肾病综合征诊疗：中西医综合治疗的效果评估

第二节　肾病综合征

肾病综合征（简称肾病）是一组由多种病因引起的临床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度的水肿为主要特征。肾病是一种常见病，多发生于2—8岁小儿，其中以2—5岁为发病高峰，男多于女，部分患儿因多次复发，病程迁延。小儿肾病属中医学水肿范畴，且多属阴水，以肺、脾、肾三脏虚弱为本，尤以脾肾亏虚为主。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

小儿禀赋不足，久病体虚，外邪入里，致肺、脾、肾三脏亏虚是发生本病的主要因素。而肺、脾、肾三脏功能虚弱，气化、运化功能失常，封藏失职，精微外泄，水液停聚则是本病的主要发病机制。

人体水液的正常代谢，水谷精微的输布、封藏，均依赖肺的通调，脾的转输，肾的开阖与三焦、膀胱的气化来完成，若肺、脾、肾三脏虚弱，功能失常，必然导致“水精四布”失调。水液输布失常，泛溢肌肤则发为水肿；精微不能输布、封藏而下泄则出现蛋白尿。正如《景岳全书·肿胀》说：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”可见肾病的病本在肾与脾，其标在肺。

外感、水湿、湿热、瘀血及湿浊是促进肾病发生发展的病理环节，与肺、脾、肾脏虚弱之间互为因果。

若肺、脾、肾三脏气虚，卫外不固则易感受外邪，外邪进一步伤及肺、脾、肾，从而致水液代谢障碍加重，病情反复。水湿是贯穿于病程始终的病理产物，可以阻碍气机运行，又可伤阳、化热，使瘀血形成。水湿内停，郁久化热可成湿热；或长期过量用扶阳辛热之品而助火生热，并易招致外邪热毒入侵，致邪热与水湿互结，酿成湿热。湿热久结，难解难分，从而使病情反复迁延难愈。肾病精不化气而化水，水停则气滞，气滞则血瘀，《金匮要略·水气病脉症并治》云：“血不利则为水。”血瘀又加重气滞，气化不利而加重水肿。水肿日久不愈，气机壅塞，水道不利，而致湿浊不化，水毒潴留。

《景岳全书·肿胀》云：“凡欲辨水气之异者，在欲辨其阴阳耳。”肾病的病情演变，多以肺肾气虚、脾肾阳虚为主，病久不愈或反复发作或长期使用激素者，可阳损及阴，肝失滋养，出现肝肾阴虚或气阴两虚之证。

总之，肾病的病因病机涉及内伤、外感，关系脏腑、气血、阴阳，均以正气虚弱为本，邪实蕴郁为标，属本虚标实、虚实夹杂的病证。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点：本病分为单纯型肾病和肾炎型肾病。

①单纯型肾病：具备四大特征。a.全身水肿。b.大量蛋白尿（尿蛋白定性常在以上，24小时尿蛋白定量＞0.1g/kg）。c.低蛋白血症（血浆白蛋白：儿童＜30g/ L，婴儿＜25g/L）。d.高脂血症（血浆胆固醇：儿童＞5.7mmol/L，婴儿＞5.2 mmol/L）。其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。

②肾炎型肾病：除单纯型肾病四大特征外，还具有以下四项中之一项或多项。a.明显血尿：尿中红细胞＞10/HP（见于2周内3次离心尿标本）。b.高血压持续或反复出现[学龄儿童血压＞130/90mmHg（17.3/12kPa），学龄前儿童血压＞120/ 80mmHg（16.0/10.7kPa）]，并排除激素所致者。c.持续性氮质血症（血尿素氮＞10.7mmol/L），并排除血容量不足所致者。d.血总补体量（CH₅₀）或血C₃反复降低。

（2）鉴别诊断：肾病综合征与急性肾炎均以浮肿及尿改变为主要特征，但肾病综合征以大量蛋白尿为主，且伴低蛋白血症及高脂血症，浮肿多为指陷性。急性肾炎则以血尿为主，浮肿多为非指陷性。

2.辨证思维　肾病的辨证首先要区别本证与标证，权衡孰轻孰重。肾病的本证以正虚为主，有肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚。肾病的演变，初期、水肿期及恢复期多以阳虚、气虚为主；难治病例，病久不愈或反复发作或长期使用激素者，可由阳虚转化为阴虚或气阴两虚。而阳虚乃病理演变之本始。

肾病的标证以邪实为患，有外感、水湿、湿热、血瘀及湿浊。临床以外感、湿热、瘀血多见，水湿主要见于明显水肿期，湿浊则多见于病情较重或病程晚期。

在肾病的发病与发展过程中，本虚与标实之间是相互影响、相互作用的，正虚易感外邪、生湿、化热致瘀而使邪实，所谓“因虚致实”；邪实反过来又进一步损伤脏腑功能，使正气更虚，从而表现出虚实寒热错杂、病情反复、迁延不愈的临床特点，尤其难治性病例更为突出。

