中医儿科诊疗思维：肺炎喘嗽的诊断依据和症状

第四节　肺炎喘嗽

肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一，为感受外邪，郁闭肺络而致，临床以发热、咳嗽、气急、鼻煽为主要症状。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

本病外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变而来；内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。小儿外感风邪，外邪由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，肺失宣降，清肃之令不行，致肺被邪束，闭郁不宣，化热烁津，炼液成痰，阻于气道，肃降无权，从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻煽、发热等肺气闭塞的证候，发为肺炎喘嗽。

肺主气，司呼吸，外合皮毛，司腠理开合，主一身之气，通调水道，下输膀胱，为水之上源。其性以宣发肃降为顺，肺闭气郁为逆。邪气闭郁于肺，肺失清宣肃降，水液输化无权，则凝而为痰，痰滞肺络，阻于气道，以致肺气上逆，为咳为喘，喉中痰鸣；若外邪入里化热，热邪炽盛，灼津炼液成痰，痰热交结，壅于气道，痰随气逆，则壮热烦渴，喘嗽多痰，喉间痰鸣辘辘。

肺主气而朝百脉，若邪气壅盛或正气虚弱，病情进一步发展，可由肺而涉及到其他脏腑。如肺失肃降，可影响脾胃升降失司，以致浊气停聚，大肠之气不得下行，出现腹胀、便秘等腑实证候。若热毒之邪炽盛，热炽化火，内陷厥阴，引动肝风，则又可致神昏、抽搐之变证。肺主气，心主血，肝藏血，气为血帅，气行则血行，气滞则血滞。肺气闭塞，气机不利，则血流不畅，脉道涩滞，故重症患儿常有颜面苍白、青紫，唇甲发紫，舌质紫暗等气滞血瘀的征象；若正不胜邪，气滞血瘀加重，可致心失所养，心气不足，甚而心阳虚衰，并使肝脏藏血失调，临床出现呼吸不利，或喘促息微，颜面唇甲发绀，胁下痞块增大，肢端逆冷，皮肤紫纹等危重症。而心阳不振和肺气闭塞，如未能得到正确治疗使病情好转，有可能迅速导致阳气虚脱。

体质虚弱或邪毒炽盛之患儿，病情常迁延难愈，日久伤阴、耗气，逐步转为肺阴耗伤、肺脾气虚等证。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点：肺炎喘嗽以发热、咳嗽、气急、鼻煽为主症，肺部听诊可闻及湿性啰音。但诸症并不一定同时出现，轻重也不一。其中咳嗽为必有之症，婴幼儿可见不同程度的鼻煽，一般常伴有发热，但也有未发热或不发热者，重证可见张口抬肩、摇身缬肚、口唇发绀、脉疾舌绛等危重证候，轻者也可仅见发热、咳嗽或略见起憋而无其他严重症状。

《中医病证诊断疗效标准》拟定肺炎喘嗽诊断依据是：

①起病较急，有发热、咳嗽、气促、鼻煽、喘鸣等症，或有轻度发绀。

②病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色灰白，发绀加重，或高热持续不退。

③禀赋不足患儿，常病程迁延。新生儿患本病时，可出现拒乳，口吐白沫，精神委靡等不典型临床症状。

④肺部听诊：肺部有中、细湿啰音，常伴有干性啰音，或管状呼吸音。

⑤血象：大多数白细胞增高，分类中性粒细胞增高。若因病毒感染引起者，白细胞计数可减少、稍增或正常。

⑥X线透视或摄片检查：肺部显示纹理增多、紊乱、透亮度降低，或见小片状、斑点状模糊阴影。也可呈不均匀大片阴影。

（2）鉴别诊断

①咳嗽：以咳嗽为主症，无气急，气喘，鼻煽。两肺听诊，可闻及呼吸音粗或干啰音。

②哮喘：以咳嗽，气喘，呼气延长为主症，多数不发热，两肺听诊以哮鸣音为主。伴继发感染者，肺部听诊可闻及湿啰音。

2.辨证思维　邪热闭肺是肺炎喘嗽的基本病机，“热、咳、痰、喘、煽”是肺炎喘嗽的典型症状。病初多有表证，但在表为时短暂，很快入里化热，主要特点为咳嗽、气喘、发热。初起辨证应分清风热还是风寒，风寒者多恶寒无汗，痰多清稀，风热者则发热重，咳痰黏稠。痰阻肺闭时应辨清热重还是痰重，热重者高热稽留不退，面红唇赤，烦渴引饮，便秘尿黄；痰重者喉中痰声漉漉，胸高气急。若高热炽盛，喘憋严重，张口抬肩，为毒热闭肺重症。若出现心阳虚衰或热陷厥阴，见肢厥脉微或神昏抽搐，为邪毒炽盛，正气不支的危重症。

