喉核肿大，治疗乳蛾的中医思维

第二节　乳　蛾

乳蛾为儿科常见肺系疾病，是因邪客咽喉，喉核（腭扁桃体）内血败肉腐所致，临床以咽痛、喉核红肿，甚至溃烂化脓为主症。轻者可无全身症状，重者出现发热恶寒、头身疼痛、咳嗽等症。因喉核肿大，状如乳头或蚕蛾，故名乳蛾。发生于一侧者，名单乳蛾；发生于双侧者，名双乳蛾；喉核溃烂者，名烂乳蛾。本病相当于西医学的扁桃体炎，通常由链球菌感染引起，也可由病毒感染引起。临床上按其起病与病程，又将其分为急性扁桃体炎和慢性扁桃体炎。本病一年四季均可发病，较多见于4岁以上的小儿。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

1.病因　风热邪毒从口鼻而入，侵袭咽喉；或素体肺胃热炽，复感外邪，邪毒上攻咽喉；或邪热伤阴、素体阴虚，虚火上炎；或肺脾气虚，卫表不固，反复不愈。

2.病位　主要在肺胃，可累及于肾。

3.病理因素　热毒。

4.病机　热毒壅结咽喉，气血壅滞，肌膜灼伤受损。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①体征：喉核肿大或伴红肿疼痛，咽痒不适为主症，重者喉核溃烂化脓。

②症状：轻者可无全身症状，重者出现发热恶寒、头身疼痛、咳嗽等症。

③实验室检查：血象白细胞总数及中性粒细胞均增多。

（2）鉴别诊断

①烂喉痧：即猩红热。患者除具有急性扁桃体炎临床表现外，尚有皮疹等特殊表现。皮疹一般在起病后24小时内出现，典型的皮疹是在全身皮肤弥漫性充血发红的基础上，广泛散布针尖大小、密集而均匀的点状略微隆起的猩红色皮疹，病中2～3天可见草莓舌。

②喉关痈：是发生在扁桃体周围及其附近部位的脓肿，病变范围较乳蛾大。临床以局部疼痛、红肿、化脓，并伴有恶寒发热、言语不清、饮食呛逆等特征，病情发展迅速。它包括了西医学的扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿等疾病。本病在形成脓肿前，一般有类似乳蛾急性发作的症状，这种症状若3～4天后逐渐加重，特别是咽痛加剧，吞咽困难者，应考虑本病。

2.辨证思维

（1）辨表里：一般有表证者为风热犯咽，表证不明显者多为肺胃热炽。

（2）辨虚实：起病急，病程短，热象明显，喉核红赤肿胀，甚则溃烂化脓者，属实热证；慢性起病，病程迁延不愈，乳蛾肥大不收，多属虚证，肺肾阴虚证者多乳蛾暗红，为阴虚中夹热毒未清证，肺脾气虚证者多乳蛾淡白，以气虚为主卫表不固证。

（3）辨预后：年长儿若反复发作者应注意观察有无水肿、痹证、心悸等并发症。

（三）治则思维

总的治疗原则是清热解毒，利咽散结。根据表里、虚实的不同，风热犯咽者治以疏风清热，消肿利咽；肺胃热炽者治以清热解毒，泻火利咽；肺肾阴虚者治以滋阴降火，清利咽喉；肺脾气虚者治以补肺固表，健脾益气。治疗手段是内服药物加局部外喷散剂。

（四）辨证论治

1.风热犯咽

【证候】　发热，恶风，咽喉疼痛逐渐加重，吞咽不利，单侧或双侧喉核赤肿，咽痒不适，鼻塞流涕，头痛身痛，舌质红，舌苔薄白或黄，脉浮数，指纹青紫。

【辨证】　本证见于乳蛾初起，风热犯肺，攻于咽喉，搏结喉核，则咽痛渐重，吞咽不利，喉核红肿，尚未化脓。风热犯肺，肺卫失宣，则见发热重，恶寒轻，鼻塞流涕等风热表证。舌质红，舌苔薄白或黄，脉浮数或指纹青紫皆为风热之象。

【治法】　疏风清热，消肿散结。

【主方】　银翘马勃散加减。

【处方举例】　金银花10g，连翘10g，蝉蜕5g，薄荷（后下）5g，马勃10g，射干5g，牛蒡子10g，桔梗10g，生甘草6g。（以3岁为例）

2.肺胃热炽

【证候】　壮热不退，喉核色赤肿大，溃烂化脓，咽痛剧烈，吞咽困难，烦躁不安，口干口臭，大便干燥，小便黄少，舌质红，苔黄厚，脉数，指纹青紫。

【辨证】　本证因风热犯肺失治，邪热入里；或素体肺胃热盛，复感外邪，循经上攻喉关，郁结于喉核，热邪炽盛，血败肉腐而成脓，故见喉核肿甚化脓，咽痛剧烈等局部症状。热毒炽盛，充斥气分，则壮热不退，烦躁，口干口臭，大便干燥，小便黄少。舌红苔黄厚，脉数或指纹青紫为热盛之象。