在肾病不同阶段，标本虚实主次不一，或重在正虚，或重在标实，或虚实并重。一般在水肿期，多本虚标实兼夹，在水肿消退后，则以本虚为主。

（三）治则思维

肾病的治疗以扶正培本为主，重在益气健脾补肾、调理阴阳，同时注意配合宣肺、利水、清热、化瘀、化湿、降浊等祛邪之法以治其标。在具体治疗时应掌握各个不同阶段，解决主要矛盾。如水肿严重或外邪湿热等邪实突出时，应先祛邪以急则治其标；在水肿、外邪等减缓或消失后，则扶正祛邪，标本兼治或继以补虚扶正为重。总之，应根据虚实及标本缓急，确定扶正与祛邪孰多孰少。

单纯中药治疗效果欠佳者，应配合必要的西药等综合治疗。对肾病之重症，出现水凌心肺、邪侵心肝或湿浊毒邪内闭之证，应结合西药抢救治疗。

（四）辨证论治

1.本证

①肺脾气虚

【证候】　全身浮肿，面目为著，小便减少，面白身重，气短乏力，纳呆便溏，自汗出，易感冒，或有上气喘息，咳嗽，舌淡胖，脉虚弱。

【辨证】　本证多由外感而诱发，以头面肿甚，自汗出，易感冒，纳呆便溏，自汗气短乏力为特点。轻症可无浮肿，但有自汗、易感冒的特点。本证多见于病程的早期或激素维持治疗阶段。

【治法】　益气健脾，宣肺利水。

【主方】　防己黄芪汤合五苓散加减。

【处方举例】　黄芪10g，白术10g，茯苓15g，泽泻10g，猪苓10g，车前子10g，桂枝10g，防己5g。（以7岁为例）

②脾肾阳虚

【证候】　全身明显浮肿，按之深陷难起，腰腹下肢尤甚，面白无华，畏寒肢冷，神疲倦卧，小便短少不利，可伴有胸腔积液、腹水，纳少便溏，恶心呕吐，舌质淡胖或有齿印，苔白滑，脉沉细无力。

【辨证】　本证多见于大量蛋白尿持续不消，病情加剧者。临床以高度浮肿，面白无华，畏寒肢冷，小便短少不利为辨证要点。若脾阳虚偏重者，则腹胀满纳差，大便溏泻；若肾阳虚偏重者，则形寒肢冷，面白无华，神疲倦卧为突出。

【治法】　温肾健脾，化气行水。

【主方】　偏肾阳虚，真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。

【处方举例】　制附子9g，干姜9g，黄芪15g，茯苓15g，白术10g，桂枝10g，猪苓10g。（以7岁为例）

偏脾阳虚，实脾饮加减。

【处方举例】　制附子9g，干姜9g，黄芪15g，白术10g，茯苓15g，草果10g，厚朴10g，木香6g。

③肝肾阴虚

【证候】　浮肿或重或轻，头痛头晕，心烦躁扰，口干咽燥，手足心热或有面色潮红，目睛干涩或视物不清，痤疮，失眠多汗，舌红苔少，脉弦细数。

【辨证】　本证多见于素体阴虚，过用温燥或利尿过度，尤多见于大量使用激素，水肿或轻或无。临床以头痛头晕、心烦易怒、手足心热、口干咽燥、舌红少苔为特征。偏于肝阴虚者，则头痛头晕，心烦躁扰，目睛干涩明显；偏于肾阴虚者，口干咽燥、手足心热、面色潮红突出；阴虚火旺则见痤疮、失眠、多汗等。

【治法】　滋阴补肾，平肝潜阳。

【主方】　知柏地黄丸加减。

【处方举例】　熟地黄12g，山药15g，山茱萸12g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，知母10g，黄柏10g，女贞子10g，墨旱莲10g。（以7岁为例）

④气阴两虚

【证候】　面色无华，神疲乏力，汗出，易感冒或有浮肿，头晕耳鸣，口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红，手足心热，舌质稍红，舌苔少，脉细弱。

【辨证】　本证多见于病程较久，或反复发作，或长期、反复使用激素后，其水肿或重或轻或无。本证的气虚是指脾气虚，阴虚是指肾阴虚。其中以汗出、反复感冒、神疲乏力为气虚特点；而阴虚则以头晕耳鸣、口干咽燥，长期咽痛、咽部暗红、手足心热为特征。此外，在激素减撤过程中，患儿由阴虚转向阳虚，而见神疲乏力，面色苍白，少气懒言，口干咽燥，头晕耳鸣，舌质由红转淡，此乃阴阳两虚之证，临床应注意辨别。