（三）治则思维

本病治疗，以开肺化痰，止咳平喘为主法。开肺以恢复肺气宣发肃降功能为要务，宣肃如常则咳喘自平。若痰多壅盛者，首先降气涤痰；喘憋严重者，治以平喘利气；气滞血瘀者，佐以活血化瘀；肺与大肠相表里，壮热炽盛时宜用通下药以通腑泄热。出现变证者，或温补心阳，或平肝息风，随证施治。病久肺脾气虚者，宜健脾补肺以扶正为主；若是阴虚肺燥，余邪留恋，用药宜甘寒，养阴润肺化痰，兼清解余邪。

（四）辨证论治

1.常证

①风寒闭肺

【证候】　恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。

【辨证】　本证多见于发病的初期，常在寒冷季节发生，由风寒之邪外袭于肺而致。多有恶寒发热，无汗之表寒证，年幼儿蜷缩母怀，年长儿可自述恶寒身痛，也常有痰涎色白清稀。口和不渴，咽红不著，舌不红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红，是本证特征。小儿患病病情多变，正邪交争易于化热，此期一般都比较短暂，临证必须注意风寒化热之证候转化。

【治法】　辛温宣肺，化痰止咳。

【主方】　华盖散加减。

【处方举例】　炙麻黄5g，杏仁5g，紫苏子10g，陈皮5g，荆芥5g，淡豆豉10g，桔梗10g。（以5岁为例）

②风热闭肺

【证候】　初起证稍轻，见发热恶风，咳嗽气急，痰多，痰稠黏或黄，口渴咽红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数。重证则见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，舌红苔黄，脉滑数，指纹紫滞。

【辨证】　本证可因风热犯肺而发病，也可由外感风寒之证转化而来。多见发热转重，或有其他明显的热证表现，如发热恶风，咽红口渴，舌红苔黄等。其轻症、重症，又有程度上的差异，临证不可不辨。轻者发热咳嗽，气急痰多；重者则见高热烦躁，咳嗽剧烈，气急鼻煽等。本证重症，常很快发展为痰热闭肺证。

【治法】　辛凉宣肺，清热化痰。

【主方】　银翘散合麻杏石甘汤加减。

【处方举例】　炙麻黄5g，杏仁5g，生石膏24g，甘草6g，金银花10g，连翘10g，薄荷（后下）5g，桑叶10g，桔梗10g，前胡10g。（以5岁为例）

③痰热闭肺

【证候】　发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇发绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄，脉象弦滑。

【辨证】　本证多见于肺炎喘嗽的中期，痰热俱甚，郁闭于肺，而见上述诸症。临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽典型的本病主证为特征。严重者肺气闭塞，可致气滞血瘀，见口唇发绀，胸高气急，痰壅如潮，闷乱烦躁，证属危急，必须及时救治，否则易因邪盛正虚转为变证。

【治法】　清热涤痰，开肺定喘。

【主方】　五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。

【处方举例】　炙麻黄5g，杏仁5g，生石膏24g，前胡10g，黄芩5g，鱼腥草15g，甘草6g，桑白皮10g，葶苈子10g，紫苏子10g。（以5岁为例）

④毒热闭肺

【证候】　高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻煽，甚至喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数。

【辨证】　本证邪势炽盛，毒热内闭肺气，常为痰热闭肺证发展而成。热炽肺气郁闭而见高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋；毒热耗灼阴津故见涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤。毒热闭肺证病情重笃，容易发生变证，因邪热化火内陷或正虚心阳不支，迅速转为邪陷厥阴、心阳虚衰之危证。

【治法】　清热解毒，泻肺开闭。

【主方】　黄连解毒汤合三拗汤加减。

【处方举例】　炙麻黄5g，杏仁5g，枳壳10g，黄连3g，黄芩5g，栀子5g，生石膏24g，知母10g，生甘草6g。（以5岁为例）

⑤阴虚肺热

【证候】　病程较长，低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌质红乏津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数。

【辨证】　本证多见于病程迁延，阴津耗伤、肺热减而未清者。常由痰热闭肺证未经有效治疗转化而成。以病程较长、干咳无痰、舌红少津为主要表现。临证需要辨明阴伤轻重，轻者咳嗽声作、干咳无痰；重者口干舌燥、干咳咯血，伴全身症状。还要辨明有无余热、余邪，有者表现低热潮热，舌苔黄。

