第四节 积 滞
积滞是因小儿喂养不当，内伤乳食，停积胃肠，脾运失司所引起的一种小儿常见的脾胃病证。临床以不思乳食，腹胀嗳腐，大便酸臭或便秘为特征。又称伤食、宿食，若迁延日久，可转为疳病。常见于西医慢性消化不良。
一、诊疗思维
（一）病因病机分析
引起本病的主要原因为乳食不节，伤及脾胃，致脾胃运化功能失调，或脾胃虚弱，腐熟运化不及，乳食停滞不化。其病位在脾胃，基本病理改变为乳食停聚中脘，积而不化，气滞不行。
1.乳食伤脾 小儿脾常不足，乳食不知自节。若调护失宜，喂养不当，则易为乳食所伤。伤于乳者，多因哺乳不节，过急过量，冷热不调；伤于食者，多由饮食喂养不当，偏食嗜食，暴饮暴食，或过食膏粱厚味，煎炸炙煿，或贪食生冷、坚硬难化之物，或添加辅食过多过快。盖胃主受纳，为水谷之海，其气主降；脾主运化，为生化之源，其气主升。若乳食不节，脾胃受损，受纳运化失职，升降失调，宿食停聚，积而不化，则成积滞。正如《证治准绳·幼科·宿食》所说：“小儿宿食不消者，胃纳水谷而脾化之，儿幼不知撙节，胃之所纳，脾气不足以胜之，故不消也。”伤于乳者，为乳积；伤于食者，则为食积。
2.脾虚夹积 若禀赋不足，脾胃素虚；或病后失调，脾气亏虚；或过用寒凉攻伐之品，致脾胃虚寒，腐熟运化不及，乳食稍有增加，即停滞不化，而成积滞。此即《诸病源候论·小儿杂病诸候·宿食不消候》所言：“宿食不消由脏气虚弱，寒气在于脾胃之间，故使谷不化也，宿谷未消，新谷又入，脾气既弱，故不能磨之。”
若积久不消，迁延失治，则可进一步损伤脾胃，导致气血生化乏源，营养及生长发育障碍，形体日渐消瘦而转为疳病。
病位在脾胃，基本病理改变为乳食停聚，积而不化，气滞不行。
病因病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
（1）诊断要点
①有伤乳、伤食史。
②以不思乳食，食而不化，脘腹胀满，大便溏泄，臭如败卵或便秘为特征。
③可伴有烦躁不安，夜间哭闹或呕吐等症。
④大便化验检查，可见不消化食物残渣、脂肪滴。
（2）鉴别诊断
①厌食：厌食以较长时间食欲不振、食量减少为主症，一般无脘腹胀满、大便酸臭不调等症状。
②疳病：该病以形体消瘦，精神委靡或烦躁和饮食异常为主要表现，以虚证为主，而食积以实证居多，但积久可以成疳，故有“积为疳之母，无积不成疳”之说。
③臌胀：该病以腹部外形胀大如鼓为特征，按之腹皮急，病在大腹，多为无形气滞或有形水湿潴留；食积则是有形乳食积于中焦致腹部胀满。
2.辨证思维
（1）辨虚实：主要从发病时间的新久鉴别：初病多实，积久则虚实夹杂，由脾胃虚弱所致者，也可初起即见虚实夹杂证候。
（2）辨寒热：一般热积多，寒积少，寒积日久也多从热化。
①热积：多见于素体阳盛或阴虚患儿，或由过食肥甘厚味引起，症见不思乳食，脘腹胀满或疼痛，得热则甚，遇凉稍缓，口气臭秽，呕吐酸腐，面赤唇红，烦躁易怒，大便秘结酸臭，手足心热，舌红苔黄厚腻等。
②寒积：多见于素体阳虚患儿，或由贪食生冷、过用寒凉药物引起，症见脘腹胀满，喜温喜按，神疲肢倦，面白唇淡，四肢欠温，朝食暮吐，或暮食朝吐，吐物酸腥，大便稀溏，舌淡苔白腻等。
