第二节 口 疮
口疮是指以口腔内黏膜、舌、唇、牙龈、上腭等处发生溃疡为特征的一种小儿常见的口腔疾患。口疮发生于口唇两侧者，又称燕口疮；满口糜烂，色红作痛者，又称口糜。本病包括西医学所称卡他性口炎、疱疹性口炎、急性球菌性口炎、口角炎等。口疮可单独发生，也常伴发于其他疾病之中。
一、诊疗思维
（一）病因病机分析
小儿口疮，多由风热乘脾，心脾积热，虚火上炎所致。主要病变在脾与心，虚证常涉及于肾。
1.风热乘脾 外感风热之邪，外袭于肌表，内乘于脾胃。脾开窍于口，胃络于齿龈，风热毒邪侵袭，引动脾胃内热，上攻于口，使口腔黏膜破溃，发为口疮。若夹湿热，则兼见口腔糜烂。
2.心脾积热 调护失宜，喂养不当，恣食肥甘厚腻，蕴积生热；或喜吃煎炒炙烤，内火偏盛，邪热内积心脾，循经上炎口腔，发为口疮。
3.虚火上浮 小儿“肾常虚”，若久患热病，或久泻不止，津液亏耗，肾阴不足，水不制火，虚火上浮，熏灼口舌，发生口疮。
病位在心、脾、胃、肾。脾开窍于口，心开窍于舌，肾脉连舌本，胃经络牙龈。
病因病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
（1）诊断要点：口疮的诊断主要以口腔局部症状为主。
①牙龈、舌体、两颊、上腭等处出现黄白色溃疡点，大小不等，甚至满口糜烂，疼痛流涎。
②外感引起者，初起有时可见口腔疱疹，继则破溃成溃疡，常伴发热，颌下淋巴结肿大。
③发病多与发热疾患或饮食失调有关。
（2）鉴别诊断：鹅口疮，多发生于初生儿或体弱多病的婴幼儿，口腔黏膜上出现白屑而不是溃疡，周围有红晕，疼痛不明显。
2.辨证思维
（1）辨轻重：口疮轻者仅见口腔出现溃疡点，妨碍哺乳进食，饮食时可因疼痛出现哭闹。重者发热、烦躁、啼哭不安，或见呕吐、腹泻等症。
（2）辨虚实：凡起病急，病程短，口腔溃烂及疼痛较重，局部有灼热感，或伴发热、尿黄便干者，多属实证。以心火偏盛为主者，舌体溃疡较多。以脾胃积热为主者，口颊黏膜、上腭、牙龈、口唇等处溃疡较多。起病缓，病程长，口腔溃烂及疼痛较轻，兼有神疲、颧红者，多为虚证，病变脏腑以肾为主。
（三）治则思维
治疗口疮，以清热泻火为基本法则，内治外治相结合。口疮是心、脾、胃脏腑功能失调的局部表现，而口疮的局部刺激，又可进一步促使内脏失调。内治是治其本而撤其源，外治是祛腐生肌，直接作用于溃疡病灶。本病实证治宜清热解毒，泻火通便。但不能一清到底，后期应以调理为主；虚证治宜滋阴降火，引火归原。但急性发作时，应清补结合。无论实证、虚证均应配合外治疗法。
（四）辨证论治
1.风热乘脾
【证候】 以口颊、上腭、牙龈、口角溃疡为主，甚则满口糜烂，或为疱疹转为溃疡，周围焮红疼痛拒食，烦躁不安，口臭，涎多，小便短黄，大便秘结，或伴发热，咽红，舌红，苔薄黄，脉浮数。
【辨证】 本证多为外感引起，外感风热邪毒，内引脾胃之热，上熏口舌，故发为口疮。火热熏灼，故疼痛拒食，烦躁不安。热灼肠胃，津液受劫，故大便秘结、小便短黄。兼有风热表证，故发热、咽红、舌红、苔薄黄、脉浮数。
【治法】 疏风散火，清热解毒。
【主方】 银翘散加减。
【处方举例】 金银花10g，连翘10g，板蓝根10g，薄荷（后下）5g，牛蒡子10g，竹叶10g，芦根10g，甘草6g。（以5岁为例）
2.心火上炎
【证候】 舌上、舌边溃疡较多，色红疼痛，心烦不安，口干欲饮，小便短黄，舌尖红，苔薄黄，脉数。