【治法】　养阴清肺，润肺止咳。

【主方】　沙参麦冬汤加减。

【处方举例】　南沙参12g，麦冬12g，玉竹10g，天花粉10g，桑白皮10g，炙款冬花10g，白扁豆10g，甘草10g。（以5岁为例）

⑥肺脾气虚

【证候】　低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。

【辨证】　本证多见于肺炎恢复期，或体质素弱的病儿，病程迁延。临证以咳嗽无力，动则汗出为主要证候。偏肺气虚者面白少华，反复感冒；偏脾气虚者纳差便溏，神疲乏力。

【治法】　补肺健脾，益气化痰。

【主方】　人参五味子汤加减。

【处方举例】　党参15g，茯苓10g，炒白术10g，炙甘草6g，五味子5g，百部10g，陈皮5g。（以5岁为例）

2.变证

①心阳虚衰

【证候】　骤然面色苍白，口唇发绀，呼吸困难或呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安或神萎淡漠，右胁下出现痞块并渐增大，舌质略紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。

【辨证】　本证常出现于婴幼儿，或素体虚弱而患肺炎喘嗽者，即邪盛正虚患儿，来势急、病情重。由于邪毒炽盛损伤原本不足之心阳，肺闭气郁导致血滞而络脉瘀阻。临床以突然出现面色苍白，发绀，四肢不温或厥冷，右胁下痞块增大，脉细弱疾数为辨证要点。

【治法】　温补心阳，救逆固脱。

【主方】　参附龙牡救逆汤加减。

【处方举例】　熟附子5g，人参（另炖）5g，龙骨15g，牡蛎15g，白芍10g，炙甘草6g。（以5岁为例）

②邪陷厥阴(www.xing528.com)

【证候】　壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，双目上视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。

【辨证】　本证由于邪热炽盛，内陷手厥阴心包经和足厥阴肝经而致。临证以病情突然加重，见壮热、烦躁、神昏、四肢抽搐、口噤项强等心肝二经诸症为要点，病情危重。

【治法】　平肝息风，清心开窍。

【主方】　羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。

【处方举例】　羚羊角（另吞服）0.3g，鲜生地黄15g，白芍10g，茯苓9，钩藤10g，郁金10g，黄连3g，黄芩5g，栀子5g，炙甘草6g。另服牛黄清心丸。（以5岁为例）

（五）病程观察

1.常证

①在风寒闭肺证型中，恶寒身痛重者加桂枝10g，白芷10g；痰多，苔白腻者加半夏5g，莱菔子10g。如寒邪外束，内有郁热，症见呛咳痰白，发热口渴，面赤心烦，苔白，脉数者，则宜用大青龙汤表里双解。

②在风热闭肺证型中，发热，头痛，咽痛，加牛蒡子10g，蝉蜕5g，板蓝根12g；咳嗽剧烈，痰多者，加瓜蒌皮10g，浙贝母10g，天竺黄10g；热重者，加黄芩5g，栀子5g，鱼腥草15g。

③在痰热闭肺证型中，热甚者加栀子5g，虎杖15g；热盛便秘，痰壅喘急加生大黄5g，或用牛黄夺命散涤痰泻火；痰盛者加浙贝母10g，天竺黄10g，鲜竹沥15g；喘促而面唇发绀者，加紫丹参、赤芍活血化瘀。

④毒热闭肺证型中，热毒重加虎杖15g，蒲公英10g，败酱草10g；便秘腹胀加生大黄5g，玄明粉3g；口干鼻燥，涕泪俱无，加生地黄12g，玄参10g，麦冬10g；咳重加前胡10g，款冬花10g；烦躁不宁加白芍10g，钩藤15g。

⑤在阴虚肺热证型中，余邪留恋，低热反复者，选加地骨皮10g，知母10g，黄芩5g，鳖甲10g；久咳者，加百部10g，百合10g，枇杷叶10g，诃子5g；汗多加龙骨15g，牡蛎15g，酸枣仁12g，五味子5g。

⑥在肺脾气虚证型中，咳嗽多痰去五味子，加半夏5g，陈皮5g，杏仁5g；咳嗽重者加紫菀10g，款冬花10g；虚汗多，动则汗出，加黄芪15g，龙骨15g，牡蛎15g；若是汗出不温加桂枝10g，白芍10g；大便不实加怀山药12g，炒白扁豆10g；纳差加焦山楂10g，焦六神曲10g。

