中医儿科诊疗思维：应对呼吸道感染

第六节　反复呼吸道感染

反复呼吸道感染是指反复发生上、下呼吸道感染，小儿在一年内发生上、下呼吸道感染的次数过于频繁、超过一定范围的疾病。简称“复感儿”。病名正式确立是在1987年全国小儿呼吸道疾病学术会议上。发病率有逐年上升的趋势，我国儿科呼吸道感染占门诊患儿的80％，其中30％为反复呼吸道感染。以冬春气候变化剧烈时尤易发病。发病年龄常见于6个月至6岁的小儿，1—3岁的婴幼儿最为多见。古代医籍的虚人感冒、体虚感冒与本病证接近。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

中医学认为小儿反复呼吸道感染多因肺脾两虚、邪毒留伏所致。若反复发作，久病及肾，又与元阳不振、肾虚骨弱有关，导致营虚卫弱，造成外感屡受，邪毒久恋，稍愈又作，反复不已。

1.禀赋不足，体质柔弱　若父母体弱多病或早产、双胎，胎气孱弱，生后肌骨娇怯，皮毛疏松，不耐自然界中不正之气的侵袭，一感即病。

2.喂养不当，调护失宜　人工喂养或过早断乳，营养不良，脾胃运化力弱，饮食精微摄入不足，脏腑功能失健，肺脾气虚，易遭外邪侵袭。大部分患儿有挑食、偏食、长期食欲不振的情况。

3.少见风日，不耐风寒　小儿肌骨娇怯，户外活动过少，对寒冷环境的适应能力弱，表气虚而卫外不固。

4.用药不当，戕害正气　感冒过服解表剂，损伤卫阳，以致表卫气虚、营卫不和，营阴不能内守而汗多，卫阳不能外御而屡感。抗生素、激素等药物的使用不当也会损阴耗阳，使抵抗力下降而反复感染。

5.正虚邪伏，遇感乃发　外邪侵袭后，由于正气虚弱，邪毒不能廓清，留伏于里，一旦受凉或劳累后，机体抵抗力下降，新感易受留邪内发；或虽无新感，余毒复炽，诸症又起。

总之，小儿反复呼吸道感染多因正气不足，卫外不固而造成。病位为肺、脾、肾。病性为虚实夹杂，本虚标实，本虚为肺、脾、肾三脏亏虚，卫气卫阳不足；标实为外邪，随病邪不同和体质而异。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①感染频率：＜2岁小儿，10次以上，其中（下）3次以上；3—5岁小儿，8次以上，其中（下）2次以上；6—12岁小儿，7次以上，其中（下）2次以上。

②间隔时间：上呼吸道感染第2次距第1次至少要间隔7天以上。

③若上呼吸道感染次数不足，可加上、下呼吸道感染次数；反之则不成立。需观察1年。

（2）鉴别诊断

①咳嗽变异性哮喘（CVA）：属于哮喘的一种，表现为反复咳嗽，多有湿疹、过敏性鼻炎等特异体质，咳嗽昼轻夜重，感染时痰多，支气管舒张试验可明确。

②其他慢性咳嗽：鼻后滴漏综合征、胃-食管反流、嗜酸细胞粒性支气管炎等。

2.辨证思维　重在明察邪正消长变化。感染期以邪实为主，迁延期正虚邪恋，恢复期则以正虚为主。初起时多有外感表证，当辨风寒、风热、外寒里热之不同，夹积、夹痰之差异，本虚标实之病机。迁延期邪毒渐平，虚象显露，热、痰、积未尽，肺、脾、肾虚象显现。恢复期正暂胜而邪暂退，关键已不是邪多而是正虚，当辨肺、脾、肾何脏虚损为主，肺虚者气弱，脾虚者运艰，肾虚者骨弱，是为辨证要领。

（三）治则思维

发作期间，应按不同的疾病治疗，同时注意小儿正虚的体质特点。

迁延期——扶正为主，兼以祛邪，正复邪自退。

恢复期——固本为要，或补气固表，或运脾和营，或补肾壮骨。

本节所述，以恢复期治疗为主，此时要抓住补益的时机，使“正气存内，邪不可干”，以达到减轻、减少发作的效果。

（四）辨证论治

1.营卫失和，邪毒留恋

【证候】　反复感冒，恶寒怕热，不耐寒凉，平时汗多，肌肉松弛；或伴有低热，咽红不消退，扁桃体肿大；或肺炎喘嗽后久不康复；脉浮数无力，舌淡红，苔薄白，或花剥，指纹紫滞。

