中医儿科诊疗思维：尿频原因及肾盂肾炎鉴别

第四节　尿　频

尿频是以小便频急而数为特征的病证。根据其临床表现可归为“淋证”的范畴，但淋证的范围较广，西医学所论及的泌尿系感染、结石、肿瘤、白天尿频综合征均可出现尿频，但儿科以泌尿系感染、白天尿频综合征最为常见。本病可发生于小儿任何年龄。以学龄前儿童多发，尤其以婴幼儿发病率最高。一般女孩发病较男孩多，3岁以前无明显性别差异，但新生儿期男孩发病比女孩多，随年龄增长，女孩发病又明显增多，可为男孩的3～4倍。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

本病的病因，有因于外感湿热，也有因内蕴湿热；有因于先天不足，也有因于病后失调。归纳起来，不外正虚与邪实两方面，导致肾与膀胱的闭藏和制约失常，产生尿频。

1.湿热下注　因外感湿热，或坐地潮湿，感染湿热邪毒所致。也因小儿脾胃不足，运化力差，饮食易伤，积滞内蕴，化为湿热。无论哪一方面的原因所致，均使湿热内蕴，下注膀胱。湿热之邪客于肾与膀胱，气化不利，开合失司，排尿失常，而产生尿频、尿急、尿痛等证。正如《诸病源候论·小儿杂病诸候》所云：“肾与膀胱为表里，俱主水，肾气下通于阴，此二经既受客热，则水行涩，故小便不快而起数也。”

2.脾肾气虚　因先天不足，或病后失调，导致脾肾气虚。肾主闭藏而司二便，肾气虚则下元不固，气化不利，开合失司；脾为中土，主运化而制水，脾气虚则中气下陷，运化失健，水失制约。《灵枢·口问》云：“中气不足，溲便为之变。”故无论肾虚、脾虚，均可使膀胱失约，排尿功能失去控制，而产生尿频、尿多等证。

3.阴虚内热　尿频日久不愈，湿热久恋不去，可损伤肾阴；或脾肾阳虚，日久阳损及阴，而致肾阴不足；或初为阳虚过用辛温，耗伤肾阴；或素为阴虚体质。肾阴不足，虚热内生，虚火客于膀胱，膀胱失约导致尿频。

本病外因责之于湿热，内因责之于脾肾亏虚。病位在肾与膀胱，病邪为湿热。湿热内蕴、脾肾亏虚是其主要病理改变。若肾与膀胱血络受伤，则为血淋；若湿热煎熬，尿液受其熏灼，日久可结为砂石，则致石淋之证；脾肾气虚日久，损及脾肾之阳，阳不化气，气不化水，可导致水肿；另外，脾肾气虚日久，卫外不固，又易招染外邪，而使尿频之证反复发作，加重病情。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：有外阴不洁或坐地嬉戏等湿热外侵病史。

②症状：起病急，以小便频数，淋漓涩痛，或伴发热、腰痛等为特征。反复发作，病程较长者可见正虚的表现。需要指出的是小婴儿尿频、尿急、尿痛等局部症状不明显，仅表现为高热，临证时要注意。

③化验：尿常规检查尿中白细胞增多或见有脓细胞，蛋白较少，可见白细胞管型，红细胞多少不等。清洁中段尿培养检查细菌阳性，定量培养菌落数在10⁸/L以上即可确诊，若菌落数在10⁷～10⁸/L之间为可疑，在10⁷/L以下为污染，若经膀胱穿刺取样培养阳性即可确诊，不必参考菌落计数。

（2）鉴别诊断

①急性肾小球肾炎：急性肾炎初期可有轻微尿路刺激症状，尿常规检查红细胞增多，有少数白细胞，但多有管型及蛋白尿，且多伴浮肿及高血压、尿培养阴性有助鉴别。

②肾结核：有结核接触史及结核感染中毒症状，结核菌素试验阳性。如病变累及膀胱可出现血尿、脓尿及尿路刺激症状，尿液中可查到结核杆菌，静脉肾盂造影可见肾盂肾盏出现破坏性病变。

另外，在有些结缔组织病中尿中也可出现白细胞，如过敏性紫癜、狼疮性肾炎等，其尿路刺激征不明显、尿培养阴性可鉴别。

附：诊断标准[1985年第二届全国肾脏病学术会议（于南京）讨论通过]

（一）尿路感染

1.正规清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中4～6h或以上）细菌定量培养，菌落数≥10⁵/ml。

2.参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数＞10/HP，或有尿路感染症状者。

具备上述1、2可以确诊。如无2则应再做尿菌计数复查，如仍＞105/ml，且两次的细菌相同者，可以确诊。

3.做膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性（不论菌数多少），亦可确诊。

4.做尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿（尿停留于膀胱4～6h或以上）正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌＞1/油镜视野，结合临床症状，亦可确诊。

