中医儿科诊疗思维：五迟、五软的治疗大法

第五节　五迟、五软

五迟、五软是一种生长发育障碍的病症。五迟指立、发、行、齿、语迟；五软指头项、口、手、足、肌肉软。五迟以发育迟缓为特征，五软以痿软无力为主症，两者既可单独出现，也常互为并见。多数患儿由先天禀赋不足所致，证情较重，预后不良；少数由后天因素引起者，若症状较轻，治疗及时，也可康复。西医学上的脑发育不全、智力低下、脑性瘫痪、佝偻病等，均可见到五迟、五软证候。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

五迟五软的病因主要有先天禀赋不足，亦有属后天失于调养者。

1.先天因素　父精不足，母血气虚，禀赋不足；或母孕时患病、药物受害等不利因素遗患胎儿，以致早产、难产，生子多弱，先天精气未充，髓脑未充，脏气虚弱，筋骨肌肉失养而成。

2.后天因素　小儿生后，护理不当，或平素乳食不足，哺养失调，或体弱多病，或大病之后失于调养，以致脾胃亏损，气血虚弱，筋骨肌肉失于滋养所致。

五迟五软的病机总为五脏不足，气血虚弱，精髓不充，亦有少数属于痰瘀阻络，导致生长发育障碍。

肾主骨，肝主筋，脾主肌肉，人能站立行走，需要筋骨肌肉协调运动。若肝肾脾不足，则筋骨肌肉失养，可出现立迟、行迟；头项软而无力，不能抬举；手软无力下垂，不能握举；足软无力，难于行走。

齿为骨之余，若肾精不足，可见牙齿迟出。

发为血之余、肾之苗，若肾气不充，血虚失养，可见发迟或发稀而枯。

言为心声，脑为髓海，若心气不足，肾精不充，髓海不足，则见言语迟缓，智力不聪。

脾开窍于口，又主肌肉，若脾气不足，则可见口软乏力，咬嚼困难；肌肉软弱，松弛无力。

产伤、外伤后瘀阻脑络，或热病后痰火上扰，痰瘀阻滞，蒙蔽清窍，元神无主，神识不明，亦可使患儿失聪而发育迟缓。

病因病机示意图

五脏与五迟、五软的关系

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①五迟：2—3岁还不能站立、行走，为立迟、行迟。（1岁左右会走）

12个月未出牙或牙齿过慢为齿迟。（正常6个月开始出牙，20～30个月出齐）

1—2岁还不会说话为语迟。（正常7～8个月会发音，10个月有意识）

出生无发或少发，或以后头发稀疏。

②五软：周岁前头仍下垂为头项软。（正常2个月勉强抬头）

手臂不能握举为手软；咀嚼无力为口软；肌肉松弛为肌肉软；2—3岁不能站立、行走为足软。

③五迟、五软之症不一定悉具，但见一、二症者可分别做出诊断。还应根据小儿生长发育规律早期发现生长发育迟缓的变化。

④可有母亲孕期患病用药不当史；产伤、窒息、早产史；养育不当史；或有家族史，父母为近亲结婚者。

（2）鉴别诊断：对中医学诊断为五迟、五软者，要作相关的西医学疾病鉴别诊断，常见病症如下。

①智力低下

a.智能明显低于同龄儿童正常水平，即智商低于均值以下两个标准差，在70以下。

b.同时存在适应功能缺陷或损害，即与其年龄和群体文化相称的个体功能，如社会技能、社会责任、交谈、日常生活料理、独立和自给能力的缺陷或损害。

c.出现在发育年龄阶段，即18岁以下，轻度智商在50～70，中度在35～49，重度在20～34，极重度在20以下。

d.理化检查：某些疾病引起的能力低下，如苯丙酮酸尿症者尿三氯化铁试验阳性；唐氏综合征（先天性愚型）者染色体检查有助诊断；甲状腺功能减低者，骨骼X线检查提示发育落后，甲状腺功能检查提示甲低。

②脑性瘫痪

a.出生前到生后1个月以内各种原因（如早产、多胎、低体重、母胎龄大、窒息、高胆红素血症）所致的非进行性脑损伤。

b.中枢性运动障碍及姿势异常，表现为多卧少动，颈项、肢体关节活动不灵，分为痉挛型（约占2/3）、锥体外系、共济失调、混合型等。

c.常伴有智力迟缓，视、听、感觉障碍及学习困难。

d.拍头颅X线片或CT，了解脑部有无异常、畸形，或异常钙化影等，脑电图有助于支持合并癫的诊断。

③脑白质营养不良：为常染色体隐性遗传性疾病。表现为步态不稳、语言障碍、视神经萎缩，1—2岁发病前运动发育正常，病情呈进行性加重，白细胞或皮肤成纤维细胞中芳香硫脂酶A活性明显降低是本病的特异性诊断指标。

