中医儿科诊疗思维：夜间遗尿症的治疗方法

第三节　遗　尿

遗尿亦称“尿床”，是指3—5周岁或以上小儿不能自主控制排尿，睡中小便自遗，醒后方觉的一种病证。发病与元气不足，肺、脾、肾功能失调有关。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

遗尿的发病机制虽然主要在于膀胱失于约束，然而与肺、脾、肾功能失调，以及三焦气化失司都有关系。其主要病因病机为肾气不足，膀胱虚寒。

1.肾气不足　是遗尿的主要病因，多由先天禀赋不足引起，如早产、双胎、胎怯等，使元气失充，肾阳不足，下元虚冷，不能温养膀胱，膀胱气化功能失调，闭藏失职，不能制约尿液，而为遗尿。

2.肺脾气虚　素体虚弱，屡患咳喘泻痢，或大病之后，脾肺俱虚。脾虚运化失职，不能转输精微，肺虚治节不行，通调水道失职，三焦气化失司，则膀胱失约，津液不藏，而成遗尿。

3.心肾失交　患儿常见心火偏旺，日间玩耍过度；肾阴偏虚，则五心烦热，舌红少津。火旺水亏，心肾失交，水不制火，则多梦遗尿。

4.肝经湿热　平素性情急躁，所欲不遂，肝经郁热，或肥胖痰湿之体，肝经湿热蕴结，疏泄失常，且肝之经络环阴器，肝失疏泄，影响三焦水道的正常通利，湿热迫注膀胱而致遗尿。

此外，亦有小儿自幼缺少教育，没有养成夜间主动起床排尿的习惯，任其自遗，久而久之，形成习惯性遗尿。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①发病年龄在3周岁以上。

②睡眠较深，不易唤醒，每夜或隔天发生尿床，甚则每夜遗尿1～2次以上者。

③尿常规及尿培养无异常发现。

④X线检查，部分患儿可发现隐性脊柱裂，或做泌尿道造影可见畸形。

（2）鉴别诊断

①热淋：热淋也可出现尿床，但可见尿次频繁，伴尿痛尿急，尿常规检查有白细胞、红细胞，尿培养阳性。

②神经性尿频：其特点是患儿在白天尿急尿频，入睡后尿频消失。

③尿失禁：患儿尿液不能控制，不分昼夜，不分觉醒或睡眠。多为先天发育不全或脑病后遗症的患儿。

2.辨证思维　主要辨脏腑。肾虚遗尿，夜尿多而清长，畏寒肢冷，神萎智弱；脾肺气虚，尿短而频，神疲气弱，容易出汗；肝经郁热，尿少色黄，臊臭异常，烦躁口干。

（三）治则思维

以温肾固涩，补肺健脾，疏肝清热为主。并配合针灸、外治、激光等综合疗法，以增强疗效。

（四）辨证论治

1.脾肺气虚

【证候】　睡中遗尿，少气懒言，神倦乏力，面色少华，常自汗出，食欲不振，大便溏薄，舌淡，苔薄，脉细少力。

【辨证】　脾肺气虚，三焦气化不利，膀胱失约，故睡中遗尿。脾肺气虚，输化无权，气血不足，不能上荣于面，故面色少华；不能荣心养神濡养肢体，故神倦乏力。肺气虚则少气懒言，常自汗出；脾气虚则食欲不振，大便溏薄。舌淡苔薄，脉细少气，均为气虚之象。

【治法】　益气健脾，固涩小便。

【主方】　补中益气汤合缩泉丸加减。

【处方举例】　黄芪15g，党参12g，白术10g，升麻10g，柴胡6g，当归10g，陈皮6g，益智仁10g，山药15g，乌药10g，炙甘草6g。（以5岁为例）

2.肾气不固

【证候】　睡中经常遗尿，甚者一夜数次，尿清而长，醒后方觉，神疲乏力，面白肢冷，腰腿酸软，智力较差，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。