（3）辨轻重：凡起病缓，病程短，仅表现不思乳食，脘腹胀满，口气臭秽，大便酸臭者为轻证；若起病急，病程长，烦躁拒食，夜卧不宁，腹痛拒按，呕吐酸腐，大便干稀不调，或面黄消瘦，神疲肢倦者为重证。若病情进展，积久不消，迁延失治，则可转化为疳病。
（三）治则思维
本病治疗以消食化积，理气行滞为基本法则。正如《幼幼集成·食积证治》所言：“夫饮食之积必用消导，消者散其积也，导者行其气也。”其具体治法，当视临床见证不同而有所区别。实证以消食导滞为主，积滞化热者，佐以清解积热；偏寒者，佐以温阳助运。积滞较重，或积热结聚者，当通腑导滞，泻热攻下，但应中病即止，不可过用。虚实夹杂者，宜消补兼施，积重而脾虚轻者，宜消中兼补；积轻而脾虚重者，宜补中兼消，以达养正而积自除之目的。本病治疗，除内服药外，推拿及外治等疗法也常运用。
（四）辨证论治
1.乳食内积
【证候】 不思乳食，嗳腐酸馊或呕吐食物、乳片，脘腹胀满疼痛，大便酸臭，烦躁啼哭，夜眠不安，手足心热，舌质红，苔白厚或黄厚腻，脉象弦滑，指纹紫滞。
【辨证】 有乳食不节史，以不思乳食，脘腹胀满，嗳吐酸腐，大便酸臭等为证候特点。从患儿所伤乳、食种类，可以区别伤乳与伤食，以及所伤食物品种之不同。食积不消可化热，症见肚腹热甚，低热，舌苔黄腻。
【治法】 消乳化食，和中导滞。
①乳积者，主方选用消乳丸加减。
【处方举例】 麦芽5g，砂仁（后下）3g，神曲5g，香附5g，陈皮3g，谷芽5g，茯苓5g。（以6个月为例）
②食积者，主方选用保和丸加减。
【处方举例】 山楂10g，神曲10g，鸡内金10g，莱菔子10g，香附5g，陈皮5g，砂仁（后下）5g，茯苓10g，半夏5g，连翘10g。（以5岁为例）
2.脾虚夹积
【证候】 面色萎黄，形体消瘦，神疲肢倦，不思乳食，食则饱胀，腹满喜按，大便稀溏酸腥，夹有乳片或不消化食物残渣，舌质淡，苔白腻，脉细滑，指纹淡滞。
【辨证】 有素体脾虚、病后失调或过用寒凉药物史；或由乳食内积证日久不愈转化而来。以面黄神疲、腹满喜按之脾虚证候，及嗳吐酸腐、大便酸腥稀溏不化、指纹紫滞之食积证候为辨证要点。
【治法】 健脾助运，消食化滞。(www.xing528.com)
【主方】 健脾丸加减。
【处方举例】 人参5g，白术10g，茯苓10g，甘草6g，麦芽10g，山楂10g，神曲10g，陈皮5g，枳实5g，砂仁（后下）5g。（以5岁为例）
（五）病程观察
1.在乳食内积证型中，腹胀明显加木香5g，厚朴5g，枳实5g；腹痛拒按，大便秘结加大黄5g，槟榔10g；恶心呕吐加竹茹10g，生姜5g；大便稀溏加扁豆10g，薏苡仁15g；舌红苔黄，低热口渴加胡黄连5g，石斛10g，天花粉10g。
2.在脾虚夹积证型中，呕吐加生姜5g，丁香5g，半夏5g；大便稀溏加山药10g，薏苡仁15g，苍术10g；腹痛喜按加干姜5g，白芍10g，木香5g；舌苔白腻加藿香5g，佩兰5g。
3.山楂善消肉积，神曲、鸡内金善消陈腐食积，莱菔子善消面食之积。
（六）预后转归
