中医儿科：营养性缺铁性贫血解决方案

第九节　营养性缺铁性贫血

营养性缺铁性贫血是由于体内贮存铁量减少，血红蛋白合成不足而引起的低色素小细胞性贫血，为小儿营养性贫血中最常见的一种疾病。临床以面色少华或萎黄，指甲苍白为特征。多发生在6个月至3岁的婴幼儿。本病不仅影响儿童的生长发育，严重者还影响其行为智力以及对疾病的抵抗力。本病属中医“血虚”范畴，根据贫血的轻重程度，又分属于“萎黄”“黄胖”“疳病”“虚劳”等症中。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

小儿时期造成营养性贫血的原因多与以下几个方面有关。

1.先天禀赋不足　由于母孕期失于调护（饮食不足或偏食挑食），或母体素弱，气血不足，影响胎儿生长发育。

2.后天喂养不当　小儿脏腑娇嫩，生长发育迅速，对营养物质的需求更迫切，若后天失养，如因母乳清稀和不足，未能及时添加辅食，或偏食少食，或病后失调，均可造成营养物质的缺乏，导致气血无以资生，而出现贫血。

3.诸虫耗气伤血　饮食不洁，感染诸虫，或不良卫生习惯，使虫卵进入体内并发育为成虫。诸虫寄生体内耗气伤血，尤其钩虫居于肠腑直接吸吮血液，皆能形成本病。

4.急慢性出血　外伤失血过多或长期小量失血也可导致贫血。失血血虚不能滋养脏腑百脉，从而出现心血虚（心悸、苍白），肝血虚（头昏、目眩、肢麻），脾气虚（消瘦、纳差、皮下出血、舌体胖）和肾阴虚（耳鸣、腰酸、浮肿）等证候。

总之，中医学认为营养性贫血的形成与饮食失调、喂养不当、禀赋不足、脾胃虚弱、久病不愈、脏腑虚损、亡血失血、感染诸虫等因素有关。其病位在脾、肾，与心肝等脏密切相关。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点（全国小儿血液病座谈会稍作修改）

①低色素性贫血：6个月至6岁血红蛋白＜110g/L，～14岁＜120g/L；红细胞形态呈低色素表现；MCV＜80μm，MCH＜26pg，MCHC＜31％。

②有明显的缺铁病因和表现。

③血清铁＜60μg/dl。

④转铁蛋白饱和度＜15％，TIBC＞320μg/dl。

⑤骨髓铁粒幼细胞＜15％，红细胞外铁明显减少或消失。

⑥FEP＞50μg/dl（全血）或FEP/Hb＞4.5μg/g。

⑦血清铁蛋白＜16ng/L。

⑧铁剂治疗有效。

符合第①条和②～⑧条中任何两条以上者，可确诊为缺铁性贫血。

（2）鉴别诊断：小儿营养不良性贫血属于中医“萎黄”范畴。萎黄应与黄疸相鉴别，二者的区别应从病因病机及临床主证上加以鉴别。萎黄的病因多为小儿脾常不足，或偏食少食，或病后失调，或母乳清稀不足，未能及时添加辅食，或虫积食滞等，均可导致脾胃虚弱，水谷不能化生精微而滋生气血，或失血、病后气血亏损，不能滋养肌肤，以致肌肤萎黄无光。而黄疸的病因为感受湿热邪毒，从表入里，脾失健运，不能输泄湿热之邪，湿热交蒸于肝胆，不能外泻，以致肝失疏泄，胆汁外溢，浸淫肌肤，而出现皮肤发黄；若患儿素体脾胃阳虚，湿从寒化，阻滞中焦，胆液被阻，溢于肌肤而发黄。总以皮肤发黄为特点，而有别于贫血引起的皮肤萎黄。

