中医儿科诊疗思维：疳病成因与病理解析

第八节　疳　病

疳病是由于喂养不当，或因多种疾病的影响，导致脾胃受损，气液耗伤而形成的一种小儿慢性病证。临床以形体消瘦，面黄发枯，精神委靡或烦躁，饮食异常，大便不调为特征。本病相当于西医学营养不良。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

引起疳病的病因较多，临床以饮食不节、喂养不当、营养失调、疾病影响以及先天禀赋不足为常见，其病变部位主要在脾胃，可涉于五脏。胃主受纳，脾主运化，共主饮食物的消化、吸收及其水谷精微输布，以营养全身。脾健胃和，则气血津液化生有源，全身上下内外得以滋养。若脾胃失健，生化乏源，则气血不足，津液亏耗，肌肤、筋骨、经脉、脏腑失于濡养，日久则形成疳病。正如《小儿药证直诀·诸疳》所说：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”

1.喂养不当　饮食不节，喂养不当是引起疳病最常见的病因，这与小儿“脾常不足”的生理特点密切相关。小儿神识未开，乳食不知自节，若喂养不当，乳食太过或不及，均可损伤脾胃，形成疳病。太过指乳食无度，过食肥甘厚味、生冷坚硬难化之物，或妄投滋补食品，以致食积内停，积久成疳。正所谓“积为疳之母”也。不及指母乳匮乏，代乳品配制过稀，未能及时添加辅食，或过早断乳，摄入食物的数量、质量不足，或偏食、挑食，致营养失衡，长期不能满足生长发育需要，气液亏损，形体日渐消瘦而形成疳病。

2.疾病影响　多因小儿久病吐泻，或反复外感，罹患时行热病、肺痨诸虫，失于调治或误用攻伐，致脾胃受损，津液耗伤，气血亏损，肌肉消灼，形体羸瘦，而成疳病。此即《幼科铁镜·辨疳疾》所言：“疳者……或因吐久、泻久、痢久、疟久、热久、汗久、咳久、疮久，以致脾胃亏损，亡失津液而成也。”

3.禀赋不足　先天胎禀不足，或早产、多胎，或孕期久病、药物损伤胎元，致元气虚惫。脾胃功能薄弱，纳化不健，水谷精微摄取不足，气血亏耗，脏腑肌肤失于濡养，形体羸瘦，形成疳病。

综上所述，疳病的主要病变部位在脾胃，其基本病理改变为脾胃受损，津液消亡。因脾胃受损程度不一，病程长短有别，而病情轻重差异悬殊。初起仅表现脾胃失和，运化不健，或胃气未损，脾气已伤，胃强脾弱，肌肤失荣不著者，为病情轻浅，正虚不著的疳气阶段；继之脾胃虚损，运化不及，积滞内停，壅塞气机，阻滞络脉，则呈现虚中夹实的疳积证候；若病情进一步发展或失于调治，脾胃日渐衰败，津液消亡，气血耗伤，元气衰惫者，则导致干疳。

干疳及疳积重症阶段，因脾胃虚衰，生化乏源，气血亏耗，诸脏失养，必累及其他脏腑，因而易于出现各种兼证，正所谓“有积不治，传之余脏”也。若脾病及肝，肝失所养，肝阴不足，不能上承于目，而见视物不清，夜盲目翳者，则谓之“眼疳”；脾病及心，心开窍于舌，心火上炎，而见口舌生疮者，称为“口疳”；脾病及肺，土不生金，肺气受损，卫外不固，易于外感，而见咳喘、潮热者，称为“肺疳”；脾病及肾，肾精不足，骨失所养，久致骨骼畸形者，称为“骨疳”；脾虚不运，气不化水，水湿泛滥，则出现“疳肿胀”。若脾虚失摄，血不归经，溢出脉外者，则可见皮肤紫斑瘀点及各种出血证候。重者脾气衰败，元气耗竭，直至阴阳离决而卒然死亡。

病机在于脾胃受损，气阴耗伤，受纳运化功能失调。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①有喂养不当或病后饮食失调及长期消瘦史。