本病一年四季皆可发生，夏秋季节发病率略高。各年龄组的小儿都可能发病，以婴幼儿较多见。一般预后良好，但少数患儿积滞久治不愈，迁延缠绵，脾胃功能严重受损，影响小儿营养及生长发育，形体日渐羸瘦，可转化为营养不良。
（七）预防与调护
1.调节饮食，合理喂养，乳食宜定时定量，富含营养，易于消化，忌暴饮暴食、过食肥甘炙煿、生冷瓜果、偏食零食及妄加滋补。
2.应根据小儿生长发育需求，逐渐给婴儿添加辅食，按由少到多、由稀到稠、由一种到多种，循序渐进的原则进行。既不可骤然添加过多，造成脾胃不能适应而积滞不化；亦不可到期不给添加，使婴儿脾胃运化功能不能逐渐增强而不耐饮食。
3.伤食积滞患儿应暂时控制饮食，给予药物调理，积滞消除后，逐渐恢复正常饮食。
4.注意病情变化，给予适当处理。呕吐者，可暂停进饮食，并给生姜汁数滴加少许糖水饮服；腹胀者，可揉摩腹部；便秘者，可予蜂蜜10～20ml冲服，严重者可予开塞露外导；脾胃虚弱者，常灸足三里穴。
（八）疗效评定
1.治愈 症状消失，大便正常。
2.好转 症状有所改善，大便基本正常。
3.未愈 症状无变化。
二、名家医案
1.汪受传医案——乳积
刘某，女，15个月。
患儿近日来食欲不振，夜寐哭吵不安，睡中
齿，头汗量多，舌苔黄腻，脉滑数。
【诊断】 消化不良（中医：积滞）。
【辨证】 乳积不化，内生湿热。
【治法】 消乳安中，化湿清热。
【方药】 焦山楂10g，焦神曲10g，焦麦芽10g，莱菔子10g，鸡内金10g，藿香10g，佩兰10g，木香3g，莲子心3g，草豆蔻3g，赤芍3g，黄连2g。
服药5剂后，食纳增，夜卧宁，
齿除，头汗净。随访2个月，病未反复。
[选自张纲，等.梁宗翰老中医治疗小儿积滞证的经验.辽宁中医杂志，1986，（2）：14]
2.汪受传医案——食积
患儿唐某，男，3岁。
【初诊日期】 1999年9月24日。
【主诉】 纳少伴腹胀3月余。
【现病史】 患儿近3月余纳少，腹胀，时有腹痛，间见呕吐食物，气味酸腥，大便尚调。患儿无发热，口微渴，烦躁，夜寐欠安，手足心热。
【查体】 精神欠活泼，面色尚可，咽稍红，腹胀满，舌红，苔稍黄较厚，脉弦滑。
【诊断】 消化不良（中医：积滞）。
【辨证】 食积。
【治法】 消积化食，和中导滞。
【方药】 保和丸加减。陈皮5g，清半夏5g，神曲10g，山楂5g，胡黄连3g，川厚朴5g，炒槟榔10g，桔梗5g，紫苏梗5g，炒麦芽5g，莱菔子10g。4剂。
二诊：服上药4剂后患儿纳稍增，腹痛及腹胀明显减轻，未发呕吐，舌红，苔薄稍厚，精神较前明显转好。继服4剂，患儿纳可，便调，无腹痛及腹胀，精神面色较好，寐亦安。
【按语】 本案患儿食积化热，治疗以“运”为主，不宜滋补。法以行气消导，兼积热，予保和丸化裁。方中神曲、山楂、炒麦芽、莱菔子消积化食，陈皮、紫苏梗行气宽中，川厚朴、槟榔行气导滞，半夏降逆止呕，胡黄连清热生津止渴。诸药合用，使脾胃运化有常，升降有序，积滞得除，诸症得解。
[选自万力生.汪受传儿科医论医案选.北京：学苑出版社，2008：136-137]
（万力生 丛 丽）
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