【辨证】 舌乃心之苗，手少阴之经通于舌。心火炽盛，热毒循经上炎，故发为口疮，色红疼痛。心火内盛，津液受劫，故心烦不安，口干欲饮，小便短黄。舌尖红，苔薄黄，脉数，均为心火炽盛之象。
【治法】 清心泻热。
【主方】 泻心导赤汤加减。
【处方举例】 黄连3g，生地黄10g，竹叶10g，通草5g，甘草10g。
3.虚火上浮
【证候】 口舌溃疡或糜烂，稀散色淡，不甚疼痛，反复发作或迁延难愈，神疲颧红，口干不渴，舌红，苔少或花剥，脉细数。
【辨证】 婴儿体禀虚弱，肾阴不足，水不制火，虚火上浮，故见口舌溃疡或糜烂，不甚疼痛，神疲颧红，口干不渴。舌红，苔少或花剥，脉细数，均为阴虚火旺之象。
【治法】 滋阴降火。
【主方】 知柏地黄汤。
【处方举例】 熟地黄12g，山药10g，山茱萸10g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，知母10g，黄柏5g，牛膝10g。（以5岁为例）
（五）病程观察
1.在风热乘脾证型中，发热不退，加柴胡10g，黄芩5g，生石膏10g；大便秘结者，加生大黄5g，玄明粉3g；疮面色黄糜烂者，加黄连3g，薏苡仁15g。
2.在心火上炎证型中，心烦不安加连翘10g，朱灯心3g；口干欲饮加生石膏10g，芦根15g，天花粉10g；小便短黄加车前子10g，茯苓10g，滑石10g。木通可致血尿，对肾脏有害，一般小儿不宜应用，可换用通草。
3.在虚火上浮证型中，若久泻之后，脾肾大虚，无根之火上浮，而见口舌生疮，神疲面白，大便溏薄，舌淡苔白者，改用理中汤加肉桂以温补脾肾，引火归原。心肾虚火口疮可用六味地黄丸合补心丸加减，滋阴降火，清心安神。脾阴虚口疮用甘露饮滋阴生津，泻热利湿。肝肾阴虚口疮用一贯煎治疗。
（六）预后转归
任何年龄小儿都可以发生口疮，以2—4岁为多。可单独发生，或因其他疾患致机体抵抗力降低时伴发。口疮是局部病变，一般预后良好。
（七）预防与调护
1.保持口腔清洁，注意饮食卫生，餐具应经常消毒。
2.食物宜清淡，新鲜、清洁，不宜过食辛辣炙烤及肥甘厚腻之品，给予半流饮食，避免粗硬食品。
3.初生儿及小婴儿口腔黏膜娇嫩，清洁口腔时，不应用粗硬布帛拭口，动作要轻，以免损伤口腔黏膜。
4.对急性热病、久病、久泻患儿，应经常检查口腔，做好口腔护理，防止发生口疮。
5.根据辨证施护原则，选用适当中药煎剂频漱口。
（八）疗效评定
1.治愈 口腔溃疡愈合，局部无不适感。
2.好转 口疮虽然时有复发，但数量减少，程度减轻。
3.未愈 口疮症状及溃疡无明显变化。
二、名家医案(www.xing528.com)
1.刘永年医案——脾胃积热
叶某，男，9岁。
【初诊日期】 2003年11月7日。
【现病史】 患儿自4岁起发生口腔溃疡，缠绵难愈，经中西医治疗效果不明显。今年发生次数较往年为多，且缓解时间缩短，此次发作已持续1个月未愈。
【刻诊】 口腔两侧黏膜、咽部、上、下唇及舌下有多处溃疡，米粒大小，疼痛妨碍进食，食纳平平。喜食凉品，口干，小便色黄，大便日行1次，咽红，舌质红、苔淡黄，寸口脉小弦。
【诊断】 口腔溃疡（中医：复发性口疮）。
【辨证】 脾胃积热。
【治法】 清胃泻火，养阴化湿。
【方药】 生地黄10g，牡丹皮5g，黄连2g，升麻4g，金银花10g，土茯苓10g，南沙参10g，玉竹10g，麦冬6g，芦根10g，生薏苡仁10g，生甘草6g。7剂，水煎每日1剂，早晚分服，另予漱口方：野蔷薇5g，黄柏6g，连翘12g，生甘草6g。5剂，每日1剂，煎水含漱。