②形体消瘦，体重比正常同年龄儿童平均值低15％以上，面色无华，毛发稀疏枯黄；严重者干枯羸瘦，体重可比正常平均值低40％以上。

③饮食异常，大便干稀不调，或脘腹膨胀等明显脾胃功能失调症状。

④兼有精神不振，或好发脾气，烦躁易怒，或喜揉眉擦眼，或吮指磨牙等症。

⑤贫血者，血红蛋白及红细胞减少。出现肢体浮肿，属于疳肿胀（营养性水肿）者，血清总蛋白大多在45g/L以下，血清白蛋白约在20g/L以下。

（2）鉴别诊断

①厌食：本病由喂养不当，脾胃运化功能失调所致，以长期食欲不振，厌恶进食为主症，无明显消瘦，精神尚好，病在脾胃，不涉及他脏，一般预后良好。

②积滞：本病以不思乳食，食而不化，脘腹胀满，大便酸臭为特征，与疳病以形体消瘦为特征有明显区别。但两者也有密切联系，若积久不消，影响水谷精微化生，致形体日渐消瘦，可转化为疳病。

2.辨证思维

（1）辨病因：疳病的病因有饮食喂养不当、多种疾病影响及先天禀赋不足等，临床上各种原因互相参杂，应分辨主次，掌握重点。

（2）辨轻重：疳病之初期，症见面黄发稀，易发脾气，厌食或食欲不振，形体消瘦，病情较轻者仅表现为脾胃不和，运化失健；疳病发展，脾失健运，积滞内停，壅滞气机出现形体明显消瘦，肚腹膨胀，躁扰不安，嗜食异物等，为本虚标实，病情较重；若极度消瘦，皮肤干瘪，大肉已脱，杳不知食，甚则突然虚脱，为疳病后期，气血俱虚，脾胃衰败，病情危重。审查患儿的精神状态及食欲好坏，是辨别轻重、判断预后的关键。

（3）辨兼证：疳病病变部位开始主要在脾胃，主要出现脾胃方面症状，疳病后期，气血虚衰，诸脏失养，若出现入夜视物不明，为肝阴不足的眼疳；出现口舌生疮，为心火上炎的口疳；出现足踝浮肿，为脾病及肾，气不化水的疳肿胀；出现咳嗽、潮热，为肺阴不足的肺疳；出现齿衄、皮肤紫癜者为疳病恶候，提示脾不统血，血不归经；若出现面色

白，四肢厥冷，呼吸微弱，杳不思纳，为阴竭阳脱的危候。

（三）治则思维

本病治疗原则以健运脾胃为主，通过调理脾胃，助其纳化，以达气血丰盈、津液充盛、肌肤得养之目的。根据疳气、疳积、干疳的不同阶段，而采取不同的治法。疳气以和为主；疳积以消为主，或消补兼施；干疳以补为要。出现兼证者，应按脾胃本病与他脏兼证合参而随症治之。此外，合理补充营养，纠正不良饮食习惯，积极治疗各种原发疾病，对本病康复也至关重要。

综合近年有关成方治疗疳病的临床报道，分析其拟方共同点为补脾助运，组方选药比较平和，无大补大消之品，均以补脾运脾法同用。用药大致有以下四类：第一类健脾益气药，如党参、黄芪、白术、大枣；第二类健脾化湿药，如薏苡仁、茯苓、苍术、砂仁等；第三类健脾消食药，如谷麦芽、鸡内金、山楂等；第四类健脾行气药，如青皮、陈皮、枳壳等。经临床运用表明，补运兼施是治疗疳病的可靠疗法，在促进患儿消化吸收功能方面有较为可靠的疗效，是值得深入研究的课题。

除补运兼施外，还须肝脾同治，因“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”，所以，肝之疏泄功能对维护脾胃正常运化起着重要的作用。疳病病机特点为不离乎脾胃，也不局限于脾胃，特别是疳气证，脾病及肝，土虚木旺，所以肝脾同治亦是治疗疳病的重要方法之一。

（四）辨证论治

1.常证

（1）疳气

【证候】　形体略瘦，面色少华，毛发稀疏，不思饮食，精神欠佳，性急易怒，大便干稀不调，舌质略淡，苔薄微腻，脉细有力。

【辨证】　本证为疳病初起阶段，由脾胃失和，纳化失健所致。以形体略瘦，食欲不振为特征。失于调治者，可转为疳积证。

【治法】　调脾健运。

【主方】　资生健脾丸加减。

【处方举例】　党参10g，白术10g，山药15g，茯苓15g，薏苡仁15g，泽泻10g，藿香10g，砂仁5g，白扁豆10g，麦芽15g，神曲10g，山楂10g。（以5岁为例）

