第四节 积 滞
积滞是因小儿喂养不当,内伤乳食,停积胃肠,脾运失司所引起的一种小儿常见的脾胃病证。临床以不思乳食,腹胀嗳腐,大便酸臭或便秘为特征。又称伤食、宿食,若迁延日久,可转为疳病。常见于西医慢性消化不良。
一、诊疗思维
(一)病因病机分析
引起本病的主要原因为乳食不节,伤及脾胃,致脾胃运化功能失调,或脾胃虚弱,腐熟运化不及,乳食停滞不化。其病位在脾胃,基本病理改变为乳食停聚中脘,积而不化,气滞不行。
1.乳食伤脾 小儿脾常不足,乳食不知自节。若调护失宜,喂养不当,则易为乳食所伤。伤于乳者,多因哺乳不节,过急过量,冷热不调;伤于食者,多由饮食喂养不当,偏食嗜食,暴饮暴食,或过食膏粱厚味,煎炸炙煿,或贪食生冷、坚硬难化之物,或添加辅食过多过快。盖胃主受纳,为水谷之海,其气主降;脾主运化,为生化之源,其气主升。若乳食不节,脾胃受损,受纳运化失职,升降失调,宿食停聚,积而不化,则成积滞。正如《证治准绳·幼科·宿食》所说:“小儿宿食不消者,胃纳水谷而脾化之,儿幼不知撙节,胃之所纳,脾气不足以胜之,故不消也。”伤于乳者,为乳积;伤于食者,则为食积。
2.脾虚夹积 若禀赋不足,脾胃素虚;或病后失调,脾气亏虚;或过用寒凉攻伐之品,致脾胃虚寒,腐熟运化不及,乳食稍有增加,即停滞不化,而成积滞。此即《诸病源候论·小儿杂病诸候·宿食不消候》所言:“宿食不消由脏气虚弱,寒气在于脾胃之间,故使谷不化也,宿谷未消,新谷又入,脾气既弱,故不能磨之。”
若积久不消,迁延失治,则可进一步损伤脾胃,导致气血生化乏源,营养及生长发育障碍,形体日渐消瘦而转为疳病。
病位在脾胃,基本病理改变为乳食停聚,积而不化,气滞不行。
病因病机示意图
(二)诊断思维
1.辨病思维
(1)诊断要点
①有伤乳、伤食史。
②以不思乳食,食而不化,脘腹胀满,大便溏泄,臭如败卵或便秘为特征。
③可伴有烦躁不安,夜间哭闹或呕吐等症。
④大便化验检查,可见不消化食物残渣、脂肪滴。
(2)鉴别诊断
①厌食:厌食以较长时间食欲不振、食量减少为主症,一般无脘腹胀满、大便酸臭不调等症状。
②疳病:该病以形体消瘦,精神委靡或烦躁和饮食异常为主要表现,以虚证为主,而食积以实证居多,但积久可以成疳,故有“积为疳之母,无积不成疳”之说。
③臌胀:该病以腹部外形胀大如鼓为特征,按之腹皮急,病在大腹,多为无形气滞或有形水湿潴留;食积则是有形乳食积于中焦致腹部胀满。
2.辨证思维
(1)辨虚实:主要从发病时间的新久鉴别:初病多实,积久则虚实夹杂,由脾胃虚弱所致者,也可初起即见虚实夹杂证候。
(2)辨寒热:一般热积多,寒积少,寒积日久也多从热化。
①热积:多见于素体阳盛或阴虚患儿,或由过食肥甘厚味引起,症见不思乳食,脘腹胀满或疼痛,得热则甚,遇凉稍缓,口气臭秽,呕吐酸腐,面赤唇红,烦躁易怒,大便秘结酸臭,手足心热,舌红苔黄厚腻等。
②寒积:多见于素体阳虚患儿,或由贪食生冷、过用寒凉药物引起,症见脘腹胀满,喜温喜按,神疲肢倦,面白唇淡,四肢欠温,朝食暮吐,或暮食朝吐,吐物酸腥,大便稀溏,舌淡苔白腻等。