【辨证】　本证多见于肺气虚弱、卫阳不足小儿，或在首次感冒后治疗不当，或服解表发汗药过剂，汗出过多，余毒未尽，肌腠空虚，络脉失和，外邪极易再次乘虚而入。识证之要不在于邪多而在于正虚，其卫阳不足，营阴外泄，故汗出多而不温是本证特征。邪毒留恋的表现常见为咽红扁桃体肿大不消，或肺炎喘嗽久不康复等。

【治法】　扶正固表，调和营卫。

【主方】　黄芪桂枝五物汤加减。

【处方举例】　黄芪15g，桂枝10g，生姜9g，白芍12g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，炙甘草6g，大枣5枚。（以5岁为例）

【加减】　汗多者加碧桃干15g，浮小麦15g，益气固表；形瘦体弱者加党参10g，茯苓15g，白术10g，健脾益气。兼有咳嗽者加百部10g，杏仁5g，款冬花10g，宣肺止咳；身热未清加青蒿10g，连翘10g，银柴胡10g，清宣肺热；咽红扁桃体肿大未消加板蓝根15g，玄参10g，浙贝母5g，利咽化痰消肿；咽肿便秘加瓜蒌子10g，枳壳10g，生大黄5g，化痰解毒通腑。

2.肺脾两虚，气血不足

【证候】　屡受外邪，咳喘迁延不已，或愈后又作，面黄少华，厌食，或恣食肥甘生冷，肌肉松弛，或大便溏薄，咳嗽多汗，唇口色淡，舌质淡红，脉数无力，指纹淡。

【辨证】　本证多见于后天失调，喂养不当，乏乳早断之小儿。由于小儿肺脾两虚，日久生化乏源，宗气不足，卫外不固，终成此证。

【治法】　健脾益气，补肺固表。

【主方】　玉屏风散加减。

【处方举例】　黄芪15g，白术12g，党参10g，山药15g，煅牡蛎15g，穤稻根15g，陈皮6g，防风10g。（以5岁为例）

【加减】　汗多加豆衣10g，五味子5g，固表止汗；唇舌色淡加当归10g，鸡血藤10g，养血和营；纳少厌食加鸡内金10g，炒谷芽10g，焦山楂10g，开胃消食；大便溏薄加炒薏苡仁15g，茯苓10g，健脾化湿；便秘积滞者加全瓜蒌10g，枳壳10g，导滞消积。余邪未清可加大青叶10g，黄芩5g，连翘10g，清其余热。

3.肾虚骨弱，精血失充

【证候】　反复感冒，甚则咳喘，面白无华，肌肉松弛，动则自汗，寐则盗汗，睡不安宁，五心烦热，立、行、齿、发、语迟，或鸡胸龟背，脉数无力，舌苔薄白。

【辨证】　本证多因先天禀赋不足，或后天失调，固护失宜，日照不足，骨骼生长不良，肾虚骨弱，肺卫不固，故软脆不堪风寒。肾虚骨弱的特征是生长发育迟缓，出现五迟证候。

【治法】　补肾壮骨，填阴温阳。

【主方】　补肾地黄丸加减。

【处方举例】　熟地黄12g，山药15g，山茱萸15g，五味子5g，麦冬10g，菟丝子10g，巴戟天10g，泽泻10g，茯苓10g，牡丹皮10g。（以5岁为例）

【加减】　五迟者，加鹿角霜5g，补骨脂10g，生牡蛎15g，补肾壮骨；汗多者，加黄芪15g，煅龙骨15g，益气固表；低热者，加鳖甲10g，地骨皮10g，清其虚热；阳虚者，加鹿茸1g（研末分冲），紫河车10g，肉苁蓉10g，温阳固本。