（2）疳积

【证候】　形体明显消瘦，面色萎黄，肚腹膨胀，甚则青筋暴露，毛发稀疏结穗，精神烦躁，夜卧不宁，或见揉眉挖鼻，吮指磨牙，动作异常，食欲不振或善食易饥，或嗜食异物，舌淡苔腻，脉沉细而滑。

【辨证】　本证多由疳气发展而来，属脾胃虚损，积滞内停，虚实夹杂之证，病情较为复杂。症见形体明显消瘦，四肢枯细，肚腹膨胀，烦躁不宁。辨别疳之有积无积，须视腹之满与不满，腹大肢细是本证的典型体征。若脘腹胀满，嗳气纳差为食积；大腹胀满，叩之如鼓为气积；腹胀有块，推揉可散为虫积；腹内痞块，推之不减为血积。本证重者也可出现兼证，若疳积失于调治而发展，则成干疳之证。

【治法】　消积理脾。

【主方】　肥儿丸加减。

【处方举例】　人参5g，白术10g，茯苓10g，神曲10g，山楂10g，麦芽15g，鸡内金10g，大腹皮10g，槟榔10g，黄连3g，胡黄连10g，甘草6g。（以5岁为例）

（3）干疳

【证候】　形体极度消瘦，皮肤干瘪起皱，大肉已脱，皮包骨头，貌似老人，毛发干枯，面色

白，精神委靡，啼哭无力，腹凹如舟，杳不思食，大便稀溏或便秘，舌淡嫩，苔少，脉细弱。

【辨证】　本证为疳病后期表现，由脾胃虚衰，津液消亡，气血两败所致。以形体极度消瘦，精神委靡，杳不思食为特征。常出现病涉五脏的种种兼证，严重者可随时出现气血衰亡、阴竭阳脱的变证。

【治法】　补益气血。

【主方】　八珍汤加减。

【处方举例】　党参10g，黄芪15g，白术10g，茯苓10g，熟地黄10g，当归10g，白芍10g，川芎10g，陈皮6g，白扁豆10g，砂仁（后下）5g，甘草6g。（以5岁为例）

2.兼证

（1）眼疳

【证候】　两目干涩，畏光羞明，眼角赤烂，甚则黑睛混浊，白翳遮睛或有夜盲等。

【辨证】　本证由脾病及肝，肝血不足，不能濡养眼目所致。形体消瘦，伴有上述眼部症状，无论轻重，均可辨为本证。

【治法】　养血柔肝，滋阴明目。

【主方】　石斛夜光丸加减。

【处方举例】　石斛10g，天冬10g，生地黄12g，枸杞子15g，菊花10g，白蒺藜10g，蝉蜕5g，木贼草10g，青葙子10g，夏枯草10g，川芎10g，枳壳5g。（以5岁为例）

（2）口疳

【证候】　口舌生疮，甚或满口糜烂，秽臭难闻，面赤心烦，夜卧不宁，小便短黄，或吐舌、弄舌，舌质红，苔薄黄，脉细数。

【辨证】　本证由脾病及心，心失所养，心火上炎所致。以形体消瘦，伴口舌生疮为特征。

【治法】　清心泻火，滋阴生津。

【主方】　泻心导赤散加减。

【处方举例】　黄连3g，栀子5g，连翘10g，灯心草3g，竹叶10g，生地黄12g，麦冬10g，玉竹10g。（以5岁为例）

（3）疳肿胀

【证候】　足踝浮肿，甚或颜面及全身浮肿，面色无华，神疲乏力，四肢欠温，小便不利，舌淡嫩，苔薄白，脉沉迟无力。

【辨证】　本证由脾病及肾，阳气虚衰，气不化水，水湿泛滥肌肤所致。以形体消瘦，伴肢体浮肿，按之凹陷难起为特征。

【治法】　健脾温阳，利水消肿。(www.xing528.com)

【主方】　防己黄芪汤合五苓散加减。

【处方举例】　黄芪15g，白术12g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻10g，防己5g，桂枝5g，甘草6g。（以5岁为例）