【治法】　清热解毒，泻火利咽。

【主方】　牛蒡甘桔汤加减。

【处方举例】　牛蒡子10g，射干5g，山豆根5g，桔梗10g，玄参10g，连翘10g，黄芩5g，虎杖15g，蒲公英10g，生甘草6g。（以3岁为例）

3.肺肾阴虚

【证候】　喉核暗红肿大或有少许脓液附着，咽干灼热，咽痒微痛，有异物感，日久不愈，手足心热，神疲乏力，或午后低热，颧红，腰膝酸软，虚烦失眠，耳鸣，大便干燥，舌红少苔，脉细数，指纹青紫。

【辨证】　本证为乳蛾日久不愈，邪热伤阴；或素体肺肾阴虚，虚火上炎，搏结喉核，故见喉核暗红肿大或有少许脓液附着，咽干灼热，咽痒微痛，日久不愈。肺阴不足，则干咳少痰，大便干燥；日久及肾，则神疲乏力，或午后低热，颧红；舌红少苔，脉细数或指纹青紫均为阴虚之象。

【治法】　滋阴降火，清利咽喉。

【主方】　养阴清肺汤加减。

【处方举例】　玄参10g，生地黄12g，麦冬10g，天花粉10g，芦根15g，牡丹皮10g，赤芍10g，板蓝根15g，浙贝母10g。（以3岁为例）

4.肺脾气虚

【证候】　喉核肥大，色泽淡白，经久不消，反复外感，引起乳蛾屡发，面黄少华，常自汗出，疲乏少力，食欲不振，唇口色淡，舌质淡红，舌苔薄白，脉无力，指纹淡。

【辨证】　本证见于平素气虚，乳蛾屡发之小儿。由于小儿肺脾两虚，日久生化乏源，宗气不足，卫外不固，以致乳蛾一再发作，而急性症状缓解后喉核肥大淡白而经久不消。其肺虚为主者屡感外邪，喉核淡白肥大，多汗；脾虚为主者面黄少华，疲乏少力，食欲不振。

【治法】　补肺固表，健脾益气。(www.xing528.com)

【主方】　玉屏风散合异功散加减。

【处方举例】　黄芪15g，黄精10g，党参10g，白术10g，茯苓15g，山药15g，煅牡蛎15g，浙贝母10g，僵蚕10g，防风6g，陈皮6g。（以3岁为例）

（五）病程观察

1.在风热犯咽证型中，热重者，加黄芩5g，石膏20g，栀子5g，清热解毒；喉核赤肿者，加山豆根5g，板蓝根10g，浙贝母10g，赤芍10g，解毒利咽散结；声音嘶哑者，加木蝴蝶10g，玄参10g，芦根15g，利咽润肺；咳甚痰多者，加前胡10g，瓜蒌皮10g，僵蚕10g，竹沥15g，清热化痰。

2.在肺胃热炽证型中，壮热烦渴者，加石膏20g，知母10g，清热除烦；溃烂化脓明显者，加黄连3g，紫花地丁10g，鱼腥草15g，解毒排脓；喉核、舌质红绛者，加生地黄10g，赤芍10g，牡丹皮10g，清热凉血。

3.在肺肾阴虚证型中，喉核肿大明显者加夏枯草10g，海藻10g，利咽散结；干咳无痰加天冬10g，桔梗10g，紫菀10g，润肺止咳；低热起伏加地骨皮10g，胡黄连10g，养阴清热。

4.在肺脾气虚证型中，余邪未清可加板蓝根15g，黄芩5g，玄参10g，清咽解毒；汗多加碧桃干10g，煅龙骨15g，浮小麦15g，固表止汗；食欲不振加焦山楂10g，鸡内金10g，炒谷芽15g，开胃消食；大便溏薄者加炒薏苡仁15g，芡实10g，健脾化湿。