（五）病程观察

1.在营卫失和，邪毒留恋证型中，汗多者加碧桃干15g，浮小麦15g，益气固表；形瘦体弱者加党参10g，茯苓15g，白术10g，健脾益气。兼有咳嗽者加百部10g，杏仁5g，款冬花10g，宣肺止咳；身热未清加青蒿10g，连翘10g，银柴胡10g，清宣肺热；咽红扁桃体肿大未消加板蓝根15g，玄参10g，浙贝母5g，利咽化痰消肿；咽肿便秘加瓜蒌子10g，枳壳10g，生大黄5g，化痰解毒通腑。

2.在肺脾两虚，气血不足证型中，汗多加豆衣10g，五味子5g，固表止汗；唇舌色淡加当归10g，鸡血藤10g，养血和营；纳少厌食加鸡内金10g，炒谷芽10g，焦山楂10g，开胃消食；大便溏薄加炒薏苡仁15g，茯苓10g，健脾化湿；便秘积滞者加全瓜蒌10g，枳壳10g，导滞消积。余邪未清可加大青叶10g，黄芩5g，连翘10g，清其余热。

3.在肾虚骨弱，精血失充证型中，五迟者，加鹿角霜5g，补骨脂10g，生牡蛎15g，补肾壮骨；汗多者，加黄芪15g，煅龙骨15g，益气固表；低热者，加鳖甲10g，地骨皮10g，清其虚热；阳虚者，加鹿茸1g（研末分冲），紫河车10g，肉苁蓉10g，温阳固本。

（六）预后转归

本病预后良好，经过恰当治疗绝大多数病人的发作次数会明显减少，随着年龄增长，免疫功能逐步得到调整，患儿反复发作情况可以消失。只有少数患儿年长后仍表现为防御能力差。

（七）预防与调护

1.注意环境卫生，避免污染，保持室内空气新鲜。参加户外活动，多晒太阳，增强体质。按时预防接种。

2.注意随气候变化增减衣服。感冒流行期间不去公共场所。

3.积极防治各种慢性病，如维生素D缺乏性佝偻病、营养不良、营养性缺铁性贫血等。

4.饮食多样而富于营养，不偏嗜、不饮冷。

5.汗出较多者，随时擦干，也可用干毛巾垫于胸背部，随时抽出换新。勿吹风着凉，沐浴时尤应注意。

6.经常用金银花、甘草水漱口，每日2～3次。

（八）疗效评定

1.显效　停药后6个月未发生呼吸道感染或仅呼吸道感染1次。(www.xing528.com)

2.有效　呼吸道感染次数减少，或未减少但每次呼吸道感染的病情较前轻，病程缩短。

3.无效　呼吸道感染次数和每次病程较治疗前均无改变。

二、名家医案

1.朱瑞群——卫外不固

龚某，女，3岁。

【主诉】　反复感冒、咳喘6个月余。

【现病史】　反复感冒、咳喘，平均每月2～3次，15天前患支气管肺炎住院治疗，10天后痊愈出院。

【现症】　面色少华，多汗肢冷，形体较瘦，食欲欠佳，少许鼻塞流涕。

【查体】　咽不红，舌质淡红，苔薄白，脉濡细。

【诊断】　反复呼吸道感染（中医：反复呼吸道感染）。

【辨证】　卫阳虚损，营卫不和。

【治法】　益气固表，调和营卫。

【方药】　桂枝2g，白芍12g，黄芪15g，甘草3g，生姜1片，大枣10枚。30剂。

二诊：出汗减少，四肢转温，食欲稍改善，鼻塞流涕消失。守方，30剂。

三诊：面色转华，食欲转佳，2个月未再感冒。原方巩固治疗3个月，患儿6个月未出现咳嗽、发热等症，面色红润，体重增加3kg。

【按语】　反复呼吸道感染多因先天禀赋不足或后天调养失宜所致。沈金鳌在《幼科释谜·感冒》中云：“感冒之原，由卫气虚，元府不闭，腠理常疏，虚邪贼风，卫阳受扰。”朱氏认为本病的发生与卫阳不固，营阴失守密切相关。卫气有温养皮肤，开合毛窍，抵御外邪入侵之功，而卫阳不固，营阴外泄，恰为本病发病的主要机制。本案轻用桂枝温阳解表，祛风通阳，重用白芍敛阴和阳，调和营卫阴阳，且散中寓收，其中轻重之配伍又含有顾护营阴，防止发散太过之意。此外，予黄芪益气固表，生姜通阳，大枣、甘草益气健脾，调和诸药。潜方精当，轻重合宜，有益气固表之功，颇合营卫失和之病机。