二诊（2003年12月8日）：药后口腔溃疡明显好转，疼痛缓解，患儿家人自行按原方取药服用，昨日左颊黏膜出现小溃疡1枚，稍有痛感，最近1周大便稀溏，日行3次，腹不痛，不发热，舌质略红、苔薄，脉细弦。转从健脾渗湿立方。
【方药】 煨葛根6g，黄芩6g，茯苓10g。白术10g，炒薏苡仁12g，生、炙甘草各2g，荷叶6g，神曲10g，车前子10g，金银花炭10g。14剂，水煎每日1剂，早晚分服。
三诊（2003年12月22日）：口腔溃疡渐敛，唇内黏膜虽仍有小溃疡，但痛感不显，咽红不痛，胃纳良好，无发热，大便日解2次，不稀，舌质略红、苔薄，脉小弦。治拟健脾化湿、清胃泻火。
【方药】 太子参12g，土茯苓10g，生白术10g，生、炙甘草各2g，生、熟薏苡仁各6g，升麻4g，黄连2g，野蔷薇3g，桔梗5g，荷叶6g，凤凰衣4g，金银花10g。21剂，水煎每日1剂，早晚分服。
四诊（2004年1月12日）：口腔溃疡基本愈合，大便日行2次，食纳尚可。舌苔薄，脉小弦。续治以健脾升清、清热护膜，以巩固治疗。
【方药】 太子参12g，茯苓10g，白术10g，生、炙甘草各2g，熟薏苡仁12g，白扁豆10g，桔梗4g，升麻4g，黄连2g，荷叶6g，凤凰衣4g，六神曲6g。10剂，每剂分2天服用，每日早、晚各服1次，6个月后随访，口腔溃疡未复发。
【按语】 复发性口疮是一种病因复杂、难以速愈的常见疾病。刘师首先抓住小儿纯阳之体、稚阴稚阳的生理特点，并注意到小儿寒温不知白调，饮食不知自节，易使脾胃积热，蕴郁化火，循经上行熏蒸口舌，导致口腔黏膜溃烂而作痛。针对病机治以清胃泻火、养阴化湿。方用清胃散合益胃汤加减化裁，清火不伤正，养阴不恋邪。同时配合煎汁含嗽法配合，更增清热敛疮、镇痛消炎之效，并保持口腔洁度，做到内外兼治。
用药后患儿在短时间内口腔溃疡明显好转，大便偏溏，日行3次，刘师又据此将药转甘淡，治以健脾利湿止泻，用药力求轻灵，清补兼施，合参苓白术散与清胃散两方化裁，并酌凤凰衣，除能顾摄胃气外，更取其以膜护膜之意。诸药合用旨在清降不伤脾胃之阳，升散能解伏积之火，使虚者得补，实者得泻，以收全功。
综观全案，刘师以清胃散为主方，法随证转，坚持祛邪扶正、剿抚结合，并以参苓白术散巩固善后，其妙尤在于第二诊的启承转折，可见刘师辨证准确，立法精当，注重局部，着眼整体，思路灵活，可师可法。
[选自叶吉晃.刘永年教授治疗小儿复发性口疮验案.江苏中医药，2006，27（1）：39]
2.汪受传医案——伏热上攻
邱某，女，2岁。
【初诊日期】 1999年8月16日。
【主诉】 口腔内有大片白色腐状糜烂2天。
【现病史】 3天前有感冒症状，2天前发现女儿口腔内有大片白色腐状糜烂，身热，大便干结，小便色黄而少，啼哭不安，拒食流涎。
【查体】 口腔、舌面、双侧颊黏膜及牙龈部位均有大片糜烂，表面有白色腐膜，咽关两侧均有白色点状溃疡，边缘红肿，悬壅垂充血水肿，双侧扁桃体红肿，口涎增多。舌质红、苔黄，指纹紫滞，脉数。
【诊断】 口腔溃疡（中医：口糜）。
【辨证】 伏热上攻。
【治法】 清热导赤。
【方药】 生地黄10g，淡竹叶10g，川黄连3g，金银花10g，知母10g，车前子（包）10g，瓜蒌子10g，生甘草6g，灯心草3g。5剂。5天后复诊巳愈。