（五）病程观察

1.常证

①在疳气证型中，食欲不振，腹胀苔厚腻，去党参、白术，加苍术5g，鸡内金10g，厚朴5g，运脾化湿，消积除胀；性情急躁，夜卧不宁加钩藤10g，黄连3g，抑木除烦；大便稀溏加炮姜3g，肉豆蔻5g，温运脾阳；大便秘结加火麻仁10g，决明子10g，润肠通便。

②在疳积证型中，腹胀明显加枳实5g，木香5g，理气宽中；大便秘结加麻仁10g，郁李仁10g，润肠通便；烦躁不安，揉眉挖鼻加栀子5g，莲子心5g，清热除烦，平肝抑木；多饮善饥加石斛10g，天花粉10g，滋阴养胃；恶心呕吐加竹茹10g，半夏10g，降逆止呕；胁下痞块加丹参10g，郁金10g，穿山甲10g，活血散结；大便下虫加苦楝皮10g，使君子10g，杀虫消积。治疗过程中须注意消积、驱虫药不可久用，应中病即止，积去、虫下后再调理脾胃。

③在干疳病型中，四肢欠温，大便稀溏去熟地黄、当归，加肉桂5g，炮姜3g，温补脾肾；夜寐不安加五味子5g，首乌藤10g，宁心安神；舌红口干加石斛10g，乌梅10g，生津敛阴。若出现面色苍白，呼吸微弱，四肢厥冷，脉细欲绝者，应急施独参汤或参附龙牡救逆汤以回阳救逆固脱，并配合西药抢救。

2.兼证

①在眼疳病型中，夜盲者选羊肝丸。

②在口疳病型中，内服药同时，加外用冰硼散或珠黄散涂搽患处。

③在疳肿胀证型中，若浮肿明显，腰以下为甚，四肢欠温，偏于肾阳虚者，可用真武汤。

（六）预后转归

大多可以痊愈，预后良好。若胃气衰败，食欲全无，或伴有其他严重兼证者，则预后不良。如果患儿生长发育广泛受损，智力及生理发育迟缓可能是永久性的。婴儿患营养不良的时间越早，其远期影响越大，尤其是知觉和抽象思维的能力缺陷。

（七）预防与调护

1.合理喂养　婴儿期应采用母乳喂养，尤其是早产儿及小于胎龄儿，对母乳不足及无母乳者，应采用合理的混合喂养或人工喂养。随年龄增长，应补充各种辅食，包括各种维生素及矿物质，尤其应注意补充优良蛋白质。

2.合理安排生活　保证小儿充足的睡眠，纠正不良卫生习惯，适当安排户外活动及锻炼身体，以增进食欲，提高消化能力。

3.预防各种传染病和矫正先天畸形　要做好传染病的预防接种、隔离和早期治疗。防治反复呼吸道感染。对患有先天畸形如唇裂、腭裂及幽门狭窄等，也必须及时予以适当治疗。

4.定时测量体重和身长　每周测体重1～2次，每月测身长1次，如发现小儿体重不增或减轻，皮下脂肪减少，肌肉松弛，皮肤苍白，应分析原因，及早诊断与治疗。

（八）疗效评定

1.治愈　体重增加，接近正常健康小儿体重，各种症状消失。实验室检查指标恢复正常。

2.好转　体重有所增加，精神、食欲及其他症状改善。

3.未愈　症状及体征均无变化。

二、名家医案

1.曹必如医案——脾虚不运

阁某，男，1岁半。

【现病史】　患儿因断乳过早，人工喂养不当，营养失调，形体日渐消瘦，食欲不佳，强行喂食即作呕，大便稀溏，每日2～3次，小便正常。

【查体】　精神较差，面色白，头发较稀色黄无光泽，腹部微膨，按之濡软，舌淡红，苔薄徽腻，指纹淡。

【诊断】　营养不良（中医：疳病）。

【辨证】　脾虚不运。

【治法】　健脾益气。

【方药】　参苓白术散加减。太子参6g，白茯苓6g，炒白术6g，白扁豆6g，砂仁1.5g，薏苡仁6g，大枣6g。每日1剂，煎2次，分2～4次服完。

半月后复诊，谓患儿服药以来，无不良反应，口味渐佳，大便成形，精神转好，比以前活泼。嘱其坚持服药1个月，然后视情况而定。

1个月余后来复诊，面色略现红润，食欲好，精神佳，二便正常，家长谓煎药太麻烦，同意停药，嘱其每日早晚服食怀山药粉各1次，略加糖微甜为度，用冷水调成糊状，火上加热成干糊状，或用沸水冲调亦可，每次服半小碗，坚持服用半年至1年。或用薏苡仁粉亦可，服食方法同前。