2.辨证思维　营养性贫血一般按临床症状和实验室检查进行辨证，如贫血轻，没有自觉症状时，可根据化验指标进行养血方药治疗或调整饮食；若出现血虚症状，就应根据中医的望、闻、问、切四诊进行辨证分型。小儿贫血的病因较为复杂，应详细询问病史，了解喂养情况、饮食结构、生长发育史、生活环境卫生状况，是否有钩虫等寄生虫感染；虽然小儿贫血是一种慢性虚损性疾病，临床以虚证为多，但也常兼夹食积、虫积；同时要辨轻重，病程短，证属脾胃虚弱或心脾两虚者病情较轻，病久不愈，累及肝肾，出现脾肾阴虚或脾肾阳虚者病情较重。

（三）治则思维

本病是一种慢性虚损性病症，其发生的原因较多，临证首先要辨明病因，区别脏腑、气血、阴阳虚损的主次，抓住病机本质，分清轻重缓急。一般来说，贫血轻者，没有自觉症状，应根据临床实验室检查指标进行养血补血方药治疗或调整饮食；若有明显血虚症状者，多责之于脾胃失调，运化失健，治疗应健脾和胃；若贫血时间过长，影响生长发育，或为早产儿，先天禀赋不足者，多为脾肾两虚，当宜补肾填精，培元固本，不可过于温燥，以防更耗阴血。对于虚实夹杂者，当视虚实之主次轻重，或先祛实后补虚，或祛邪扶正兼施。

辨证治疗，注重脾胃。《灵枢·决气篇》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”可见脾胃是血液生化之源，后天之本，小儿生理特点为脏腑娇嫩，形气未充，脾常不足，因此在运用滋腻补血之味时，要时时顾护脾胃，总以补而不滞，补不碍胃为安。补血的同时兼以益气，补阴的同时注意补阳，使气血阴阳相互资生而源泉不竭，不可拘于血虚只补其血。

（四）辨证论治

1.脾胃虚弱

【证候】　面色苍黄，口唇黏膜爪甲苍白，纳食不振，疲倦无力，或大便溏泻，形体消瘦，活动后气促，间有头昏，舌淡苔薄，脉沉细无力，指纹淡。

【辨证】　面色口唇爪甲苍白，长期纳食不振，舌淡脉细数。

【治法】　健运脾胃，益气养血。

【主方】　六君子汤加减。

【处方举例】　党参10g，茯苓10g，白术10g，白扁豆10g，山药10g，黄芪15g，当归、陈皮各6g，半夏、砂仁（后下）各2g，鸡内金5g，谷芽6g，熟地黄6g，枸杞子6g，大枣3枚。（以5岁为例）

2.心脾两虚

【证候】　面色苍黄，唇、眼结膜、爪甲苍白，发黄稀疏易脱落，神疲乏力，心慌心悸，气短，注意力不集中，或神情淡漠，夜寐不安，纳食不振，头面、下肢或见水肿，舌淡红苔薄白，脉细弱，指纹淡红。

【辨证】　面色苍黄，发黄稀疏，心慌心悸，纳食不振，舌淡红，脉细弱。

【治法】　补脾养心，益气生血。

【主方】　归脾汤加减。

【处方举例】　党参10g，黄芪15g，白术10g，当归10g，白芍10g，熟地黄10g，龙眼肉10g，酸枣肉10g。（以5岁为例）

3.肝肾阴虚

【证候】　面色苍白或颧红，五心烦热，或盗汗，四肢震颤抽动，头晕目眩，腰膝酸软，口干饮不多，舌红苔少或花剥而干，脉细数或弦数，指纹紫淡。

【辨证】　面色苍白或颧红，五心烦热，头晕目眩，腰膝酸软，口干饮不多，舌红苔少或花剥而干。

【治法】　滋养肝肾，益精生血。

【主方】　左归丸加减。

【处方举例】　熟地黄10g，何首乌10g，山茱萸10g，白芍10g，菟丝子10g，龟甲胶（烊化）10g，山药10g，鹿角胶（烊化）10g，焦山楂10g。（以5岁为例）