[选自吴大真，乔模.现代名中医儿科绝技.北京：科学技术出版社，1993]

2.汪受传医案——肺脾肾虚

张某，男，4岁。

【初诊日期】　2001年5月21日。

【主诉】　反复呼吸道感染1年余。

【现病史】　患儿2000年9月上幼儿园后，反复出现发热、鼻塞、流涕。2001年至今，已因支气管哮喘合并肺部感染2次住院治疗。平均每月发热1～2次，每次发作均伴有咳喘，至医院就诊，多数诊断为急性扁桃体炎、支气管哮喘急性发作。患儿已经使用丙酸倍氯米松吸入治疗，但因反复呼吸道感染，而疗效欠佳。

【现症】　形体瘦弱，面白少华，自汗盗汗，汗出肤冷，四肢稍凉，现无发热，无咳嗽，无鼻塞流涕，纳差，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉细数。

【诊断】　①反复呼吸道感染；②支气管哮喘（中医：①反复呼吸道感染；②哮喘）。

【辨证】　肺卫不固，脾肾亏虚。

【治法】　益气固表，温补脾肾。

【方药】　黄芩15g，白术10g，防风3g，五味子5g，紫河车3g，补骨脂10g。共煎，熬成900ml，加入蜂蜜、白糖各100g。存入冰箱，每次20ml，每日3次。7剂。

二诊：精神较活泼，面色较前红润，出汗减少，以夜汗为主，纳稍好转，便调，舌质淡红，苔薄白，脉细数。处方同前，30剂。

三诊：服药期间，患儿多次复诊，无再感冒，无咳嗽，食欲增加，出汗明显减少。服药1个月余，家长诉体重增加2kg，十分欣慰。随访半年余，患儿仅发热咳嗽1次，且感冒后未见哮喘发作，可正常返幼儿园上学。

【按语】　反复呼吸道感染是儿童常见病，严重影响儿童生长发育、身体健康。目前发病率逐年呈上升趋势，西医认为本病同患儿的免疫系统发育不成熟，中医认为与肺、脾、肾三脏虚弱，正气不足有关，二者理论有相似之处。哮喘患儿由于气道敏感，发病率高于其他儿童，汪师认为其与哮喘患儿的本虚体质密切相关。小儿脏腑娇弱，加之反复外感，正气不足抗邪，肺、脾、肾三脏功能失常，至病由口鼻、皮毛而入。汪师临证区分邪多、邪少来决定补益为主，抑或攻邪为要，注意虚实辨证，发作期可以祛邪为主，采用疏风解表法，缓解期应以扶正补益为主，以益肺健脾补肾为法。汪师善用以上六味中药配伍，取玉屏风散之意，健脾益肺，加用补骨脂、紫河车温脾补肾，临床验证能提高复感儿免疫功能，有效减少反复呼吸道感染的复发。处方煎成糖浆，制剂简单，口感良好，煎煮贮存、携带方便，慢病以缓药图之，疗效绝佳，值得推广。

[选自万力生.汪受传儿科临证医论医案精选.北京：学苑出版社，2008]

3.汪受传医案——表虚复感

陶某，女，6岁。

【初诊日期】　2001年5月29日。

【主诉】　反复上呼吸道感染2年，咳嗽7天。

【现病史】　患儿1999年7月患麻疹合并肺炎，当时病情较重，住院20余日方获缓解。此后反复呼吸道感染，每月均有1～2次发热、咳嗽，2000年因支气管肺炎4次住院。患儿近2年，体重仅增加1kg。2001年5月22日患儿又出现发热，鼻塞流涕，轻咳，口服头孢克洛、小儿感冒冲剂、布洛芬混悬液后发热已退。