【辨证】　肾气虚弱，膀胱虚冷，不能制约，故睡中经常遗尿，且尿量多而清长。肾虚真阳不足，命门火衰，故神疲乏力，面白肢冷。腰为肾之府，骨为肾所主，肾虚故腰腿酸软。肾主髓，脑为髓之海，肾虚脑髓不足，故智力较差。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力，均为肾气不足、下元虚寒之象。

【治法】　温补肾阳，固涩小便。

【主方】　桑螵蛸散合巩堤丸加减。

【处方举例】　桑螵蛸10g，龟甲（先煎）10g，熟地黄10g，制附子9g，菟丝子10g，补骨脂10g，韭菜子10g，益智仁10g，五味子10g，茯苓15g。（以5岁为例）

3.心肾失交

【证候】　梦中遗尿，寐不安宁，烦躁叫扰，白天多动少静，难以自制，或五心烦热，形体较瘦，舌质红，苔薄少津，脉沉细而数。

【辨证】　白天玩耍过度，夜间梦中小便自遗。心火偏旺而寐不安宁，烦躁叫扰，肾阴偏虚而五心烦热，舌红少津，水火失济，心肾失交，膀胱失约而遗尿。

【治法】　清心滋肾，安神固涩。

【主方】　导赤散合交泰丸加减。

【处方举例】　生地黄12g，竹叶10g，通草5g，黄连3g，肉桂10g，甘草6g。（以5岁为例）

4.肝经湿热

【证候】　睡中遗尿，尿黄量少，尿味臊臭，性情急躁易怒，或夜间梦语磨牙，舌红，苔黄或黄腻，脉弦数。

【辨证】　肝经湿热，蕴伏下焦，耗灼津液，迫注膀胱，故睡中遗尿，尿黄量少，尿味臊臭。肝经有热，肝火偏亢，故心情急躁易怒；肝火内扰心神，故梦语磨牙。舌红，苔黄腻，脉弦数，均是肝经湿热之象。

【治法】　泻肝清热利湿。

【主方】　龙胆泻肝汤加减。

【处方举例】　龙胆草10g，黄芩10g，栀子10g，泽泻10g，车前子（包）10g，当归10g，生地黄12g，柴胡10g，甘草6g。（以5岁为例）

（五）病程观察

1.在脾肺气虚证型中，常自汗出，加煅牡蛎15g，五味子10g，潜阳敛阴止汗；食欲不振，便溏，加砂仁6g，焦神曲10g，运脾开胃，消食止泻；痰盛身肥，加苍术10g，生山楂15g，半夏12g，燥湿化痰；困寐不醒，加石菖蒲10g，麻黄5g，醒神开窍。

2.在肾气不固证型中，神疲乏力，纳差便溏，加党参12g，白术10g，山楂10g，益气健脾和中助运；智力较差者，加人参10g，菖蒲10g，远志10g，补心气，开心窍。

3.在心肾失交证型中，若系阴阳失调而梦中遗尿者，可用桂枝加龙骨牡蛎汤，调和阴阳，潜阳摄阴。若系肝经湿热，疏泄太过而致尿床，可用龙胆泻肝汤清热利湿，缓急止遗。

4.肝经湿热证型中，夜寐不宁加黄连3g，竹叶10g，连翘10g，清心除烦；尿味臊臭重，舌苔黄腻，加黄柏10g，滑石（包）10g，清利湿热。若痰湿内蕴，困寐不醒者，加胆南星10g，半夏12g，菖蒲10g，远志10g，清化痰湿，开窍醒神。若久病不愈，身体消瘦，舌红苔少，脉细数，虽有郁热但肾阴已伤者，可用知柏地黄丸，滋肾阴，清虚火。

（六）预后转归

本病大多病程长，或反复发作，重症病例白天睡眠时也会发生遗尿，严重影响患儿的身心健康。无器质性疾病的夜间遗尿症常是良性自限性疾病。应首先排除本症对小儿情绪的影响，给以信心和支持，避免过多的检查及处理。未经治疗的本症每年有10％～20％的缓解率，且随年龄增长而增加。