④婴儿型脊髓性肌萎缩症：出生时一般情况可，3～6个月后出现症状，肢体活动减少，上下肢呈对称性无力，进行性加重，膝腱反射减弱或难以引出，肌张力低下，肌肉萎缩，智力正常。

⑤进行性肌营养不良：是一组遗传性肌肉变性疾病，其特征为进行性的肌肉无力和萎缩。血清酶检查CK升高；肌电图示肌源性损害；肌肉活检符合肌营养不良的改变。

2.辨证思维

（1）辨脏腑

①立迟、行迟、齿迟、头项软、手软、足软，主要在肝肾脾不足。

②语迟、发迟、肌肉软、口软，主要在心脾不足。

（2）辨轻重

①五迟、五软并见，病情较重。

②五迟、五软仅见一、二症者，病情较轻。

（三）治则思维

五迟、五软属于弱证，以补为其治疗大法。根据证型不同，分别施以补肾养肝，健脾养心。

本病一般用散剂、膏剂等中成药剂长期服用，并宜配合教育训练等法缓图进步。

（四）辨证论治

1.肝肾亏损

【证候】　筋骨萎弱，发育迟缓，坐起、站立、行走、生齿等明显迟于正常同龄小儿，头项萎软，天柱骨倒，舌淡，苔少，脉沉细无力。

【辨证】　肝肾不足，不能荣养筋骨，筋骨牙齿不能按期生长发育，故见立迟、行迟、齿迟、头项软之症。

【治法】　补肾填髓，养肝强筋。

【主方】　加味六味地黄丸。

【处方举例】　熟地黄5g，山茱萸5g，鹿茸粉（分3次冲服）1g，五加皮5g，山药10g，茯苓10g，泽泻5g，牡丹皮5g，麝香（分3次冲服）0.1g。（以2岁为例）

2.心脾两虚

【证候】　语言迟钝，精神呆滞，智力低下，头发生长迟缓，发稀萎黄，四肢萎软，肌肉松弛，口角流涎，咀嚼吮吸无力，或见弄舌，纳食欠佳，大便多秘结，舌淡苔少，脉细。

【辨证】　心主神明，言为心声，心气虚弱，故语言迟钝，精神呆滞，智力低下。心主血，脾生血，发为血之余，心脾两虚，血不荣发，故发迟难长，发稀萎黄。脾主四肢肌肉，开窍于口，摄取精微化生气血，脾虚生化乏源，气血不荣脏腑肌肤，故见四肢萎软，手足失用，肌肉松弛无力，口流清涎，咀嚼吮吸无力，纳食欠佳，大便多秘结。弄舌乃智力不聪之征，舌淡苔少，脉细，为心脾两亏，气血虚弱之象。

【治法】　健脾养心，补益气血。

【主方】　调元散。

【处方举例】　人参5g，黄芪10g，白术5g，山药10g，茯苓5g，当归5g，熟地黄5g，白芍5g，川芎5g，石菖蒲5g，甘草3g。（以2岁为例）

3.痰瘀阻滞

【证候】　失聪失语，反应迟钝，意识不清，动作不自主，或有吞咽困难，口流痰涎，喉间痰鸣，或关节强硬，肌肉软弱，或有癫发作，舌体胖有瘀斑瘀点，苔腻，脉沉涩或滑，指纹暗滞。

【辨证】　若见于中毒性脑病后遗症及先天性脑缺陷，因痰湿内盛，蒙蔽清窍，症见智力低下、喉间痰鸣诸证。若有颅脑产伤及外伤史者，初期症状不著，日久离经之血滞而不化，则见躁动尖叫、失聪、呕吐等症，此为痰瘀交阻脑腑，气血运行不畅，脑失所养。舌上瘀斑瘀点，脉沉涩，皆为痰瘀阻滞之象。

【治法】　涤痰开窍，活血通络。

【主方】　通窍活血汤合二陈汤。

【处方举例】　半夏6g，陈皮6g，茯苓10g，远志5g，菖蒲5g，桃仁5g，红花5g，郁金5g，丹参5g，川芎5g，赤芍5g，麝香（分3次冲服）0.1g。（以2岁为例）