（六）预后转归

小儿患者症状较成人重，常伴有高热。多数经积极治疗可获痊愈，但婴幼儿病程较长，也可迁延不愈或反复发生；部分年长儿因未及时或彻底治愈可导致水肿、痹证、心悸等病证。

（七）预防与调护

1.积极防治感冒。

2.饮食宜清淡，忌辛辣、坚硬、刺激食品。

3.及时彻底治愈本病，防止病情迁延或并发他症。

（八）疗效评定

1.治愈　咽部症状消失，扁桃体不充血，无脓点，或被摘除。

2.好转　咽部症状减轻，扁桃体脓点消除。

3.未愈　症状和体征无明显改善。

二、名家医案

1.黎炳南医案——风热乳蛾

梁某，男，4岁。

【就诊日期】　1991年7月24日。

【主诉】　高热1周，抽搐1次。

【现病史】　患儿1周前开始发热，以清热为主的中药及头孢唑啉（先锋Ⅴ）静滴5天（曾加滴双黄连注射液1天），近3天加入地塞米松静滴，发热未见好转。病程中因高热出现神昏抽搐1次。

【现症】　恶寒、咽痛轻咳、纳呆、口干，二便尚调。

【查体】　精神疲乏，面色无华，咽红，喉核红肿，舌红苔白，脉细数。

【诊断】　急性扁桃体炎（中医：乳蛾）。

【辨证】　外感风热，气阴耗伤。

【治则】　疏风解表，清热利咽，益气养阴。

【处方】　紫苏叶10g，防风10g，青蒿10g，柴胡10g，升麻10g，射干10g，炙甘草10g，葛根20g，党参20g，大青叶15g，人参叶5g，白芍12g。3剂。即停用抗生素及激素，改静滴双黄连液（含金银花、黄芩、连翘）。

二诊：服药1剂后，热退，恶寒咽痛消失。

【按语】　患儿持续高热1周，喉核红肿，舌红脉数，为热盛之象。同时恶寒不减，为表证未罢之征。黎老重用疏风解表之品，辛温辛凉并用，配合清热利咽，使风邪外解而里热内清。因患儿面色无华、神疲，口干，脉细，邪热久羁，气阴耗伤已见端倪，复重用党参、人参叶、白芍、炙甘草以益气和阴，且借升麻、柴胡以升阳散火，故正复邪退而获速效。

[选自黎世民，谢昭亮.黎炳南教授运用解表法经验简介.广州中医学院学报，1993，10（1）：34]

2.卞同琦医案——风热外侵，肺胃热盛

周某，男，5岁。

【初诊日期】　1998年2月7日。

【主诉】　发热、咽痛2天。

【现病史】　患儿发热2天，体温39℃左右，咽干痛，稍流清涕。少干咳，纳差，大便三日未行，自服阿莫西林无缓解。

【查体】　体温38.7℃，咽显著充血，扁桃体Ⅱ度肿大、充血，有散在脓点，心、肺、腹无明显异常。舌质偏红，苔薄黄腻，脉滑数。

血常规：白细胞10.8×10⁹/L，淋巴细胞0.21，中性粒细胞0.78，单核细胞0.01。

【辨证】　风热外侵，肺胃热盛。

【诊断】　化脓性扁桃体炎（中医：乳蛾）。

【方药】　金银花、连翘、桑叶、防风、莪术、玄参、青蒿各10g，薄荷（后下）6g，虎杖20g，生大黄（后下）4g。3剂，嘱少量频服。

二诊：服药后第2天即热退，咽痛止，大便畅，咽喉稍干，少咳，咽充血明显减轻，扁桃体Ⅰ度，充血减轻，无脓点。舌质淡红苔薄白，脉滑。上方去青蒿，改大黄3g，加桑白皮10g，继服2剂而告愈。

【按语】　化脓性扁桃体炎，中医称烂乳蛾，为热毒壅聚咽喉，气血壅滞，脉络受阻，肌膜受灼而发。现代医学认为本病多先为病毒感染，细菌感染常继发于后，以溶血性链球菌为主。本案患儿发热咽痛便结，为风热外侵，肺胃热盛，内外邪热相搏。治当表里双解，祛腐化脓。方以金银花、连翘、防风、桑叶辛凉解表，薄荷、玄参利咽，虎杖清热活血，生大黄通腑去积，青蒿解热。另加莪术一味，“止痛消瘀”（《明医指掌》）。在辨证基础上用莪术治疗扁桃体炎，是卞老在长期临床实践中总结出的用药经验之一，现代药理研究莪术挥发油有抗炎、抗菌作用，可抑制试管内β-溶血性链球菌，且小儿稚阴稚阳，脾常不足，大量寒凉药中加莪术一味温药，可防寒凉攻伐太过，损伤元阳，顾护脾胃，同时莪术本身能健脾开胃，可谓一举三得，在方中起到画龙点睛之功，故药到病除。

[选自郑仪宁.卞同琦主任医师儿科验案举要.四川中医，2001，19（2）：3]

（万力生　李　丹）