【治法】　益气养阴，化湿清热。

【主方】　六味地黄丸加黄芪。

【处方举例】　黄芪15g，生地黄12g，山茱萸12g，山药15g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g。（以7岁为例）

2.标证

①外感风邪

【证候】　发热，恶风，无汗或有汗，头身疼痛，流涕，咳嗽，或喘咳气急，或咽痛乳蛾肿痛，舌苔薄，脉浮。

【辨证】　本证可见于肾病的各个阶段，尤多见于肾病的急性发作之始。此乃气虚卫表不固，加之长期使用激素或细胞毒药物，使免疫功能低下，卫外功能更差，易于感受风邪而致。临床应区别风寒或风热之不同。外感风寒以发热恶风寒、无汗、头身痛、流清涕、咳痰稀白、舌淡苔薄白、脉浮紧为特点；外感风热则以发热、有汗、口渴、咽红、流浊或黄涕、舌红、脉浮数为特征。如见喘咳气急，肺部细湿啰音者，则属风邪闭肺之证。

【治法】　外感风寒：辛温宣肺祛风。外感风热：辛凉宣肺祛风。

【主方】　外感风寒者，选用麻黄汤加减。

【处方举例】　麻黄10g，桂枝10g，杏仁5g，连翘10g，牛蒡子10g，蝉蜕6g，僵蚕10g，桔梗10g，荆芥10g。（以7岁为例）

【主方】　外感风热者，选用银翘散加减。

【处方举例】　金银花10g，连翘10g，牛蒡子10g，薄荷（后下）6g，荆芥10g，蝉蜕6g，僵蚕10g，柴胡10g，桔梗10g。（以7岁为例）

②水湿

【证候】　全身广泛浮肿，肿甚者可见皮肤光亮，可伴见腹胀水臌，水聚肠间，漉漉有声，或见胸闷气短，心下痞满，甚有喘咳，小便短少，脉沉。

【辨证】　本证以中度以上水肿，伴水臌（腹水）、悬饮（胸腔积液）为特征。此外，尚可结合触诊、叩诊，腹胸部B超、X线等检查，不难确诊。水臌（腹水）责之于脾、肾、肝；悬饮（胸水）责之于肺、脾。

【治法】　一般从主证治法。伴水臌、悬饮者可短期采用补气健脾、逐水消肿法。

【主方】　防己黄芪汤合己椒苈黄丸加减。

【处方举例】　黄芪15g，白术10g，茯苓15g，泽泻10g，防己5g，椒目5g，葶苈子10g，大黄（后下）5g。（以7岁为例）

③湿热

【证候】　皮肤脓疱疮、疖肿、疮疡、丹毒等；或口黏口苦，口干不欲饮，脘闷纳差等；或小便频数不爽、量少、有灼热或刺痛感、色黄赤浑浊，小腹坠胀不适，或有腰痛、恶寒发热、口苦便秘。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

【辨证】　湿热为肾病患儿最常见的兼夹证，可出现于病程各阶段，尤多见于足量长期用激素或大量用温阳药之后。临证应区分上、中、下三焦湿热之不同。上焦湿热以皮肤疮毒为特征；中焦湿热以口黏口苦、脘闷纳差、苔黄腻为主症；下焦湿热则以小便频数不爽、量少、尿痛，小腹坠胀不适等为特点。此外，下焦湿热之轻症可无明显症状，但尿有白细胞、脓细胞增多，尿细菌培养阳性。

【治法】　上焦湿热，清热解毒。中焦湿热，清热解毒，化浊利湿。下焦湿热，清热利湿。

【主方】　上焦湿热者，选用五味消毒饮加减。

【处方举例】　金银花10g，菊花10g，蒲公英10g，紫花地丁10g，天葵子10g，黄芩10g，黄连5g，半枝莲10g。（以7岁为例）

【主方】　中焦湿热者，选用甘露消毒丹加减。

【处方举例】　黄芩10g，茵陈15g，滑石（包）10g，藿香10g，厚朴10g，白蔻仁10g，薏苡仁15g，猪苓15g，车前子10g。

【主方】　下焦湿热者，选用八正散加减。

【处方举例】　通草5g，车前子10g，萹蓄10g，滑石（包）10g，栀子10g，大黄5g，连翘10g，黄柏5g，金钱草15g，半枝莲10g。（以7岁为例）

④血瘀

【证候】　面色紫暗或晦暗，眼睑下发青、发黯，皮肤不泽或肌肤甲错，有紫纹或血缕，常伴有腰痛或胁下有癥瘕积聚，唇舌紫暗，舌有瘀点或瘀斑，苔少，脉弦涩等。

【辨证】　血瘀也为肾病综合征常见的标证，可见于病程的各阶段，尤多见于难治病例或长期足量用激素之后，临床以面色晦暗，唇暗舌紫，有瘀点瘀斑为特点。也有以上证候不明显，但长期伴有血尿或血液流变学检测提示有高凝情况，也可辨为本证。