【按语】 汪师认为，本案当以清解伏热为主，佐以通利法治疗，快者2天，缓者5天左右即可获愈。方中用生地黄清热凉血，滋阴生津，配知母加强清热凉血，泻火除烦的作用；用川黄连清心火，配金银花加强清解上炎之热毒；用淡竹叶、灯心草、车前子以清热利尿，使内伏之热从小便而去。便秘者加瓜蒌子清热润肠通便，使腑气通畅而热有去处。全方共奏清热导赤之效。
[选自万力生.汪受传儿科医论医案选.北京：学苑出版社，2008：128-129]
3.朱国强医案——心脾积热
叶某，男，1岁半。
【初诊日期】 1993年5月6日。
【主诉】 发热、口腔溃烂3天。
【现病史】 患儿发热3天后，口腔内出现多处溃疡，面赤，烦躁不安，哭闹不止，拒食，涎多，3天无大便，小便短黄。
【刻诊】 颊部、下唇内溃疡融合成片，牙龈充血，呈暗红色，咽部充血（++），乳蛾稍大，舌红、苔薄黄，脉滑数。
【诊断】 口腔溃疡（中医：口糜）。
【辨证】 心脾积热。
【治法】 清热解毒，通腑泻火。
【方药】 生地黄10g，木通、滑石、牡丹皮、川牛膝、生大黄（后下）各6g，甘草梢、黄连各3g，灯心草3扎，淡竹叶5g，赤茯苓9g，3剂，水煎服。外用青黛散加少许蜂蜜调糊，涂口腔黏膜。
二诊（9日）：药后症状大减，溃疡消失，面色红润，睡眠安静，主动进食，体温正常。舌淡红、薄白苔，脉细略滑。再服2剂而愈，随访1年未复发。
【按语】 本案患儿因外感热邪，饮食积滞，热蕴脾胃，上熏口舌而发口糜，兼见烦躁啼哭，拒食，涎多，膀胱移热小肠，膈肠不便而大便不通，小便短黄；热毒炽盛，而发热、面赤，脉滑数。方取导赤散合凉膈散加减化裁，以黄连、甘草梢、川牛膝、青黛散清热解毒凉血；灯心草、木通、滑石、淡竹叶清心除烦，大黄、生地黄通腑泻火，一通一润，津液免受其劫，达到大便畅通，里热下达，口糜得缓，是为“上病下取”之意，故疗效迅速而巩固。
[选自朱国强.小儿口糜验案3则.新中医，1996，（7）：39-40]
4.朱国强医案——心火炽盛
刘某，女，2岁半。
【初诊日期】 1994年8月4日。
【主诉】 发热、口腔糜烂7天。
【现病史】 发热7天，体温38.5℃，口干喜饮，不能进食，夜间烦躁不安，便黄而臭，大便硬。
【查体】 舌面、两颊、上腭溃疡融合成片，白色腐状物显现，咽喉部充血（+++），双侧乳核肿大，舌质红，脉数。
【诊断】 口腔溃疡（中医：口糜）。
【辨证】 心火炽盛。
【治法】 清心解毒，泄热利咽。
【方药】 青天葵10g，生石膏（先煎）15g，灯心草4扎，乌梅根、板蓝根各10g，甘草梢3g，黄芩、赤芍、川牛膝、金银花、生大黄（后下）各6g，3剂。外用冰硼散调温开水搽口腔。
7日二诊：药后热退，症状大减，大便1天3次，小便清，守原方去大黄、青天葵、生石膏，加蒲公英10g，再进3剂而愈，随访半年未复发。
【按语】 《外科正宗·鹅口疮》曰：“鹅口疮皆心脾二经胎热上攻，致满口皆生白斑雪片，甚则咽间叠叠肿起，致卫生哺乳，多生啼叫。”对本病症状作了较详细的描述，并提出了治疗方法：“以冰硼散搽之，内服凉隔之药”。《幼幼集成》曰：“口疮者，满口赤烂，此因胎禀本厚。内服沆瀣丹。”此案口腔溃疡以舌面、两颊、上腭为主，舌乃心之苗，手少阴之经通于舌。心火炽盛，邪热循经而上，故发为口糜合并双侧乳核肿大，又见白色腐状物，此时必须加入乌梅根、板蓝根、赤芍、川牛膝等清热利咽，活血化瘀，引火下行之药，并用冰硼散清热解毒，去腐生肌，药合病机，疗效满意。
[选自朱国强.小儿口糜验案3则.新中医，1996，（7）：40]
（万力生 丛 丽）
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