4.脾肾阳虚

【证候】　面色白，唇口爪甲苍白，食欲不振，怕冷肢凉，精神委靡不振，大便溏泻，发育迟缓，囟门迟闭，方颅发稀，鸡胸，舌淡苔白，脉沉细，指纹淡。(https://www.xing528.com)

【辨证】　面色白，食欲不振，怕冷肢凉，发育迟缓，脉沉细。

【治法】　温补脾肾，益阴养血。

【主方】　右归丸加减。

【处方举例】　熟地黄10g，山茱萸10g，当归10g，山药10g，菟丝子10g，鹿角胶（烊化）10g，杜仲6g，肉苁蓉10g，附片3g，肉桂3g。（以5岁为例）

（五）病程观察

1.在脾胃虚弱证型中，便溏加苍术5g，煨木香5g，焦山楂10g；畏寒肢冷加干姜9g，附片9g。若为钩虫所为，则需先驱虫，再予健运脾胃，益气养血。

2.在心脾两虚证型中，食少便溏，腹胀者，去熟地黄、当归、白芍，加陈皮6g，木香5g，炒砂仁5g。

3.在肝肾阴虚证型中，伴有低热加鳖甲（先煎）10g，地骨皮10g，银柴胡10g；贫血明显加紫河车10g，阿胶（烊化）10g；身疲乏力加太子参5g，黄芪15g。

4.在脾肾阳虚证型中，若发育迟缓，智力落后者加黄精10g，五味子5g，何首乌10g；贫血严重加紫河车10g，阿胶（烊化）10g；气短乏力加党参10g，黄芪15g，白术10g；大便溏泻加补骨脂10g，肉豆蔻5g，诃子5g；畏寒肢冷加干姜9g，附片9g；若有出血症状者加炮姜炭5g，仙鹤草15g。

（六）预后转归

预后良好，经用恰当治疗，一般皆可痊愈，若能改善饮食，去除病因，较少复发，对于长期贫血的患儿由于抵抗力下降，易继发感染，甚至死亡。对于贫血治疗较晚的患儿，虽贫血纠正，但体格发育及智力发育都将受到影响。

（七）预防与调护

1.提倡母乳喂养，及时合理添加辅食，进食易消化、营养的食物，如黑木耳、瘦肉、黄鳝、猪肝、海带、大枣、动物血、水果、绿叶蔬菜等。

2.养成良好的饮食习惯，定时定量，纠正偏食。

3.防止寄生虫感染，养成良好的卫生习惯，在钩虫病流行地区要避免小儿赤脚，避免尿布、玩具、食具被钩虫蚴污染。

4.及时医治原发病。

5.重度贫血应卧床休息，避免劳累，密切观察病情变化，及时监测脉搏、呼吸、血压、面色等的改变，才能及时发现脱证的早期表现，争取抢救时间。

（八）疗效评定

1.治愈　症状、体征消失，实验室检查正常。

2.好转　症状及体征改善，实验室检查好转。

3.未愈　症状、体征及实验室检查均无改善。

二、名家医案

1.黎炳南医案——气血两虚

患者，女，16个月。

【主诉】　厌食半年，加重2个月余。

【现病史】　因面色苍白、厌食半年，加重2个月余来诊。患儿生后为牛乳喂养，8个月始加辅食，平素易感。近半年余厌食、面色苍白，体重不增，消瘦，并见神乏、无力、不爱活动、夜间不安、多汗等症，近2个月余症状更为明显。

【查体】　体重7kg，面色苍白，形体消瘦，唇色淡白，指纹淡红。

血红蛋白为82g/L（8.2g％），红细胞3.7×10¹²/L（370万/mm³），血细胞比容0.34。

【诊断】　营养不良，营养性缺铁性贫血（中医：疳病）。

【辨证】　气血两虚。

【方药】　当归5g，太子参5g，鸡血藤10g，熟地黄5g，黄芪5g，白术5g，白芍5g，鸡内金5g，茯苓5g，炙甘草3g。水煎2次，混合药汁，经浓缩，分3次，日服。