【治法】　活血化瘀。

【主方】　桃红四物汤加减。

【处方举例】　桃仁10g，红花10g，当归12g，生地黄12g，丹参15g，赤芍10g，川芎10g，党参12g，黄芪15g，益母草15g，泽兰10g。（以7岁为例）

⑤湿浊

【证候】　纳呆，恶心或呕吐，身重困倦或精神委靡，水肿加重，舌苔厚腻，血尿素氮、肌酐增高。

【辨证】　本证多见于水肿日久不愈，水湿浸渍，脾肾衰竭，水毒潴留，使湿浊水毒之邪上逆而致。临床以恶心呕吐、纳差、身重困倦或精神委靡，血尿素氮、血肌酐增高为辨证要点。

【治法】　利湿降浊。

【主方】　温胆汤加减。

【处方举例】　半夏10g，陈皮6g，茯苓15g，生姜9g，姜竹茹10g，枳实10g，石菖蒲10g。（以7岁为例）

（五）病程观察

1.本证

①在肺脾气虚证型中，浮肿明显，加五皮饮；伴上气喘息、咳嗽者加麻黄5g，杏仁5g，桔梗10g，宣肺止咳；常自汗出而易感冒者应重用黄芪，加防风10g，牡蛎15g，取玉屏风散之意，益气固表；若同时伴有腰脊酸痛，多为肾气虚之征，应加用五味子5g，菟丝子10g，肉苁蓉10g，以滋肾气。

②在脾肾阳虚证型中，肾阳虚重者加用淫羊藿10g，仙茅10g，巴戟天10g，杜仲10g，增强温肾阳之力；水湿重加五苓散；若兼有咳嗽胸满气促不能平卧者，加用己椒苈黄丸。兼有腹水者，加牵牛子末1g，带皮槟榔10g，行气逐水。

③在肝肾阴虚证型中，肝阴虚突出者，加用沙参10g，沙苑子10g，菊花10g，夏枯草10g，养肝平肝；肾阴虚突出者，加枸杞子10g，五味子10g，天冬10g，滋阴补肾；阴虚火旺者重用生地黄、知母、黄柏，滋阴降火；有水肿者加车前子10g，利水。

④在气阴两虚证型中，气虚证突出者重用黄芪，加党参12g，白术10g，增强益气健脾之功；阴虚偏重者加玄参10g，怀牛膝10g，麦冬10g，枸杞子10g，养阴；阴阳两虚者，应加益气温肾之品，如淫羊藿10g，肉苁蓉10g，菟丝子10g，巴戟天10g，阴阳并补。

2.标证

①在外感风邪证型中，无论风寒、风热，如同时伴有水肿者，均可加五苓散以宣肺利水；若有乳蛾肿痛者，可加板蓝根15g，山豆根5g，冬凌草15g，清热利咽。若出现风邪闭肺者，属风寒闭肺用小青龙汤或射干麻黄汤加减以散寒宣肺；属风热闭肺用麻杏石甘汤加减以清热宣肺。

②在水湿证型中，脘腹胀满加大腹皮10g，厚朴10g，莱菔子10g，槟榔10g，以行气除胀；胸闷气短，喘咳者加麻黄10g，杏仁5g，紫苏子10g，桑白皮10g，宣肺降气利水；若水臌、悬饮，胸闷腹胀，大小便不利，体气尚实者，可短期应用甘遂末（分冲）1g，牵牛子末（分冲）1.5g，攻逐水饮。当单纯中药不能奏效时，可配合西药利尿药短期应用。

③在血瘀证型中，尿血者选加仙鹤草15g，蒲黄炭15g，墨旱莲10g，茜草10g，参三七10g，以止血；瘀血重者加水蛭6g，三棱10g，莪术10g，活血破血；血胆固醇过高，多从痰瘀论治，常选用泽泻10g，瓜蒌10g，半夏10g，胆南星10g，生山楂10g，以化痰活血；若兼有郁郁不乐，胸胁胀满、腹胀腹痛、嗳气呃逆等气滞血瘀症状，可选加郁金10g，陈皮6g，大腹皮10g，木香6g，厚朴10g，以行气活血。本证之高黏血症，可用水蛭粉装胶囊冲服，1.5～3g/d为宜。本证也可用丹参注射液或脉络宁注射液静脉滴注。