5.尿细菌数104～5/ml者，应复查，如仍为104～5/ml，需结合临床表现来诊断或作膀胱穿刺尿培养来确诊。

（二）上、下尿路感染的鉴别

具备上述尿路感染标准兼有下列情况者：

1.尿抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。

2.膀胱灭菌后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。

3.参考临床症状，有发热（＞38℃）或腰痛，肾区叩击痛或尿中有白细胞管型者，多为肾盂肾炎。

4.经治疗后症状已消失，但又复发者多为肾盂肾炎（多在停药后6周内）；用单剂量抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。

5.经治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者；或X线肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。

（三）急、慢性肾盂肾炎的鉴别

1.尿路感染病史在1年以上，经抗菌治疗效果不佳，多次尿细菌定量培养均阳性或频繁复发者，多为慢性肾盂肾炎。

2.经治疗症状消失后，仍有肾小管功能（尿浓缩功能等）减退，能排除其他原因所致者为慢性肾盂肾炎。

3.X线造影证实有肾盂肾盏变形，肾影不规则甚至缩小者为慢性肾盂肾炎。

（四）尿道综合征（尿频-排尿困难综合征）

应具备下列三条：

1.女性患者有明显的排尿困难、尿频，但无发热、白细胞增高等全身症状。

2.多次尿细菌培养菌落数＜10⁵/ml。

3.尿中白、红细胞数增加不明显（＜10/HP）。

（五）尿路感染复发

具备下列两条：

1.经治疗症状消失、尿菌阴转后在6周内症状再现。

2.尿细菌数≥105/ml。而菌种与上次相同（菌种相同而且为同一血清型，或者药敏谱相同）者。（六）重新发生的尿路感染（再感染）

应具备下述两条：

1.经治疗后症状消失，尿菌阴转后，症状再现（多在停药6周后）。

2.尿菌落数＞105/ml。但菌种（株）与上次不同者。

（七）急性膀胱炎

具备尿路感染的诊断标准，并有：

1.明显的膀胱刺激症状。

2.除外急性肾盂肾炎。

2.辨证思维

（1）分清急慢：尿频在临床上有急性、慢性之分。慢性多由体质素虚，或治疗不当，病情迁延，小便浑浊，淋沥不尽，神倦面黄眼睑微肿；有的症状虽不太明显，但常易反复发作，缠绵不已。

（2）辨明虚实：尿频有虚实之分，临床鉴别见下表。

（三）治则思维

本病实证者，多属湿热，治应清热利湿、通利膀胱。

虚证者，多属脾肾气虚，治宜温补脾肾，升提固摄；若为阴虚内热，治宜滋阴清热。若虚实夹杂，则应攻补兼施，标本兼顾。

（四）辨证论治

1.湿热下注

【证候】　起病较急，小便频数短赤，尿道灼热疼痛，小便淋沥浑浊，小腹坠胀，腰部疼痛，婴儿则时时啼哭不安，常伴畏寒发热、头痛不安、烦躁口渴、恶心呕吐，舌质红，苔薄腻微黄或黄腻，脉数有力。

【辨证】　本证为邪实，多因感染所致，故发病较急。湿热下注，膀胱气化失常，水道不畅，故小便频数不利。热迫煎液，小便短少而黄赤浑浊。热灼尿道，故灼热疼痛。腰为肾之府，小腹为膀胱之所，湿热蕴于下焦，肾与膀胱气机郁滞，而见腰与小腹疼痛坠胀。疼痛难忍，故小儿啼哭不安。畏寒发热、头身疼痛，是因外感邪气，邪郁表卫所致。烦躁口渴、恶心呕吐，是由邪郁化热，湿热内蕴以致心神受扰，胃津受伤，胃气上逆所致。舌红苔黄腻、脉滑数有力，为湿热内盛之征。若因坐地不洁，湿热邪毒上侵尿道，还可出现尿道口红肿之证。

【治法】　清热利湿，通利膀胱。

【主方】　八正散加减。

【处方举例】　萹蓄10g，瞿麦10g，山栀子9g，木通10g，滑石10g，车前子（包煎）15g，甘草梢6g，大黄5g，淡竹叶6g，生地黄9g。（以5岁为例）

2.脾肾气虚

【证候】　疾病日久，小便频数，淋沥不尽，尿液清或不清，精神倦怠，面色萎黄，饮食不振，甚则畏寒怕冷，手足不温，大便稀薄，眼睑微浮，舌质淡或有齿痕，舌苔薄腻或薄白，脉细弱。