二诊：服药1个月，病情明显好转，查血红蛋白为102g/L（10.2g％），红细胞4.1 ×10¹²/L（410万/mm³）。继服上药，经治2个月，食增神爽，体重增至9.5kg，血红蛋白恢复至115g/L（11.5g％），红细胞4.4×10¹²/L（440万/mm³），临症获愈。

【按语】　本例西医诊断为营养不良，营养性缺铁性贫血。本证乃因喂养不当，脾胃严重虚损，生化乏源，气血亏虚，不能濡养脏腑百骸所致。症见面色萎黄或苍白，唇口黏膜爪甲淡白，神疲乏力，少气懒言，头晕目眩，心悸心慌，注意力不集中，夜寐不安，食欲不振，舌质淡，苔薄白，脉细弱，指纹淡红。治当益气养血为主。本方乃八珍汤化裁而来。方中党参、熟地黄、黄芪、鸡血藤为主，甘温益气养血补血；茯苓、白术健脾燥湿，当归、白芍养血和营，炙甘草和中益气，鸡内金消食化积力强，又能健胃，并可缓解熟地黄的腻滞。全方合用，共奏健脾益气，养血补血之功。若脾虚不运，食少便溏，腹胀明显，去当归、熟地黄，酌加陈皮3g，木香6g，砂仁3g，健脾理气；脾虚肝旺而夜寐不安、惊惕者，加钩藤6g，酸枣仁9g；若气虚不摄，见鼻衄、皮肤瘀斑等出血症状者，加仙鹤草10g，藕节10g。

[选自许华，宋述财.小儿缺铁性贫血的中医治疗（国家名中医黎炳南教授临床经验之一）.中华今日医学杂志，2003，3（16）：56]

2.黎炳南医案——脾肾阳虚

患者，男，5岁。

【初诊日期】　1989年11月6日。

【现病史】　近2年余脸色苍白，日见消瘦，纳差，肢倦乏力，少气懒言，自汗，畏寒肢冷，便溏薄，完谷不化，发育迟缓。

【查体】　精神委靡不振，发稀，唇甲无华，口唇黏膜淡白，舌淡胖，苔薄白，脉沉细弱。

【实验室检查】　红细胞3.1×10¹²/L，血红蛋白70g/L，白细胞4.4×10⁹/L。镜下示红细胞形态呈大小不均，体积小者居多，中央淡染区扩大。

【诊断】　营养性缺铁性贫血（中医：疳病）。

【辨证】　脾肾阳虚。

【方药】　熟地黄12g，山药9g，菟丝子9g，枸杞子9g，炒白术9g，淫羊藿9g，补骨脂3g，党参9g，黄芪9g，鸡内金9g，陈皮3g。

二诊（11月12日）：药后胃纳开，精神转佳，大便好转，前方加当归9g，鹿角胶（烊化）6g。

三诊（11月26日）：纳谷转常，夜寐安熟，面转红润，舌淡红苔薄，脉细有力，查血常规示：红细胞3.7×10¹²/L，血红蛋白92g/L，白细胞6.2×10⁹/L。继服上药4周，血红蛋白升到128g/L，红细胞升高4.6×10¹²/L，停药。

【按语】　本证乃脾肾阳虚，温煦滋养无权，精血不生而成。治当温补脾肾，益气养血。方用熟地黄，甘温滋肾以填精，此本阴阳互根，于阴中求阳之意；淫羊藿、补骨脂、菟丝子温补肾阳，党参、黄芪甘温补脾益气，枸杞子、当归养肝补血，山药补脾阴，炒白术、鸡内金健脾健胃止泻，鹿角胶温阳益精，陈皮健脾理气以防腻滞，全方合用，具有温补脾肾，益气养血的作用。

[选自许华，宋述财.小儿缺铁性贫血的中医治疗（国家名中医黎炳南教授临床经验之一）.中华今日医学杂志，2003，3（16）：56]

（万力生　丛　丽）