④在湿浊证型中，若呕吐频繁者，加代赭石30g，旋覆花（包）10g，降逆止呕；若舌苔黄腻，口苦口臭之湿浊化热者，可选加黄连6g，黄芩10g，大黄5g，解毒燥湿泻浊；若肢冷倦怠、舌质淡胖之湿浊偏寒者，可选加党参12g，淡附片9g，吴茱萸3g，姜汁黄连3g，砂仁6g，以寒温并用，温中清热；若湿邪偏重、舌苔白腻者，选加苍术10g，厚朴10g，生薏苡仁15g，燥湿平胃。(www.xing528.com)

（六）预后转归

半个世纪以来，小儿肾病预后有很大改观。在磺胺药、青霉素、皮质激素应用前1/3～2/3患儿死于合并症。现今5年存活已超过95％。在小儿时期死亡主要由于感染、心血管合并症和血栓栓塞合并症。至于肾病最终发展至终末期肾衰竭与否主要与激素耐药、持续蛋白尿、病理类型有关。如Habib报道经1～18年随访发展到慢性肾衰竭者在微小病变为7％，局灶阶段性硬化为38％，膜性肾病8％，膜增生性肾炎41％。

（七）预防与调护

1.尽量寻找病因，若有皮肤疮疖痒疹、龋齿或扁桃体炎等病灶应及时处理。

2.注意接触日光，呼吸新鲜空气，防止呼吸道感染。保持皮肤及外阴、尿道口清洁，防止皮肤及尿道感染。

3.水肿明显者应卧床休息，病情好转后可逐渐增加活动。

4.水肿期及血压增高者，应限制盐摄入，并控制水入量。

5.水肿期应给予清淡易消化食物。蛋白质摄入量应控制在1.5～2.0g/kg，避免过高或过低。

6.水肿期，每日应准确记录病儿的饮水量及尿量，测体重1次，了解水肿的增减程度。

（八）疗效评定

1.完全缓解　水肿等症状与体征完全消失，连续3次尿蛋白检查阴性，或24小时尿蛋白定量持续＜0.1g，高倍镜下红细胞消失，血清白蛋白恢复到35g以上，总胆固醇、三酰甘油基本正常，肾功能正常。

2.基本缓解　水肿等症状和体征基本消失，治疗后尿蛋白3次检查在（＋～++），24小时尿蛋白定量持续0.1～0.5g，血清白蛋白在30～35g/L，血总胆固醇、三酰甘油接近正常，肾功能正常或基本正常。

3.有效　水肿等症状与体征好转：尿蛋白检查减少至1个“＋”号，或24小时尿蛋白定量0.51～2.0g，血总胆固醇、三酰甘油与治疗前相比有所改善，肾功能有所改善。

4.无效　水肿等症状与体征无好转，24小时尿蛋白定量＞2.0g，肾功能无好转。

二、名家医案

1.王志国医案——肺脾气虚

某女，7岁。

【初诊日期】　1990年3月9日。

【主诉】　全身浮肿半年。

【现病史】　患儿半年前因高度浮肿，尿蛋白（++++），胆固醇9.88mmol/L，血浆蛋白46g/L，在某医院就医，诊断为“肾病综合征”，给予泼尼松等药物治疗，3周后尿蛋白转阴，泼尼松减量后，病情反复，尿蛋白持续在（++～+++），并伴有眼睑浮肿，故来我院小儿肾病专科门诊诊治。

症见：形体虚胖，纳呆食少，倦怠乏力，小便色白沫多。

【查体】　眼睑浮肿，面色白，舌淡，苔薄白，脉缓。

尿常规：蛋白（+++），白细胞（+++），红细胞：1～3/HP。

【诊断】　肾病综合征（中医：水肿）。

【辨证】　肺脾气虚。

【治法】　益气健脾，宣肺利水。

【方药】　紫苏梗10g，连翘12g，桔梗10g，枳壳10g，泽泻10g，猪苓10g，知母10g，厚朴10g，麦冬10g，陈皮10g。服14付。

二诊：眼睑浮肿消退，纳增，小便正常，舌脉同前，尿蛋白（＋），白细胞（++），红细胞（—）。上方去连翘，加茯苓10g，甘草梢6g。服14剂。

三诊：患儿纳可，二便调，无倦怠乏力等症，尿蛋白阴性。嘱继服上方3个月。1年后随访，患儿已上学，未见复发。

【按语】　本案阴水，辨证为脾虚湿困，治疗以健运脾胃为本。如《幼幼集成·肿满证治》曰“夫肿满之证，悉由脾胃之虚也，脾土喜燥而恶湿，因中气素弱，脾虚无火，故水湿得以乘之，而脾虚不运，则乳食凝而不化，停积于中，而肿满作焉。治肿者，当以脾胃为本，而以浮肿为标。”本方中厚朴、陈皮、枳壳辛香苦温，燥湿健脾为主药；伍以紫苏梗、桔梗开腠宣肺以发其汗；泽泻、猪苓淡以渗其湿，使水湿之邪从上中下分消；加知母、麦冬可顾脾胃之阴。俟脾运恢复，升清降浊如常，则肿退，蛋白尿亦消失。