（七）预防与调护

1.自幼儿开始培养按时和睡前排尿的良好习惯。

2.积极预防和治疗能够引起遗尿的疾病。

3.对于遗尿患儿要耐心教育引导，切忌打骂、责罚，鼓励患儿消除怕羞和紧张情绪，建立起战胜疾病的信心。

4.每日晚饭后注意控制饮水量。

5.在夜间经常发生遗尿的时间前，及时唤醒排尿，坚持训练1～2周。

（八）疗效评定(www.xing528.com)

1.治愈　经治后未再遗尿。

2.好转　遗尿次数减少，睡眠中能叫醒排尿。

3.未愈　遗尿无变化。

二、名家医案

1.马荫笃医案——肺脾气虚

王某，女，13岁。

【初诊日期】　1970年8月13日。

【主诉】　尿床9年。

【现病史】　患儿尿床9年。每夜尿床不能自控，久治无效，现面色白，肌肉瘦弱，身困乏力，精神疲倦，寐时梦多。伴有头晕，纳少厌食，大便溏泻，日2～3次。

【查体】　脉象细缓，舌质淡红少苔。

【诊断】　遗尿（中医：遗尿）。

【辨证】　肺脾气虚。

【治法】　补肺益脾，固涩膀胱。

【方药】　生黄芪、党参、生薏苡仁各12g，炒炽壳6g，升麻、益智仁、覆盆子各10g，制马钱子1.5g。3剂，水煎服。

二诊：3夜仅尿床一次，已能自知，纳食增加。原方又服8剂，患儿尿床纠正，头晕消失，大便日一次，成形，面色转红润。停药观察2年，未再发作。

【按语】　本案辨证属肺脾气虚，水道失其制约，下关不固，治宜益气、健脾、固涩之法，方选补中益气汤合缩泉丸加减。方中黄芪、党参补气；炒炽壳、升麻升举阳气；薏苡仁健脾淡渗；益智仁、覆盆子温脾固涩。肺脾之气得补、膀胱之气得固，则遗尿可愈。

[选自马荫笃.中医儿科临床精华.银川：宁夏人民出版社，1996，178]

2.俞景茂医案——肺脾气虚

某孩，女，5岁。

【初诊日期】　1991年4月10日。

【现病史】　患儿反复感冒，白天小便次数较多，夜间尿床，每晚约2次以上。呼之能醒，但往往呼醒时已尿出。其父幼时有相同病史。

【查体】　舌淡红，苔花剥如地图舌，脉数不整。

【实验室检查】　尿常规检验未见异常。血常规提示轻度贫血。骨盆摄片未见脊柱隐裂。

【诊断】　遗尿（中医：遗尿）。

【辨证】　肺脾气虚。

【治法】　补肺益脾，固涩膀胱。

【方药】　遗尿停胶囊（含菟丝子、韭菜子、补骨脂、黄芪、五味子、桑螵蛸、覆盆子、金樱子、炙麻黄、生栀子），每服1.5g，1天3次。

1周后，白天小便次数明显减少，夜间尿床次数也明显减少，有时主动起床小便，或呼醒家长要小便，2周后遗尿未作。继服6周，随访1年未复发。

[选自俞景茂，等.遗尿停治疗遗尿症的临床观察.中医杂志，1993，（7）：421]

3.朱瑞群医案——肾气不足

陆某，女，5岁。

【主诉】　尿床半年余。

【现病史】　遗尿半年余，每周1～2次，近半个月来每晚遗尿1～2次，且睡后不易唤醒。

【查体】　形体瘦弱，面色白，四肢不温，舌淡苔薄，脉沉细无力。

【诊断】　遗尿（中医：遗尿）。

【辨证】　肾气不足。

【治法】　温补肾阳，固涩小便。

【方药】　朱老用自拟五子汤治之。补骨脂10g，韭菜籽10g，菟丝子10g，金樱子10g，覆盆子10g，生麻黄10g，石菖蒲15g。患儿服药7剂，1周遗尿2～3次。二服7剂，遗尿仅发生1次。仍以原方加肉桂1.5g、黄芪15g，服药14剂，未再发生遗尿。