2.变证

①在心阳虚衰证型中，气阳虚衰者亦可用独参汤或参附汤少量频服以救急，还可用参附注射液静脉滴注。若气阴两竭，可加用生脉注射液静脉滴注，以益气养阴救逆。若出现面色苍白而青，唇舌发绀，右胁下痞块等血瘀较著者，可酌加红花10g，丹参10g。

②在邪陷厥阴证型中，昏迷痰多者，加菖蒲10g，胆南星10g，竹沥15g；高热神昏抽搐，可选加紫雪丹、安宫牛黄丸、至宝丹等成药。

（六）预后转归

小儿肺炎的发生、发展、转归不仅与病原体对机体的影响有关，而且取决于整个机体的反应性和免疫状态。若治疗及时得当，绝大部分肺炎患儿的预后良好，有个别小儿预后不佳。以下情况可协助判断：①年龄因素：一般年龄小的比年龄大者差。②营养与食欲：营养好的比营养差者预后好；渗出性体质小儿，往往呈泥膏样肥胖，患肺炎后病程长，也较重；小儿食欲常反映病情，食欲好者一般病情轻，拒食者表明病情重，若有吐、泻，往往影响疾病恢复。③精神、体温、呼吸、脉搏：若精神委靡，持续高热，或体温不升，呼吸浅快或不均匀，脉搏细弱伴不齐者，表示病情重，预后差；若精神较活泼、体温高而非超高热、呼吸促而无呼吸困难，脉搏数而有力者，预后好。④咳嗽及分泌物：咳嗽轻、分泌物较稀薄，容易咳出而无呼吸困难者，预后好。咳嗽频繁、分泌物多而黏稠，伴有呼吸困难及心力衰竭者，预后差；若喉部有痰鸣音，经吸痰处理时无咳嗽反射者，预后差。⑤腹胀：肺炎患儿常发生腹胀，经合理处理后，腹胀缓解者，预后好；若经肛管排气，药物治疗等处理后，腹胀不见好转者，提示有中毒性肠麻痹存在，预后差。⑥合并症、并发症：有合并症如严重佝偻病、先天性心脏病、免疫缺陷病、慢性腹泻或肺炎并发脓气胸、中毒性心肌炎、中毒性脑病者预后差。⑦体征及化验：肺部啰音稀少而以中小水泡音为主，白细胞总数及中性粒细胞轻度升高者，预后好；肺部啰音密集且以细小水泡音为主，并有实变，白细胞总数下降或过高、中性粒细胞伴有中毒颗粒者，病情重，预后差。⑧治疗早晚与病原：细菌性感染若及时治疗则反应良好，预后佳；若为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、溶血性大肠埃希菌等感染，往往细菌毒力大且对抗生素不敏感甚至有抗药性，故预后差；病毒性肺炎目前多采用中西医综合疗法效果较好。

（七）预防与调护

1.搞好卫生，保持室内空气新鲜。冬春季节带儿童外出防止着凉。

2.加强体育锻炼，增强体质。

3.气候冷暖不调时，随时增减衣服，感冒流行期间勿去公共场所，防止感受外邪。

4.饮食宜清淡富有营养，多喂开水。

5.保持安静，居室空气新鲜。

6.呼吸急促时，应保持气道通畅，并随时吸痰。

7.对于重症肺炎患儿要加强巡视，密切观察病情变化。

（八）疗效评定

1.治愈　症状消失，体温正常，肺部啰音消失。X线复查肺部病灶吸收，血象恢复正常。

2.好转　症状减轻，肺部啰音减少，X线复查肺部病灶未完全吸收。

3.未愈　症状及体征均无改善，或恶化者。

二、名家医案

1.王静安医案——风热闭肺

李某，女，3岁。

【初诊日期】　2000年12月5日。

【现病史】　咳嗽气粗，痰鸣，发热，烦躁不安，时有吵闹，尿黄，大便干结，舌质红，苔黄，脉数。

【诊断】　支气管肺炎（中医：肺炎喘嗽）。

【辨证】　风热袭肺，热邪炽盛。

【治法】　清热解表，理气宣肺。

【方药】　荆芥6g，枳壳6g，石膏30g，芦茎15g，橘络15g，炙麻绒12g，炙旋覆花12g，炙百部12g，炙白前12g，炙前胡12g，胖大海10g，黄芩9g，桔梗9g，黄连3g。2剂。并加服紫雪丹，4/d，每次0.175g。