【辨证】　本证迁延日久，或起病缓慢，湿热未尽，脾肾气虚，脾虚无以化湿，肾虚不能化水，以致膀胱开阖失常，故小便频数，淋沥不尽。湿热未化，则尿液不清。若脾肾气虚较甚，湿热之邪已尽，则尿液清澈。脾虚失运，则纳少便溏。气虚失养，则神倦面黄。脾肾不足，气化不利，水湿停渍，可见眼睑浮肿。畏寒怕冷，手足不温，是因阳气不足，失于温煦所致。舌淡或有齿痕、舌苔薄腻或薄白，也是脾肾虚弱，失于温化，寒湿留滞所致。脉细弱，为气虚血少，血脉失于充盈之证。(www.xing528.com)

【治法】　温补脾肾，升提固涩（利湿通淋）。

【主方】　缩泉丸加减。

【处方举例】　桑螵蛸10、益智仁12，制附子6g，肉桂6g，鹿角胶（烊化）3g，炒杜仲10g，菟丝子10g，山药12g，枸杞子10g，山茱萸10g，当归15g，茯苓10g，泽泻9g，白术10g。（以5岁为例）

3.阴虚内热

【证候】　病程日久，小便频数或短赤，低热，盗汗，颧红，五心烦热，咽干口渴，唇干舌红，舌苔少，脉细数。

【辨证】　本证多见于尿路感染病程较长或反复发作者，因病久阴伤，虚热内生所致。尿频的同时伴有低热、盗汗、颧红、五心烦热、舌红、苔少、脉细数等阴虚内热的全身证候为辨证要点。

【治法】　滋阴清热利湿。

【主方】　知柏地黄丸加减。

【处方举例】　熟地黄10g，山药10g，山茱萸10g，女贞子10g，龟甲（先煎）10g，牡丹皮10g，知母12g，茯苓10g，泽泻9g，生甘草6g。（以5岁为例）

（五）病程观察

1.在湿热下注证型中，发热恶寒者加柴胡10g，黄芩10g；腹满便溏者去大黄；恶心呕吐加竹茹10g，藿香10g。

2.在脾肾气虚证型中，下焦湿热未清，加萹蓄10g，瞿麦10g，蒲公英10g；偏于脾虚者，加党参12g，黄芪15g。

3.在阴虚内热证型中，若湿热尚重，可加萹蓄10g，瞿麦10g，白茅根15g，利湿通淋。若心烦不得眠者可加天王补心丹；潮热盗汗者加地骨皮10g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g。肾阴虚兼膀胱湿热型可用知柏地黄丸加萹蓄10g，瞿麦10g，茯苓15g。治疗时要准确辨别虚实程度孰轻孰重，因为养阴有碍利湿，利湿有损阴津，若不辨虚实轻重，则有伤阴助湿之弊。

4.本病若缠绵日久，损伤正气，往往形成虚实夹杂之复杂证候，此时要分清虚实之孰多孰少，或以补为主，或以清为主，或攻补兼施。

（六）预后转归

本病经过恰当治疗，预后良好。若尿频日久可变生他证，湿热伤及膀胱血络，可致血淋；煎熬尿液可成石淋；脾肾气虚，日久伤阳，可致水肿；卫外不固，可致外感。

（七）预防与调护

1.注意卫生，不让小孩坐地玩耍，防止外阴部感染。

2.勤换尿布，勤换内裤，尽早不穿开裆裤。

3.积极治疗各种感染性疾病。

4.注意饮食营养，加强锻炼，健壮体质。

（八）疗效评定

1.治愈　症状消失，小便次数恢复到病前状态。

2.好转　小便次数明显减少，间隔时间延长。

3.未愈　临床症状无改善。

二、名家医案

1.王烈医案——湿热下注

苏某，女，9岁。

【初诊日期】　1979年9月10日。

【主诉】　尿频、尿急、尿痛4天。

【现病史】　患儿先为外感，经治疗外感已解，尿频、尿急、尿痛，少腹不适，有时闷痛，至今已4天，未经治疗，前来求诊。

【查体】　神清，气平，面红，唇干，下肢无浮肿，舌质红，舌苔白厚，脉数有力。心肺无异常，腹软，少腹有压痛。

【实验室检查】　血白细胞总数9.1×10⁹/L，中性粒细胞58％、淋巴细胞42％。尿常规：蛋白（±），红细胞（＋），白细胞（+++）。

【诊断】　急性尿路感染（中医：尿频）。

【辨证】　湿热下注。

【治法】　清热利湿，通利膀胱。

【方药】　黄芩10g，黄柏10g，紫荆皮10g，石韦10g，海金沙10g，延胡索10g，白芍10g，瞿麦10g.萹蓄10g。水煎服。

服药7天，症状减轻，尿不痛、不急，尿频大减。前方继服4天，诸症悉除，临证获愈。为巩固疗效，用清淋散（紫荆皮、连翘、滑石、白木通、车前子、甘草），每服5g，1天3次，共服8天。