（五）病程观察

1.在肝肾亏损证型中，齿迟者，加紫河车5g，何首乌5g，煅龙骨10g，煅牡蛎10g，补肾生齿；立迟、行迟者，加牛膝5g，杜仲5g，桑寄生5g，补肾强筋壮骨；头项软者，加枸杞子10g，菟丝子5g，巴戟天5g，补养肝肾。

2.在心脾两虚证型中，语迟失聪加远志5g，郁金5g，化痰解郁开窍；发迟难长加何首乌5g，肉苁蓉5g，养血益肾生发；四肢萎软加桂枝5g，温通经络；口角流涎加益智仁5g，温脾益肾固摄；纳食不佳加砂仁（后下）3g，鸡内金5g，醒脾助运。

3.在痰瘀阻滞证型中，心肝火旺惊叫、抽搐者，加黄连3g，龙胆草5g，羚羊角粉（另吞服）0.3g，清心平肝；大便干结者加生大黄3g，通腑涤痰；躁动者加龟甲（先煎）10g，天麻5g，生牡蛎10g，潜阳息风。若并发癫

者，参考瘀血治疗。

（六）预后转归

五迟以发育迟缓为特征，五软以痿软无力为主症，两者既可单独出现，也常互为并见。多数患儿由先天禀赋不足所致，证情较重，预后不良；少数由后天因素引起者，若症状较轻，治疗及时，也可康复。

（七）预防与调护(www.xing528.com)

1.大力宣传优生优育知识，禁止近亲结婚。婚前进行健康检查，以避免发生遗传性疾病。

2.孕妇注意养胎、护胎，加强营养，按期检查，不滥服药物。

3.婴儿应合理喂养，注意防治各种急、慢性疾病。

4.重视功能锻炼，加强智力训练教育。

5.加强营养，科学调养。

6.用推拿法按摩萎软肢体，防止肌肉萎缩。

（八）疗效评定

脑性瘫痪的疗效标准：

1.治愈　症状消失，运动功能逐渐恢复，与同龄儿智力增长水平相当，脑CT检查未见异常。

2.好转　症状好转，运动功能部分恢复，脑CT检查可见轻度异常。

3.好转　症状未见改善。

智力低下的疗效标准：

1.治愈　智力水平、语言与同龄儿童水平接近，能适应环境和学习。

2.好转　智力水平与语言能力有所改善或提高。

二、名家医案

1.刘弼臣医案——肝肾亏损

郭某，男，4岁。

【初诊日期】　1963年9月26日。

【主诉】　生后发育迟缓。

【现病史】　患儿已4岁，口软不能言，足软不能步，腰软不能坐，肌肉松弛无弹力，大便自利，头部膨大，囟门半年前才闭合，毛发憔悴，二便不能自主，食睡尚可。

【查体】　面色无华，神情淡漠，苔色薄白，脉细无力。

【诊断】　脑性瘫痪（中医：五迟、五软）。

【辨证】　肝肾亏损。

【治法】　补肾填髓，养肝强筋。

【方药】　党参6g，黄芪6g，熟地黄6g，怀山药10g，茯苓6g，炒白术6g，补骨脂10g，鹿茸（冲）0.3g，益智仁3g，附子3g。

【按语】　本案以肢体运动功能障碍为重，证属肝肾亏损为主。其病多为先天精血亏损，禀赋不足，以致肝肾亏虚。治疗当以补肾填髓，养肝强筋为主，方选加味六味地黄丸加减。常用：熟地黄滋补肝肾；山药、茯苓补肾健脾；鹿茸、补骨脂填精补髓；牡丹皮凉血活血；麝香活血开窍。诸药合用，共达补肾填髓，养肝强筋之功。本案取方加健脾益气之党参、黄芪、益智仁，补肾温阳。

[选自刘弼臣.刘弼臣临床经验辑要.北京：中国医药科技出版社，2002：575]

2.郑魁山案——肝肾不足

男性，5岁。

【初诊日期】　2006年3月17日。

【主诉】　左侧肢体活动不利，伴有癫小发作4年余。

【现病史】　患儿母亲系高龄产妇，38岁生育。患儿出生后多哭，易激惹，易“惊吓”或反复出现惊跳，发育缓慢，未予重视。患儿2岁后左侧肢体经常出现异常的肌紧张或异常的姿势和动作，智力较同龄儿童低下。遂于2004年前往兰州大学第一附属医院就诊，脑电图示中度异常脑电波；甘肃省康复中心诊断为脑性瘫痪，左侧偏瘫。初诊时患儿表情淡漠，左侧上肢内收，肘关节屈曲，上举欠佳。左侧下肢足尖着地，不能抬起，踝关节活动受限，不能独立行走。舌淡苔薄白，脉细。

