姜竹10g，蒲黄10g，五灵脂10g，红花10g，郁金10g。（以5岁为例）

（五）病程观察

1.在风热犯心证型中，邪毒炽盛加黄芩10g，生石膏20g，山栀子10g，清热泻火；胸闷胸痛加丹参15g，红花10g，活血散瘀；心悸、脉结代加五味子10g，柏子仁10g，养心安神；腹痛腹泻加木香5g，扁豆10g，车前子10g，行气化湿止泻。

2.在湿热侵心证型中，胸闷气憋加瓜蒌10g，薤白10g，理气宽胸；肢体酸痛加独活10g，羌活10g，祛湿通络；心慌、脉结代加丹参10g，柏子仁10g，龙骨15g，宁心安神。

3.在气阴亏虚证型中，心脉不整加磁石15g，鹿衔草10g，以镇心安神；便秘常可诱发或加重心律失常，故大便偏干时，应重用麻仁，加瓜蒌仁10g，柏子仁10g，桑椹10g养血润肠。(www.xing528.com)

4.在心阳虚弱证型中，形寒肢冷者，加熟附子9g，干姜9g，温阳散寒；肢体浮肿者，加茯苓15g，防己5g，利水消肿；头晕失眠者，加酸枣仁10g，五味子10g，养心安神；阳气暴脱者，加人参10g，熟附子9g，干姜9g，麦冬10g，五味子10g，回阳救逆，益气敛阴。

5.在痰瘀阻络证型中，心前区痛甚加丹参15g，降香5g，行气散瘀止痛；咳嗽痰多者加白前10g，款冬花10g，化痰止咳；夜寐不宁者加远志10g，酸枣仁10g，宁心安神。

（六）预后转归

本病临床表现轻重不一，如能及早发现与治疗，预后大多良好，一般于半年至1年可恢复。少数重症患儿则可发生心阳虚衰、阳气暴脱而危及生命（心力衰竭、心源性休克）。部分因治疗不及时或病后调摄失宜，迁延不愈，形成顽固性心悸，常需数月或数年治疗，才能痊愈。

（七）预防与调护

1.注意休息，急性期至少休息到热退后3～4周。避免过度疲劳，不宜做剧烈运动。有心功能不全者应强调绝对卧床休息，以减轻心脏负担。一般总的休息时间不少于3～6个月，随后根据情况逐渐增加活动量。

2.多接触阳光，注意天气变化，及时添减衣服，防止感冒发生。

3.饮食宜清淡和富有营养，忌食过于甘肥厚腻及辛辣之品。

4.仔细观察患儿病情变化，特别是心率、呼吸、面色，一旦发现呼吸急促、面色青紫，应及时抢救。

（八）疗效评定

1.痊愈　症状消失，体征、心肌酶学、心电图（EKG）等检查恢复正常。

2.显效　症状和体征明显好转或消失，部分检查恢复。

3.有效　症状或辅助检查有1项以上好转。

4.无效　主要症状及检查无改善者。

二、名家医案

1.成淑凤医案——风热犯心

周某，男，10岁。

【初诊日期】　1996年6月23日。

【现病史】　患儿1周前自觉咽痛，发热，体温38～39℃，持续2天。某医院诊为上呼吸道感染，静脉滴注青霉素、穿琥宁3天，口服药物（不详），3天后咽痛消失，体温37℃，以为病愈，未再治疗。但近日自觉乏力、胸闷、气短，故来本院诊治。

【查体】　体温37.1℃，心率106/分，咽稍红，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

【实验室检查】　心电图：一度房室传导阻滞，ST-T段轻度下移；心肌酶：LDH、LDH1、GOT、CK-MB升高。

【诊断】　病毒性心肌炎（中医：心悸）。

【辨证】　风热犯心。

【治法】　清热解毒，养阴活血。

【方药】　板蓝根15g，大青叶15g，金银花15g，连翘15g，竹叶10g，牛蒡子10g。麦冬10g，重楼10g，苦参10g，薄荷3g，桔梗3g，甘草6g。治疗1个月，患儿胸闷，气短明显减轻。

二诊：仍觉乏力，查体温36～37℃，心率90/分，咽不红，舌质淡红，舌苔较厚，脉结代。心电图示：窦性心律不齐。辨证为邪毒内侵，气阴两虚，拟益气养阴治之。

【方药】　生山药20g，太子参15g，茯苓15g，黄精15g，陈皮10g，山楂10g，麦冬10g，五味子6g，炙甘草6g，升麻3g，北五加皮1g。服40天，诸症消失。心电图示：心率86/分，窦性心律。心肌酶检查均正常。

【按语】　本案辨证属风热犯心。治宜清热解毒，养阴活血，方用银翘散加减。常用金银花、连翘、薄荷、竹叶、牛蒡子、桔梗清热透表；配以大青叶、板蓝根、苦参清热解毒；加以重楼清热解毒活血；麦冬养阴清心。《本草纲目拾遗》云：麦冬“去心热，止烦热。”现代中药药理研究表明，麦冬有抗心律失常和扩张外周血管作用。治疗1个月，热毒渐清，但正气已虚，二诊时表现为心气心阴亏虚，故以生脉散加减以益气养阴。

[选自成淑凤.中医辨证治疗小儿病毒性心肌炎急性期30例.四川中医，2000，18 （9）：39]