(3)辨轻重:凡起病缓,病程短,仅表现不思乳食,脘腹胀满,口气臭秽,大便酸臭者为轻证;若起病急,病程长,烦躁拒食,夜卧不宁,腹痛拒按,呕吐酸腐,大便干稀不调,或面黄消瘦,神疲肢倦者为重证。若病情进展,积久不消,迁延失治,则可转化为疳病。
(三)治则思维
本病治疗以消食化积,理气行滞为基本法则。正如《幼幼集成·食积证治》所言:“夫饮食之积必用消导,消者散其积也,导者行其气也。”其具体治法,当视临床见证不同而有所区别。实证以消食导滞为主,积滞化热者,佐以清解积热;偏寒者,佐以温阳助运。积滞较重,或积热结聚者,当通腑导滞,泻热攻下,但应中病即止,不可过用。虚实夹杂者,宜消补兼施,积重而脾虚轻者,宜消中兼补;积轻而脾虚重者,宜补中兼消,以达养正而积自除之目的。本病治疗,除内服药外,推拿及外治等疗法也常运用。
(四)辨证论治
1.乳食内积
【证候】 不思乳食,嗳腐酸馊或呕吐食物、乳片,脘腹胀满疼痛,大便酸臭,烦躁啼哭,夜眠不安,手足心热,舌质红,苔白厚或黄厚腻,脉象弦滑,指纹紫滞。
【辨证】 有乳食不节史,以不思乳食,脘腹胀满,嗳吐酸腐,大便酸臭等为证候特点。从患儿所伤乳、食种类,可以区别伤乳与伤食,以及所伤食物品种之不同。食积不消可化热,症见肚腹热甚,低热,舌苔黄腻。
【治法】 消乳化食,和中导滞。
①乳积者,主方选用消乳丸加减。
【处方举例】 麦芽5g,砂仁(后下)3g,神曲5g,香附5g,陈皮3g,谷芽5g,茯苓5g。(以6个月为例)
②食积者,主方选用保和丸加减。
【处方举例】 山楂10g,神曲10g,鸡内金10g,莱菔子10g,香附5g,陈皮5g,砂仁(后下)5g,茯苓10g,半夏5g,连翘10g。(以5岁为例)
2.脾虚夹积
【证候】 面色萎黄,形体消瘦,神疲肢倦,不思乳食,食则饱胀,腹满喜按,大便稀溏酸腥,夹有乳片或不消化食物残渣,舌质淡,苔白腻,脉细滑,指纹淡滞。
【辨证】 有素体脾虚、病后失调或过用寒凉药物史;或由乳食内积证日久不愈转化而来。以面黄神疲、腹满喜按之脾虚证候,及嗳吐酸腐、大便酸腥稀溏不化、指纹紫滞之食积证候为辨证要点。
【治法】 健脾助运,消食化滞。(www.xing528.com)
【主方】 健脾丸加减。
【处方举例】 人参5g,白术10g,茯苓10g,甘草6g,麦芽10g,山楂10g,神曲10g,陈皮5g,枳实5g,砂仁(后下)5g。(以5岁为例)
(五)病程观察
1.在乳食内积证型中,腹胀明显加木香5g,厚朴5g,枳实5g;腹痛拒按,大便秘结加大黄5g,槟榔10g;恶心呕吐加竹茹10g,生姜5g;大便稀溏加扁豆10g,薏苡仁15g;舌红苔黄,低热口渴加胡黄连5g,石斛10g,天花粉10g。
2.在脾虚夹积证型中,呕吐加生姜5g,丁香5g,半夏5g;大便稀溏加山药10g,薏苡仁15g,苍术10g;腹痛喜按加干姜5g,白芍10g,木香5g;舌苔白腻加藿香5g,佩兰5g。
3.山楂善消肉积,神曲、鸡内金善消陈腐食积,莱菔子善消面食之积。
(六)预后转归