【诊断】　脑瘫（左侧偏瘫）（中医：五迟）。

【辨证】　肝肾不足，气血亏虚。

【治法】　固肾健脑，补益气血，温通经络。

取风池（双）、四神聪、百会、水沟、肾俞、曲池、阳陵泉、足三里、绝骨。采用温通法，左手拇指或食指切按穴位，右手将针刺入穴内，候气至，左手加重压力，右手拇指用力向前捻按9次，使针下沉紧，针尖拉着有感应的部位连续小幅度重插轻提9次，拇指再向前连续捻按9次，针尖顶着有感应的部位推努守气，使针下继续沉紧，同时押手施以关闭法，促使针感传至病所，产生热感，守气1～3分钟，缓慢出针，按压针孔。其中四神聪留针60分钟，每日1次，10次为1个疗程。

治疗1个疗程后，患儿表情较前丰富，见针有恐惧感，左侧上肢活动较前灵活，能握住玩具，左侧下肢肌肉较前有弹性，踝关节较前灵活，足尖较前抬高，但还不能离开地面，单手扶持可行走；家长述癫小发作较前减少。选穴、针法同前，继续治疗2个疗程后，患儿进步明显，左侧上肢能抬举过肩，左侧下肢足尖离开地面，能骑儿童车，偶尔可自主行走2～3步；能唱流行歌曲；睡眠中癫偶发。针刺6个疗程后，患儿左侧上肢能抬举过头，下肢足尖可抬高3～5cm，自主行走，表情活泼，反应正常。因患儿家中有事，停诊。

[选自王允娜，景书州，王玮.郑魁山教授运用温通针法治疗小儿脑瘫验案.上海针灸杂志，2008，27（6）：34]

3.郑魁山案——肝肾亏虚

女性，5岁。

【初诊日期】　2006年5月。

【主诉】　言语不利，无法独立行走，伴有癫小发作3年。

【现病史】　患儿早产，8个月时因输液反应，出现痉挛抽搐，当时给予对症处理。患儿1岁时会叫爸爸、妈妈。1岁半时，有两次夜间睡眠时从床上跌落，伴有呕吐，家长未予重视。至2岁，患儿发育逐渐出现迟缓，动作协调性差，且不能言语，不会叫爸爸、妈妈。双手不自主拍打，睡眠时消失；小癫发作频繁，遂前往兰州医学院第一附属医院就诊，诊断为脑性瘫痪。给予抗癫及对症治疗。初诊时患儿表情淡漠，精神不能集中，唤之不应，口流涎水，时有癫小发作，双手不停拍打，不能控制。不能言语，不能控制大小便，双下肢无力，不能行走。舌淡苔薄白，脉细数。

【诊断】　脑性瘫痪（中医：五迟）。

【辨证】　髓海不足，肝肾亏虚。

【治法】　固肾健脑，开窍醒神。

取风池（双）、四神聪、神庭、承浆、合谷、百会、哑门、大椎、水沟、肾俞、足三里、三阴交、绝骨。采用温通法，其中四神聪留针60分钟。每日1次，10次为1个疗程。

治疗1个疗程后，患儿目光较前灵活，抽搐较前减少，睡眠中仍有癫小发作，抽后遗尿。3个疗程后，患儿抽搐较前减少，有遗尿，醒后精神好，表情有明显改善。取风池（双）、四神聪、神庭、承浆、合谷、百会、哑门、大椎、肾俞、太冲、绝骨。针刺50次时，患儿对针刺有恐惧感，针刺时，知躲闪，会用手挡针，双手可抬高至肩；仍有双手拍打，频率减少。取风池（双）、四神聪、神庭、承浆、合谷、百会、哑门、大椎、太冲（双）。针刺7个疗程，患儿目光较前集中，可与人目光对视，唤之有反应，大小便时知道叫人；下肢有力量，单手扶持可行走，癫偶有发作，发作频率明显减少。患儿疗效明显，继续治疗。

[选自王允娜，景书州，王玮.郑魁山教授运用温通针法治疗小儿脑瘫验案.上海针灸杂志，2008，27（6）：34]