2.罗和古医案——湿热侵心

一农村女孩，夏末秋初，起病似胃肠型感冒，经住院诊断为病毒性心肌炎。

【现症】　午后发热，全身倦怠，胸闷心悸，腹部胀满，不饥不食，小便色黄。

【查体】　脉搏140/分，心律失常。舌质红，苔黄滑。

【诊断】　病毒性心肌炎（中医：心悸）。

【辨证】　湿热侵心。

【治法】　清热化湿，宁心安神。

【方药】　玄参8g，金银花10g，当归8g，甘草6g，苦参10g，滑石5g，绵茵陈10g，淡黄芩6g，石菖蒲10g，川贝母10g，木通6g，藿香10g，射干10g，连翘10g，薄荷7g，白豆蔻5g。3剂，水煎服。

服后，症状明显好转，脉搏减为105/分。原方去苦参，再服3剂，症状基本消失。

【按语】　本案属湿毒内侵，心脉痹阻所致湿热侵心证。治宜清热化湿，宁心安神，方用甘露消毒丹加减。其方用滑石、茵陈蒿、黄芩清利湿热而解毒；辅以石菖蒲、白豆蔻、藿香、薄荷芳香化浊，行气健脾；射干、川贝母降肺气，利咽喉；木通助滑石、茵陈清利湿热；连翘、金银花、玄参协黄芩清热解毒而燥湿，当归养血通脉，甘草调和诸药。

[选自罗和古，曾令真，朱秋俊，等.中华名医医案集成·儿科医案.北京：中国医药科技出版社，2004：84]

3.刘弼臣医案——邪毒内陷

王某，女，12岁。

【初诊日期】　1990年3月4日。

【主诉】　心悸2月余。

【现病史】　心悸2月余，伴气短，乏力，动则汗出，咽痛，食欲不振，时轻时重。曾在北京儿童医院诊为病毒性心肌炎，今前来求治。

【查体】　面色苍白，咽红，扁桃体Ⅲ度大，未见脓性分泌物，舌质淡红，苔白腻，脉结代。听诊心尖部位可闻及第一心音低钝，频发早搏，心率110/分。

心电图示：ST-T_Ⅱ上移，T_Ⅱ、aVF低平，T_Ⅲ倒置，频发室性期前收缩。

【实验室检查】　血象：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞0.6，淋巴细胞0.4。谷草转氨酶48U/L，α-羟丁酸脱氢酶273U/L。

【诊断】　病毒性心肌炎（中医：心悸）。

【辨证】　邪毒内陷，心脉失养。

【治法】　清咽利喉，养血复脉。

【方药】　辛夷10g，苍耳子10g，玄参10g，板蓝根10g，山豆根5g，黄芪15g，麦冬10g，五味子10g，丹参15g，苦参15g，重楼15g，阿胶（烊化）10g，青果10g，锦灯笼10g，焦山楂10g，焦神曲10g，焦麦芽10g。每日1剂，水煎服。7剂。

二诊：服药后咽痛明显减轻，纳食增，心悸略减，仍动则汗出。上方去青果、锦灯笼，加生姜3片，大枣5枚，7剂。

三诊：诸症明显减轻，效不更方。继以前方加减服用，3个月痊愈。随访未复发。

[选自于作洋.中国百年百名中医临床家丛书·刘弼臣.北京：中国中医药出版社，2001：21]

4.苏礼医案——气阴亏虚

周某，女，9岁。

【现病史】　2个月前感冒发热40℃，咽痛，经治疗1周后热退，以后惟感乏力、胸闷、头晕、恶心，上楼时气急。入院前1周因体育活动后胸闷，乏力加剧，胸痛，心慌，出汗来院门诊，收入病房。症见形体消瘦，面色白，气短声弱，头晕乏力，纳呆食少，夜寐盗汗，口干，心悸心慌，胸部闷痛，舌质红，舌苔白腻，脉细数结代。

【查体】　体温36.5℃，心率112/分，呼吸30/分，血压90/60mmHg。发育营养欠佳，形体瘦弱，面色稍白，颈两侧触及黄豆大小淋巴结，咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，心率112/分，第一心音低钝，心律失常，期前收缩10～12/分，心前区闻及2～3级收缩期杂音，肺部阴性，腹平软，肝肋下2cm，脾肋下1cm。

【实验室检查】　血沉6mm/h，抗“O”625U，黏蛋白5.50mg，咽拭培养阴性，CDH₄35U，GOT44U，CPK72mg。心电图示：窦性心律不齐，频发室性期前收缩。

【诊断】　病毒性心肌炎（中医：心悸）。

【辨证】　气阴亏虚。

【治法】　益气养阴，宁心安神。

【方药】　黄芪10g，党参10g，当归10g，丹参12g，赤、白芍药各10g，瓜蒌12g，葛根15g，郁金10g，泽兰15g，刘寄奴15g，薤白10g，五味子3g，炙甘草10g。7剂。水煎服。

1周后患儿精神好转，面色稍红润，胸闷，心悸心慌，乏力减轻，食稍增加，胸痛消失。心电图示：窦性心律不齐，偶发室性期前收缩。GOT40U，CPK56.7mg。原方加减继续服用。4周后体征消失，实验室检查阴性，心电图恢复正常，出院。继续服用原方加减，以巩固疗效。门诊随访年余，病情稳定，未再复发。

【按语】　本案辨证为气阴两虚，治宜益气养阴，宁心安神，佐以活血化瘀。方用炙甘草汤合生脉散加减。方中炙甘草、党参、黄芪补益心气；当归、白芍、五味子敛津养阴；葛根、瓜蒌、郁金、薤白宣痹通络；泽兰、刘寄奴、丹参、当归养血通脉，活血化瘀。现代中药药理研究，活血化瘀药物能扩张血管，减少阻力，增加血流量，从而改善心肌缺血供氧，并能促进心肌的修复。

[选自苏礼.古今专科专病医案·儿科.西安：陕西科学技术出版社，2002：146]

（万力生 邱静宇 黄慧芳）