本病一年四季皆可发生,夏秋季节发病率略高。各年龄组的小儿都可能发病,以婴幼儿较多见。一般预后良好,但少数患儿积滞久治不愈,迁延缠绵,脾胃功能严重受损,影响小儿营养及生长发育,形体日渐羸瘦,可转化为营养不良。
(七)预防与调护
1.调节饮食,合理喂养,乳食宜定时定量,富含营养,易于消化,忌暴饮暴食、过食肥甘炙煿、生冷瓜果、偏食零食及妄加滋补。
2.应根据小儿生长发育需求,逐渐给婴儿添加辅食,按由少到多、由稀到稠、由一种到多种,循序渐进的原则进行。既不可骤然添加过多,造成脾胃不能适应而积滞不化;亦不可到期不给添加,使婴儿脾胃运化功能不能逐渐增强而不耐饮食。
3.伤食积滞患儿应暂时控制饮食,给予药物调理,积滞消除后,逐渐恢复正常饮食。
4.注意病情变化,给予适当处理。呕吐者,可暂停进饮食,并给生姜汁数滴加少许糖水饮服;腹胀者,可揉摩腹部;便秘者,可予蜂蜜10~20ml冲服,严重者可予开塞露外导;脾胃虚弱者,常灸足三里穴。
(八)疗效评定
1.治愈 症状消失,大便正常。
2.好转 症状有所改善,大便基本正常。
3.未愈 症状无变化。
二、名家医案
1.汪受传医案——乳积
刘某,女,15个月。
患儿近日来食欲不振,夜寐哭吵不安,睡中齿,头汗量多,舌苔黄腻,脉滑数。
【诊断】 消化不良(中医:积滞)。
【辨证】 乳积不化,内生湿热。
【治法】 消乳安中,化湿清热。
【方药】 焦山楂10g,焦神曲10g,焦麦芽10g,莱菔子10g,鸡内金10g,藿香10g,佩兰10g,木香3g,莲子心3g,草豆蔻3g,赤芍3g,黄连2g。
服药5剂后,食纳增,夜卧宁,齿除,头汗净。随访2个月,病未反复。
[选自张纲,等.梁宗翰老中医治疗小儿积滞证的经验.辽宁中医杂志,1986,(2):14]
2.汪受传医案——食积
患儿唐某,男,3岁。
【初诊日期】 1999年9月24日。
【主诉】 纳少伴腹胀3月余。
【现病史】 患儿近3月余纳少,腹胀,时有腹痛,间见呕吐食物,气味酸腥,大便尚调。患儿无发热,口微渴,烦躁,夜寐欠安,手足心热。
【查体】 精神欠活泼,面色尚可,咽稍红,腹胀满,舌红,苔稍黄较厚,脉弦滑。
【诊断】 消化不良(中医:积滞)。
【辨证】 食积。
【治法】 消积化食,和中导滞。
【方药】 保和丸加减。陈皮5g,清半夏5g,神曲10g,山楂5g,胡黄连3g,川厚朴5g,炒槟榔10g,桔梗5g,紫苏梗5g,炒麦芽5g,莱菔子10g。4剂。
二诊:服上药4剂后患儿纳稍增,腹痛及腹胀明显减轻,未发呕吐,舌红,苔薄稍厚,精神较前明显转好。继服4剂,患儿纳可,便调,无腹痛及腹胀,精神面色较好,寐亦安。
【按语】 本案患儿食积化热,治疗以“运”为主,不宜滋补。法以行气消导,兼积热,予保和丸化裁。方中神曲、山楂、炒麦芽、莱菔子消积化食,陈皮、紫苏梗行气宽中,川厚朴、槟榔行气导滞,半夏降逆止呕,胡黄连清热生津止渴。诸药合用,使脾胃运化有常,升降有序,积滞得除,诸症得解。
[选自万力生.汪受传儿科医论医案选.北京:学苑出版社,2008:136-137]
(万力生 丛 丽)
免责声明:以上内容源自网络,版权归原作者所有,如有侵犯您的原创版权请告知,我们将尽快删除相关内容。