二诊：复诊时诉热退，烦躁不安减轻，大便已不干结，咳嗽气粗减轻。原方继服3剂，后予健脾和胃，宣肺化痰之法而愈。

【按语】　肺炎喘咳是小儿常见病，临床以发热、咳嗽、气促、鼻煽为特征。王老根据多年的临床经验，总结治疗必须祛邪外出、宣肺降气、清热涤痰。本方以荆芥、麻绒宣肺解表，祛邪外出；桔梗开宣肺气；橘络、旋覆花理气化痰；芦茎、黄连清肺热；百部、白前根降逆化痰止咳；枳壳行气化痰。全方共收清热、宣肺、化痰之效。紫雪丹出于《太平惠民和剂局方》，用于气血两燔之证，王老在多年的临床中，将其用于发热或内热炽盛的患儿，取其清热通腑之效，与汤剂配合使用，获效更捷、更佳。

[选自张吉.王静安治疗小儿肺炎喘咳的经验.四川中医，2001，19（11）：1]

2.孙谨臣医案——风热闭肺

杨某，男，4岁。

【主诉】　发热、咳嗽3天。

【现病史】　微恶风寒，鼻塞，咳嗽，已服保赤散、琥珀抱龙丸无效。

【现症】　面赤咽红，唇干口渴，发热无汗，咳嗽痰鸣，呼吸喘促，烦躁不安，舌红苔白，指纹浮红，脉浮数。

【诊断】　支气管肺炎（中医：肺炎喘嗽）。

【辨证】　风热闭肺。

【治法】　清热透邪，清宣肺气。

【方药】　桑叶络6g，金银花6g，连翘4.5g，牛蒡子4.5g，炒栀子3g，炒黄芩3g，杏仁3g，甘草3g，薄荷（后下）2.4g。2剂。

二诊：药后身得润汗，发热，咳嗽痰鸣，气喘均见减轻，原方去薄荷、杏仁，加炒瓜蒌皮4.5g，浙贝母4.5g。2剂。

三诊：身热尽退，咳喘均平，舌红苔薄黄，口干唇燥。考虑肺阴受损，以养阴清肺善其后。

【方药】　沙参6g，麦冬6g，枇杷叶（包煎）6g，浙贝母4.5g，天花粉4.5g，百合4.5g，杏仁2.4g，甘草2.4g。

【按语】　本病温邪在表，处上焦气分，孙老认为小儿肝常有余，病情容易传变，故于辛凉解表中，配合清气分药物，苦辛合用，宣中有降，颇合肺气升降之机。肺炎后期，考虑肺阴受损，以养阴清肺收功，治疗体现了孙老肺炎证治中循序渐进、丝缕分明的辨证思想。

[选自孙浩.孙谨臣儿科经验集.兰州：甘肃科学出版社，1990]

3.王烈医案——痰热闭肺

耿某，男，2.5岁。

【主诉】　发热、咳嗽3天。

【现病史】　患儿发热、咳嗽、喘促，使用青霉素治疗3天后无效，现发热，体温38.5℃，咳喘有痰。

【查体】　肺部听诊可闻及中小水泡音。舌苔白厚，脉数有力。

胸片：可见炎性改变。

【诊断】　支气管肺炎（中医：肺炎喘嗽）。

【辨证】　痰热闭肺。

【治法】　泻肺定喘，解毒化痰。

【方药】　紫苏子10g，黄芩10g，枳实10g，瓜蒌10g，射干10g，柴胡10g，僵蚕10g，大青叶5g，地龙10g。4剂。

二诊：服药2日，热降喘减。连进4剂，肺炎缓解，仅有阴伤咳嗽症状。改用养阴清肺法治疗3剂，4日而愈。

【按语】　本病为感受风邪所致，初起可分风热、风寒。但儿童为纯阳之体，感受风寒后也易化热，故肺炎喘嗽以热证居多。而热证之中，痰热互结证又最为常见。王师治疗以清肺化痰，止咳为法，黄芩、大青叶、瓜蒌、射干清热化痰；僵蚕、地龙清热解痉定喘；枳实、紫苏子降气平喘。肺炎后期，肺热阴伤，予养阴清肺法，清肺润肺化痰，以善其后。

[选自王烈，李新丽，等.婴童医论.小儿肺炎证治经验札记.乌鲁木齐：新疆科技卫生出版社，1999]

（万力生　李　丹）