[选自曹必如.治疳七法.湖南中医学院学报，1992，12（4）：31]

2.曹必如医案——气血亏乏，脾肾两虚

王某，女，1岁半。

【现病史】　患儿早产，生下时体重仅4斤。母亲身体不好，母奶不足，加用牛奶、奶糕等喂养，身体一直羸瘦，尿多且清长，纳差便溏。牙齿生长及走路都较正常儿童为迟，

【查体】　精神委靡不振，毛发稀疏而桔黄，面色白，囟门未闭，舌淡少苔，指纹淡。

【诊断】　营养不良（中医：疳病）。

【辨证】　气血亏乏，脾肾两虚。

【治法】　健脾益肾，补气养血。

【方药】　八珍汤合扶元散。红参3g，黄芪6g，熟地黄6g，当归3g，白芍6g，怀山药6g，茯苓6g，炒白术6g，生牡蛎15g，川芎3g，炙甘草2g，石菖蒲3g。每日1剂，煎汤代茶。

服药半个月，病有转机，以此方加减，共治疗3个月，患儿精神明显好转，食欲增强，体重增加，其他症状均已减轻，嘱继续精心护理，注意喂养和调治。

[选自曹必如.治疳七法.湖南中医学院学报，1992，12（4）：33]

3.傅德华医案——脾疳夹痢，虚中夹实

周某，男，4岁。

【初诊日期】　1980年7月25日。

【现病史】　患者在1个月前，开始发热，泄泻带黏液便，初起赤白相兼，1日6～10次。曾在某医院等处治疗，效不佳而来诊。

【现症】　低热，纳少，腹胀痛，时弯腰挺肚，啼哭烦躁，黏液便1日4～6次。

【查体】　体温38℃精神委靡，两眼凹陷，肌肉消瘦，肛门红，舌红，苔薄，脉弱，针四缝穴液多。

【诊断】　营养不良（中医：疳病）。

【辨证】　脾疳挟痢，虚中夹实。

【治法】　健脾扶正，佐以清热燥湿，行气。

【方药】　杞地异功散加减。党参9g，白术、茯苓、山药、白芍、槟榔、神曲各6g，炙甘草、陈皮、枸杞子、黄连、黄芩各3g。3剂。并针刺四缝穴。

二诊（7月28日）：诸证已减，大便转常，腹胀痛已除，神志好转，针刺四缝穴尚有黏液。按前方去芩、连、曲，加白扁豆6g，谷虫6g，大枣4枚。3剂，并针刺四缝穴。

服药后诸症基本消失，仅有肌肉消瘦和两眼凹陷未复，针刺四缝穴液极少夹血。原方继服2剂，巩固疗效，并适当增加营养。（随访愈）

[选自傅寿根.傅德华老中医治疳积的经验.福建中医药，1993，24（5）：10]

4.傅德华医案——肺脾气阴两虚、兼虚热

赖某，女，3岁，住宁化水茴沿溪。

【初诊日期】　1980年8月17日。

【现病史】　患者反复低热，咳嗽已4个月，曾服中西药无效而来诊，症见反复低热，咳嗽无痰，声音嘶哑，食少倦怠，短气，夜间盗汗，口渴欲饮。

【查体】　形体消瘦，唇干肤燥，舌红少津，指纹淡，脉细数。针刺四缝穴液多。

【辨证】　肺脾气阴两虚、兼虚热。

【治法】　健脾益气，滋阴退热。

【方药】　枸杞子、熟地黄、太子参、茯苓、麦冬、麻黄根、生黄芪、川贝母、胡黄连、地骨皮各6g，白术、炙甘草各3g，五味子、鸡内金各4g。4剂，并针刺四缝穴。

复诊（8月21日）：诸症大减，低热已除，纳增、汗止。继前方2剂后去胡连、地骨皮、麻黄根，又进2剂而愈。

[选自傅寿根.傅德华老中医治疳积的经验.福建中医药，1993，24（5）：11]

（万力生　丛　丽）