[选自王志国.肾病综合征.第2版·北京：中国中医药出版社，1999：24]

2.王志国医案——脾肾阳虚

童某，男，8岁。

【初诊日期】　1986年12月10日。

【主诉】　全身浮肿3个月。

【现病史】　3个月前骤然浮肿，在市儿童医院确诊为“肾病综合征”，而收住病房治疗。入院时，面肿，两眼如线状，腹胀如鼓，阴囊水肿，四肢末端肿胀如馒头状，溲少如涓滴，神情弱淡漠，纳谷欠香，时有泛恶，形寒肢冷，呼吸气弱，寐则蜷缩，大便如常。

【查体】　舌淡胖，苔白如霜，咽部微红，脉象濡细。腹围78cm。尿常规：蛋白（++++～+++），颗粒管型2～3/HP。

【诊断】　肾病综合征（中医：水肿）。

【辨证】　脾肾阳虚。

【治法】　温肾健脾，化气行水。

【方药】　黑附块（先煎）5g，桂枝5g，干姜2g，熟地黄8g，白术10g，茯苓皮15g，山药10g，山茱萸10g，车前草15g，泽泻10g，牛膝10g，炙甘草6g，鹿茸粉（分3次吞服）1g。服5剂。

二诊：全身浮肿略见消退之势，小便渐增，日750～1000ml，神情较前舒畅，已思饮食，呼吸亦见平静，苔脉如前。上方尚称合度，再击鼓前进。

【方药】　黑附块（先煎）5g，桂枝5g，干姜2g，熟地黄10g，白术10g，茯苓皮15g，山茱萸10g，泽泻10g，当归10g，白芍10g，牛膝10g，炙甘草6g，鹿茸粉（分3次吞服）1g。再服5剂。

三诊：面部、四肢、腹部及阴囊水肿减退，腹围66cm，全身浮肿显见改善，前后判若两人，精神亦见恢复，已能起坐，饮食显增，小便量日约2000ml以上，大便溏薄水样，舌质淡红，苔薄白，脉象濡滑。尿常规：蛋白（++～＋），颗粒管型0～1/HP。肾阳不足已见采复之势，阴霾亦见消散，病势日见好转，再宗前法损益。

【方药】　黑附块（先煎）5g，桂枝5g，山茱萸10g，山药10g，熟地黄10g，茯苓皮10g，牡丹皮10g，当归10g，白芍10g，炙甘草6g，鹿茸粉（分2次吞服）0.5g。

上药连续服用将近1个月余，好转出院。出院时，全身浮肿消失，精神活跃，饮食如常，已能起床活动，二便正常，尿常规：蛋白（±）。

【按语】　本案肾阳虚衰，气化失司，水湿泛滥，故投以真武汤加减，温补肾阳，化气行水。王太仆曾谓“益火之源，以消阴翳。”盖肾为水脏，中寓真火，蒸腾变化，全赖于此。本案治疗取制附子、鹿茸、干姜温肾暖脾壮阳；桂枝、茯苓皮、炙甘草通阳化气行水；白术、山药益气健脾利水；泽泻、车前草行水渗湿；熟地黄、山茱萸、牛膝补肾益阴。前后治疗1个月余，终使阳气来复，浮肿消失。诸证显著好转而出院。

[选自王志国.肾病综合征.第2版.北京：中国中医药出版社，1999：30]

3.时毓民医案——脾肾两虚

俞某，男，4岁。

【初诊日期】　1998年4月20日。

【现病史】　患儿因全身浮肿，尿蛋白（+++），拟诊“肾病综合征”住院治疗，经皮质激素等治疗，水肿消退，全身症状改善，家长要求出院改用中药治疗。

【查体】　就诊时患儿面色萎黄，倦怠乏力，眼睑微肿，舌偏红，苔薄腻，脉细软。

【实验室检查】　尿蛋白（+++）。

【辨证】　脾肾两虚。

【治法】　益气健脾补肾。

【方药】　生黄芪15g，太子参12g，生地黄10g，山药20g，茯苓12g，菟丝子12g，泽泻10g，芡实10g。泼尼松减量，改隔日服1次。

二诊：1个月后，患儿精神好转，浮肿消退，尿蛋白少量。药用生黄芪15g，党参10g，女贞子10g，补骨脂10g，山药20g，菟丝子12g，白术10g。

三诊：2周后患儿面色转润，食欲改善，尿蛋白转阴，停用泼尼松，继用原方，随访1年正常。

【按语】　肾病综合征在中医属“水肿”范畴。巢元方《诸病源候论·水道身肿候》曰：“水病者，由脾肾俱虚故也。”治疗应以健脾益气补肾为主。小儿肾病均有脾气虚，脾虚不能制水，故水气盈溢，渗于皮肤，流遍四肢，所以遍身肿。本例年龄虽幼，仍重用黄芪补益脾气，配以补肾健脾药收到良效，未见副作用。