4.董廷瑶医案——心脾两虚

张某，男，2岁。

【初诊日期】　1981年9月29日。

【主诉】　生后发育迟缓。

【现病史】　两足软弱无力，虽能站立，但不能走。纳食欠馨，二便尚调，夜寐烦惊，睡时露睛，动则易汗。素有耳聋（因于链霉素中毒）。

【查体】　脉软，舌净而润。

【诊断】　佝偻病（中医：五迟、五软）。

【辨证】　心脾两虚。

【治法】　健脾养心，补益气血。

【方药】　太子参10g，炙黄芪10g，炒白芍6g，焦白术10g，茯苓10g，清甘草3g，陈皮3g，远志6g，龙齿15g（先入）。6剂，后又连服1周。

三诊（10月13日）：两足有力，已能跨步，烦减，汗少，仍见露睛，胃纳尚少，舌苔薄润。续以原法巩固。太子参10g，黄芪10g，当归6g，炒白芍6g，黄精10g，龙齿（先煎）15g，朱茯神10g，远志6g，清甘草3g，陈皮3g。

本方连服2周，已能步履如健，露睛已平，眠安纳和，但耳仍聋。

【按语】　五迟、五软属心脾两虚证患儿，治当以健脾养心，补益气血，方选调元散加减。常用药：人参、黄芪、白术、山药、茯苓、甘草益气健脾；当归、熟地黄、白芍、川芎以补血养心；石菖蒲开窍益智。语迟失聪者加远志、郁金化痰解郁开窍；发迟者加何首乌、肉苁蓉养血益肾生发；四肢萎软者加桂枝温通经络；活动不利者加杜仲、牛膝、鹿角胶、地骨皮、丝瓜络等强筋壮骨，活血通络；脉软无力者加麦冬、五味子养阴生脉。本案以脾虚为主，故用药以健脾益气为重。

[选自王霞芳，邓嘉成.中国百年百名中医临床家丛书·董廷瑶.北京：中国中医药出版社，2001：258]

5.黎炳南医案——痰瘀阻滞

梁某，女，13岁。

【初诊日期】　2002年3月11日。

【主诉】　智力发育落后。

【现病史】　患儿出生后体格发育同正常同龄儿童，但说话稍迟，自幼好动，脾气暴躁。3岁上幼儿园后，老师反映其接受能力差，反应迟钝。上小学后不能专注听课，自顾做小动作或擅离座位。难以接受教育而改读特殊学校，成绩一直低下，语文10多分（满分100分，下同），教学7～8分，注意力涣散，记忆力差，语言表达尚清晰，但词汇贫乏，难于和同学和睦相处，少寐多梦，胃纳佳，二便正常。时有癫发作，一般生活可自理。曾在省市多医院就诊，头颅CT检查正常，脑电图轻度异常改变，韦氏智商67，接受过针灸和脑组织液穴位注射等治疗，癫已很少发作。出生时有新生儿溶血病史（ABO血型不合），救治经过欠详。母孕期无特殊病史，父母智力正常，家族中无类似痛史者。诊时见患儿形体高大，神情呆滞，胆怯少语，坐立不安，举止粗暴，稍不如意则大叫大嚷。

【查体】　舌质淡，舌尖红，有瘀点，全舌满布厚腻白色兼微黄苔，脉缓滑。

【诊断】　智力低下（中医：五迟、五软）。

【辨证】　痰瘀阻滞。

【治法】　涤痰开窍，活血通络。

【方药】　法半夏10g，陈皮5g，枳实10g，茯苓15g，竹茹10g，石菖蒲10g，远志8g，郁金10g，丹参15g，灵磁石（先煎）20g，甘草6g。5剂，每天1剂。

二诊（3月18日）：自诉夜梦减少，但仍较烦躁，他证如前，舌质偏红，苔仍白厚腻微黄。初见小效，守法加川黄连4g，再进5剂。后以此为基本方，每周5～7剂。治疗2个月。

【按语】　本案辨病为中医“五迟”，证属痰瘀阻滞脑络。治当涤痰开窍、活血通络为主，投以通窍活血汤合二陈汤加石菖蒲、郁金、丹参、灵磁石以达化痰通络、开窍醒神之功。方中法半夏、陈皮祛湿化痰；茯苓健脾宁心；远志、石菖蒲涤痰安神；佐丹参活血通络；竹茹合郁金增其化痰开窍之功；磁石安神定志。诸药合用以达涤痰通窍之目的。

[选自黎世明.全国著名中医经验集丛书·黎炳南儿科经验集.北京：人民卫生出版社，2004：397]

（万力生　邱静宇　黄慧芳）