【按语】　本案湿热下注，故治疗以清热利湿、理气通淋为法，仿八正散意，用萹蓄、瞿麦、石韦清热利湿；紫荆皮、海金沙清热通淋；黄芩、黄柏清热燥湿；延胡索、白芍理气活血。服药7剂得以基本好转，继服4剂，诸症悉除。

[选自王烈.婴童病案.长春：吉林科学技术出版社，2000：185]

2.黎世明医案——脾肾气虚

李某，男，6岁。

【初诊日期】　1987年9月15日。

【主诉】　尿频尿急5个月余。

【现病史】　患儿于1987年4月初开始出现尿频、尿急，但无尿痛，每日排尿20～30余次，每次尿量少。尤以吃绿豆、芋头或五花茶后病情加重，吃人参蜂王浆则小便频数次数稍减。病势缠绵、反复难愈。曾在广州多家大医院诊治，初疑为“尿道炎”，做尿常规、尿培养等多项检查未见异常，拟诊为“小儿神经性尿频”，用过多种药物，未见明显效果。遂请黎老诊治。症见患儿面色白，小便频数短少，不欲饮水，胃纳较差，四末梢凉，大便微溏。

【查体】　精神疲倦，舌淡，苔白略腻，脉细缓。

【诊断】　神经性尿频（中医：尿频）。

【辨证】　脾肾气虚。

【治法】　温补脾肾，升提固摄。

【方药】　益智仁10g，桑螵蛸10g，菟丝子20g，五味子8g，熟地黄10g，覆盆子10g，枸杞子10g，泽泻10g，茯苓10g，乌药8g，韭菜子10g，石菖蒲8g。3剂，每日1剂，复煎，分3次服用。

二诊（9月18日）：服药后小便次数明显减少，量多而长，胃纳转佳，四末转暖，然面色仍较

白，大便稍溏，舌淡，苔白略腻，脉细缓。证有转机，仍守原法，依前方去熟地黄、乌药，加补骨脂12g，白术12g，再进7剂。

三诊（9月25日）：家长诉服完上方后尿频、尿急症状基本控制，惟神倦、面色苍白，大便时有不成形。黎老于是以四君子汤合水陆二仙丹（芡实、金樱子）调理善后，巩固疗效。此后随访病情半年，未再复发。

【按语】　本案肾阳虚弱，下元不固为主要病机，属虚证、寒证。故治以益气温肾为先，取缩泉丸合五子衍宗丸加减。用益智仁、桑螵蛸、菟丝子、五味子、枸杞子、熟地黄、补骨脂、韭菜子等益肾助阳，固摄小便；白术、茯苓、泽泻健脾利水化浊。用药10剂，便使数月宿恙得到控制。

[选自黎世明.黎炳南儿科经验集.北京：人民卫生出版社，2004：390]

3.吴大真医案——阴虚内热

胡某，男，3岁。

【初诊日期】　1989年10月26日。

【主诉】　尿频1个月。

【现病史】　患儿嗜食肥甘，1个月来忽小便频数，日数十行，无尿痛，伴有口渴、纳呆、便秘、夜寐不安。

【查体】　舌质红，少苔，脉细数。

【诊断】　慢性尿路感染（中医：尿频）。

【辨证】　阴虚内热。

【治法】　滋阴清热。

【方药】　沙参10g，麦冬10g，生地黄10g，怀山药15g，石斛10g，玉竹10g，五味子6g，川楝子6g，生山楂10g，生谷芽10g。

服3剂，诸证消除，食纳大增。

【按语】　尿频虽与肾之气化功能失常密切相关，但胃者肾之关，患儿喜食肥甘，日久湿热内蕴，伤及胃津，热扰肾关则开阖失司，治疗应抓住清养胃阴之本，故以益胃汤加减。沙参、麦冬、生地黄、玉竹益胃生津；加石斛、五味子以增强益气生津之力，并可补肾养心，共奏补脾胃，益肺肾之功；在大队养阴中加川楝子一味，疏肝气而调胃肠，从而加速升降功能的恢复。全方合用令中焦纳运正常，肾之开阖有度，则尿频自愈。

[选自吴大真.现代名中医儿科绝技.北京：科学技术文献出版社，2003：177]

（万力生　邱静宇　黄慧芳）