[选自时毓民.黄芪在儿科疾病中的应用.上海中医药杂志，2002，（2）：8]

4.王志国医案——气阴两虚

卢某，男，9岁。

【初诊日期】　1970年1月5日。

【主诉】　反复全身浮肿1年。

【现病史】　1年前曾患水肿，医谓是急性肾炎。治之半个月，肿消。不久复肿，如是反复多次。1969年5月后浮肿不消，某院诊断为原发性肾病综合征，用大量泼尼松、氢氯噻嗪、苯丙酸诺龙等治之半年，初则肿消，减后复肿，乃兼用中医。医云：脾肾阳虚，先后用济生肾气丸、真武汤、实脾以及六君、归脾等方治之，迄无效验。诊查：患儿全身浮肿，呈赤色圆月面，头发粗疏，不柔软，无光泽。性情躁，易怒易哭，大便时溏时硬，有时数日一行。小便黄短，晨起略多，以器盛之，则如肥皂泡状，经久不散。

【查体】　脉浮弦而数（110/分），舌干红苔少。血象：白细胞9.2×10⁹/L，红细胞3.1×10¹²/L，血红蛋白8.1g/L。尿检：蛋白（+++），红细胞少许，白细胞少许。下面摘自患儿入院前8天在某院检查报告：血浆蛋白42g/L，A/G0.75/1.0，血胆固醇7.3mmol/L，三酰甘油2.5mmol/L，24小时尿蛋白定量11.5g。

【诊断】　肾病综合征（中医：水肿）。

【辨证】　气阴两虚。

【治法】　益气养阴，化湿清热。

【方药】　第一阶段：当务之急以滋阴降火为宜，大补阴丸合二至丸加味。泼尼松每天由30mg减为15mg，停用其他西药与温补食物。方药：龟甲24g，生地黄30g，知母15g，黄柏15g，女贞子15g，墨旱莲15g，天冬15g，牡丹皮12g，白茅根30g。

以此方为基础，随症加味，如肠胃不和加麦芽、山楂，口苦脘闷加竹茹、芦根等。除入院第10天感受冬温时邪，暂用辛凉轻剂3天外，此方服至20剂后，烦躁、易惕、口干诸恙递减。惟小便仍不利，浮肿未消，尿蛋白仍是（+++）。考虑此时真阴虽未充，然壮火已得制，目前脾虚水湿停滞之矛盾比较突出，转方以补脾行水为宜，养阴清火为辅，投剂仍不宜温燥，用陈士铎《辨证录》之决水汤加减。

第二阶段：车前子30g，连皮茯苓50g，赤小豆20g，王不留行15g，砂仁5g（用代原方之肉桂），加北沙参18g，扁豆30g，白茅根30g。加服知柏地黄丸6g，早、晚各吞服1次。

每日坚持汤剂、丸剂并进，患儿尿量渐增，泡沫渐减，浮肿缓缓消退。1个月后泼尼松再减至每日10mg。此法一直维持至3月上旬，患儿精神胃纳日佳，水肿消退一半左右，脉数减（90～95/分），舌赤亦渐淡。3月l5日再往某院检查。血浆蛋白48g/ L，A/G：0.85/1.0。虽略有好转，但仍不理想。此时内热证候消退已久，可渐进补益之剂，拟脾肾双补之法。

第三阶段：黄芪21g，石韦18g，白术12g，防风10g，大枣18g，生姜皮3g，连皮茯苓40g，扁豆24g，砂仁5g。加服六味地黄丸6g，早晚各吞服1次。并用食疗：山药30g，芡实30g，白果肉6g，猪瘦肉100g。煮作羹常食，此法治虚性蛋白尿，平稳有效。

从此患儿日服黄芪、白术已不觉温燥，病情日轻。4月中旬，泼尼松减至每日5mg（维持至年底停用），4月底，浮肿已消退八九。5月初出院检查：红细胞42× 10¹²/L，血红蛋白108g/L，血浆蛋白55g/L，A/G：1.02/1.0。尿蛋白（＋）。