【现症】　精神好，无发热，面色无华，咳嗽，少痰，少许鼻塞流涕，无气促发绀，无呕吐，出汗多，肤冷，纳欠佳，二便调。舌淡红，苔薄黄腻，脉细滑。

【诊断】　反复呼吸道感染（中医：反复呼吸道感染）。

【辨证】　表虚复感。

【治法】　益气固表止汗，兼清外邪。

【方药】　黄芪15g，苍术10g，白术10g，防风5g，薏苡仁10g，佩兰10g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，桔梗5g，桑叶10g，黄芩10g，青蒿6g，六一散（包）10g，枇杷叶10g。5剂。

二诊：咳嗽明显减少，仅晨起咳嗽，无痰，少许鼻塞流涕，出汗仍多，肤冷，纳欠佳，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉细滑。

【方药】　黄芪15g，苍术10g，白术10g，防风5g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，桔梗5g，桑叶10g，浙贝母10g，五味子5g，麦冬10g。5剂。

三诊：无咳嗽，无鼻塞流涕，面色少华，出汗仍多，肤冷，纳欠佳，受凉后喷嚏，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。患儿外邪已去，转以扶正为主。

【方药】　桂枝5g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，白芍10g，炙甘草5g。15剂。

四诊：出汗明显减少。再进30剂，停药后1年随诊，仅患上呼吸道感染2次。

【按语】　汪师认为反复呼吸道感染肺脾两虚，邪毒留伏所致。若反复发作，又将导致营虚卫弱，造成屡受外感，邪毒留恋，稍愈又作，往复不已。患儿初诊时外感的症状明显，邪气较甚，治疗以祛邪为主，佐以健脾益肺，固表止汗。复诊外邪渐去，治疗以扶正祛邪并重，予玉屏风散加减为主，又因患儿汗出过多，加用麦冬、五味子敛阴止汗。三诊患儿外感已去，肺卫不固、营卫不和症状较为突出，故治疗选用桂枝龙骨牡蛎汤加减，其中以桂枝汤调和营卫，煅龙骨、煅牡蛎收涩止汗，共奏补虚调和阴阳之功。

[选自万力生.汪受传儿科临证医论医案精选.北京：学苑出版社，2008]

4.李少川——脾虚易感

王某，男，3岁8个月。

【初诊日期】　1988年11月1日。

【主诉】　反复上呼吸道感染2年余。

【现病史】　平素面色白，形体消瘦，纳差便干，2年前曾患肺炎，后反复感冒，每月至少1次，冬春季节尤为频密。

【现症】　咳嗽流涕，晨起夜间为重，时觉脐周绞痛，舌质淡红，苔薄黄，脉浮而细。

【诊断】　反复呼吸道感染（中医：反复呼吸道感染）。

【辨证】　脾运失健，复感外邪。

【治法】　疏解清化，调理脾胃。

【方药】　藿香3g，羌活3g，独活3g，柴胡5g，前胡5g，枳壳6g，半夏6g，川芎3g，陈皮3g，桔梗5g，茯苓5g，厚朴6g，升麻3g，葛根3g，赤芍5g，六神曲5g，甘草3g。7剂。

二诊：咳止纳增，腹痛消失，唯大便干结，脉浮细，前方加熟大黄（后下）3g。60剂。

三诊：患儿家长代述，患儿胃纳大增，体质渐壮。后继服药40剂，年余未复感。

【按语】　“邪之所凑，正气必虚”。腠理不密，营卫不固，固然是反复呼吸道感染的重要因素，但脾胃升降失司，运化不健亦为本病的重要病因。李少川教授认为脾胃主一身之阴阳，营卫主一身之气血，脾胃升降气化失司，是卫气不固的内在基础，而卫气不固，又是导致脾胃失运的外在条件。方中半夏、茯苓、陈皮、六神曲健脾运脾，芳香化湿；升麻、葛根升清透达，宣发脾胃之阳气；柴胡、前胡、枳壳、桔梗疏肺理气；羌活、独活燥湿疏风；藿香、厚朴芳香逐秽化湿；赤芍、川芎活血化瘀行气；甘草益气和中，调和诸药。全方共奏健脾运脾，化湿解表之效，切合脾虚复感之病机。

[选自吴大真，乔模.现代名中医儿科绝技.北京：科学技术出版社，1993]

（万力生　李　丹）