【按语】　本案证属肾气不足，下元虚寒，治宜温补肾阳，固涩止遗。方中补骨脂《本草纲目》载：“壮元阳，缩小便”；韭菜籽《本草纲目》载：“治小便频数，遗尿”，其性甘温，温补肝肾，壮阳止遗；菟丝子温补肾阳。这几味药均能壮下焦阳气以暖膀胱。金樱子、覆盆子益肾缩尿；石菖蒲、麻黄醒脑开窍。据现代药理研究证明：麻黄具有较强的大脑皮质兴奋作用，且对排尿中枢的控制有一定的作用，从而达到增强膀胱括约肌约束的功能，使膀胱开阖有节。又加肉桂温暖下焦、黄芪补气升阳。遗尿自愈。

[选自肖达民，余德钊，林晓洁.专科专病名医验证经验丛书·朱瑞群诊治经验.北京：人民卫生出版社，2002：63]

4.董廷瑶医案——肾阳不足

周某，男，6岁。

【现病史】　小溲短数而清，夜眠遗尿，纳食一般。

【查体】　形神较软，舌淡苔白。

【辨证】　肾阳不足，关门不固。

【治法】　温肾固涩。

【方药】　黄厚附片5g，菟丝子10g，覆盆子10g，五味子3g，党参10g，怀山药10g，炙鸡内金5g，天冬10g，山茱萸6g，桑螵蛸10g，缩泉丸（包）10g。7剂。

二诊：形神较振，尿数频仍，夜尿减少，舌淡苔薄。再予温肾补气，原方出入：上方去桑螵蛸，加太子参10g，黄精10g。7剂。

三诊：诸症好转，尿数亦和，纳佳苔净。原方加乌梅6g，天花粉10g。7剂。药后遗尿即愈。

[选自王霞芳，等.中国百年百名中医临床家丛书·董廷瑶.北京：中国中医药出版社，2001：273]

5.徐慧卿医案——心肾失交

姚某，男，9岁。

【初诊日期】　1996年2月2日。

【主诉】　尿床6年。

【现病史】　尿床6年，曾于多家医院诊治，未见明显效果。6年来，从未间断，少则每晚1次，甚至每天2～3次，睡眠较深，不易叫醒，多梦，体力较差，容易疲劳，记忆力差，精神不能集中，学习成绩不佳，胆小怕事，食欲不振，大便稍干，小便黄。

【查体】　形体瘦弱，发育正常，面白，舌尖红，苔薄黄，脉沉细数。

【诊断】　遗尿（中医：遗尿）。

【辨证】　心肾失交。

【治法】　清心滋肾，安神固涩。

【方药】　生地黄10g，木通6g，竹叶3g，生甘草3g，益智仁6g，石菖蒲6g。连翘6g，黄连3g。5剂。针灸取中镇6穴加肾俞、气海、三阴交，共针14次。患儿不再尿床。半年后随访，患儿家长告知病已痊愈。

【按语】　本案辨证属心热不宁，心肾不交，治宜清心安神，方选《小儿药证直诀》之导赤散合交泰丸加减。木通味苦性寒，清心降火；生地黄入心、肾经，甘凉而润；竹叶甘淡，清心除烦；生甘草兼清热和调和诸药。防寒凉伤胃之功；益智仁、黄连交通心肾。结合针灸，使水火既济，阴阳平秘，遗尿自愈。

[选自徐慧卿，高立山.清心安神治疗小儿遗尿.上海针灸杂志，1998，17（1）：3]

（万力生　邱静宇　黄慧芳）