出院后，继续门诊观察治疗，常服六味地黄丸不辍，间歇服参苓白术散加黄芪、芡实等，至年底停药，再往某院检查，已一切正常。至今20年未复发，已结婚生子矣。

【按语】　本案初时阴虚火旺较为突出，故急以滋阴降火，壮水之主以制阳光。用大补阴丸合二至丸加味，服药20剂后烦躁、易怒、惊惕、口干诸恙递减，但小便仍不利，浮肿未消，尿蛋白仍（+++），此乃真阴虽未充，壮火已得制。但脾运未复，故水湿停滞之标象较为突出，转方以决水汤补脾行水为主，知柏地黄丸养阴清火为辅，如此汤剂、丸剂并进，泼尼松逐渐减量，水肿渐消，临床证候及实验室检查均有改善，说明真阴渐充。故第三阶段以防己黄芪汤合玉屏风散化裁，去防己之苦寒，易以石韦之清淡，加茯苓、扁豆补脾除湿，砂仁健脾行气，共奏益气健脾，利水消肿之功。加服六味地黄丸，配以食疗，基本缓解出院。但此时浮肿仍有一、二，血红蛋白及血浆蛋白仍偏低，尿蛋白未消尽，病未痊愈，尚有复发之可能。继以门诊观察，常服六味地黄丸以补肾。参苓白术散加黄芪，芡实以补脾，坚持脾肾双补以治本，终得痊愈。

[选自王志国.肾病综合征.第2版.北京.中国中医药出版社，1999：42]

5.汪受传医案——标证外感风邪

任某，男，9岁。

【初诊日期】　1984年4月16日。

【主诉】　发热、全身浮肿1天。

【现病史】　患儿曾于1981年5月18日因肾病综合征住院，经泼尼松、健脾利水中药治疗3个多月，尿蛋白由（+++）降为微量而出院。出院后继服泼尼松、知柏地黄丸2周而停药。偶尔复查小便，尿蛋白仍为微量。本月16日，患儿发热后继见浮肿，尿蛋白（+++），由门诊再次收住入院。入院时发热、少汗，咽红，咳嗽，纳差，全身浮肿，按之凹陷难起，尿少色黄。

【查体】　体温39.5℃，全身浮肿，按之凹陷难起，咽红，舌质红，苔黄腻。血压102/58mmHg。体重29.5kg。血白细胞总数17.2×10⁹/L，中性粒细胞82％，淋巴细胞18％，红细胞沉降率115mm/h。血蛋白图谱：PA0.046，A0.264，α₁0.035，α₂ 0.356，β0.16，γ0.139。胆固醇7.33mmol/L。

【诊断】　肾病综合征（中医：水肿）。

【辨证】　标证——外感风邪。

【治法】　疏风清热，宣肺利水。

【方药】　金银花10g，连翘10g，荆芥6g，防风6g，桔梗6g，桑叶10g，桑白皮10g，车前子10g，鱼腥草15g，荔枝草15g。每日1剂。治疗3日后，热退咳止，浮肿依然。

4月20日，易宣肺利水法。方药：麻黄3g，防己10g，桔梗6g，连翘10g，桑白皮10g，车前子10g，泽泻10g，荔枝草15g，赤小豆15g。药后小便增加，浮肿渐减。此方加减，至4月27日，诸症均退，但尿蛋白仍为（+++）。

5月5日，给服雷公藤合剂（每30ml中含雷公藤15g，鸡血藤15g，生甘草6g），每次10ml，1天3次。

5月7日，尿蛋白降为微量。复查血白细胞8.4×10⁹/L，中性粒细胞55％，淋巴细胞40％，嗜酸性粒细胞5％。红细胞沉降率94mm/h。血蛋白图谱：PA0.015，A 0.449，α₁0.035，α₂0.181，β0.154，γ0.166。此后，因患儿小便黄，舌质偏红、舌苔根部黄腻，改用四妙丸加味，雷公藤合剂续服。尿蛋白维持于阴性到极微。

5月31日，红细胞沉降率20mm/h。胆固醇4.55mmol/L。雷公藤合剂减为每次5ml，1天3次。

6月8日，停用雷公藤合剂，仍予四妙丸加味。

6月25日，查24小时尿蛋白定量为0.12g。观察至7月3日，患儿身无所苦，尿常规检查正常，以“临床缓解”出院。

【按语】　本案因外感风热致肾病复发而水湿泛溢，全身浮肿。急则治其标，首以疏风清热，宣肺利水解其表邪，利其水湿。银翘散、麻黄连翘赤小豆汤加减。10剂后水肿消退，诸证好转，惟尿蛋白仍（+++）。用雷公藤合剂后尿蛋白减少，但小便黄、舌质偏红、舌苔根黄腻，说明湿热未清，继以清热燥湿之四妙丸加味，与雷公藤合剂同用，加减治疗1个月余，尿蛋白转阴，实验室检查基本恢复正常而出院。

[选自汪受传.雷公藤为主治疗儿童肾病综合征.浙江中医杂志，1985，20（9）：405-406）]

（万力生　邱静宇　黄慧芳）