胎怯儿成胎原因与治疗方法

第四节　胎　怯

胎怯是指初生儿体重低下，身材矮小，脏腑形气均未充实的一种病证。本病按其主要证候表现，与西医学低出生体重儿相近，包括早产儿与小于胎龄儿。本病因先天不足，新生儿一时难以适应出生后的变化，并发初生窒息、黄疸、硬肿病、败血症等疾病的比例高，病死率也较高，成为目前围生期死亡的主要原因。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

胎怯的病因与胎儿在胞宫内所受气血供养形成的生长发育情况密切相关，病变脏腑主要在肾与脾，发病机制为化源未充，涵养不足，肾脾两虚。因肾藏精，为生长发育之本，而先天之精又需赖后天之精不断滋养才得以充实，故而，若胎儿禀受于其母之气血充养不足，则胎萎不长，形成先天肾脾两虚，导致胎怯的发生。

1.肾精薄弱　生命的原始物质是精，胎儿先天禀受于父母之精而成肾精。父母身体强壮，肾精充足，精神怡悦，精力充沛，才能具有生育能力，形成正常胚胎。凡是影响父母健康的因素，都可以影响胚胎的形成与成长，而产生胎怯。胎儿在母体内的生长发育，除以肾精为物质基础外，还需不断摄取来自母体的营养，若其母孕期脾胃失调，不能充分吸收水谷精微化生气血以充养胎儿先天肾精，或胎盘功能不全使胎儿禀受怯弱，均可致胎萎不长形成胎怯。

2.脾肾两虚　肾藏精，是人体生命活动的物质基础，其中先天之精受之于父母，既是生命之源，又是生长发育之本。先天之精需赖后天之精不断滋养得以充实，后天之精须先天之精蒸化而吸收和转输。胎怯儿成胎之际肾精不充，胎中脾胃未能充盛而形小气弱。出生之后，肾精薄无以助脾胃之生化，脾气虚无以运乳食之精微。先天、后天脾肾两虚，则各脏腑无以滋生化育，其形态、功能均不成熟，五脏禀气未充，全身失于涵养。如肺气不足，则皮薄怯寒，毛发不生；心气不足，则血不华色，面无光彩；肝气不足，则筋不束骨，关节不利；脾气不足，则肌肉不生，手足如削；肾气不足，则骨节软弱，身形矮小。

总之，胎怯是多种原因所致的先天禀赋不足，小儿五脏皆虚，而病变的关键则在肾、脾两脏，病机为化源未充，涵养不足，肾脾两虚。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病因：有早产、多胎，孕妇体弱、疾病、胎养不周等造成先天不足的各种病因，及胎盘、脐带异常等。

②症状：新生儿出生时形体瘦小，肌肉瘠薄，面色无华，精神萎软，气弱声低，吮乳无力，筋弛肢软。一般体重低于2500g，身长少于45cm。

（2）鉴别诊断：胎怯多数为低出生体重儿，常见于早产儿和小于胎龄儿。鉴别见表1-2。

表1-2　早产儿和小于胎龄儿鉴别诊断

注：①早产儿：又称未成熟儿，指胎龄不足37周的活产婴儿。②小于胎龄儿：又称宫内生长迟缓综合征，指出生体重在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下，或低于平均体重2个标准差的新生儿。③低出生体重儿：指初生1小时内体重不足2500g的新生儿，不论是否足月或过期，其中大多数是早产儿和小于胎龄儿。凡体重不足1500g者又称极低体重儿

2.辨证思维　胎怯有五脏不足之区别，肺虚者气弱声低，皮肤薄弱，胎毛细软；心虚者神萎面，唇甲淡白，虚里动疾；肝虚者筋弛肢软，目无神采，时有惊惕；脾虚者肌肉瘠薄，萎软无力，吮乳量少；肾虚者形体瘦小，肌肤不温，骨弱肢柔，指甲软短。临床分辨为肾精薄弱、脾肾亏虚两个主要证型。两者可从形体、毛发、耳壳、神态、指甲诸方面加以区别。

（三）治则思维

胎怯一般按脏腑辨证分别论治，因肾脾两虚是其关键病机，所以，治疗以补肾培元为基本法则。正如《景岳全书·小儿则》所提出的：治疗本病“宜专培脾肾为主”。临证还应根据其不同证型，分别采取益肾充髓、补肾温阳、补气养血、温运脾阳等治则。亦可根据证情需要，给予肾脾并补。初生小儿脾肾薄弱，补益时当佐以助运，以防呆滞。在药物治疗的同时应加强护理，以提高疗效。胎怯患儿已有合并症者，应遵从急则治其标、缓则治其本的原则。合并症证情重时，先治合并症，同时要顾及小儿体质薄弱、正气亏虚的特点；合并症好转后，及时转以培元治本为主。

（四）辨证论治

1.肾精薄弱

【证候】　体短形瘦，头大囟张，头发稀黄，耳郭软，哭声低微，肌肤不温，指甲软短，骨弱肢柔，或有先天性缺损畸形，指纹淡。

【辨证】　本证为胎怯最常见的证型，多见于早产儿，以肾精薄弱，元阳未充为特征。肾主胞胎，主骨，开窍于耳，其华在发，故本证候在形体、肢体、骨骼、耳郭等方面不足之象明显。

【治法】　益精充髓，补肾温阳。

【主方】　补肾地黄丸加减。

【处方举例】　紫河车5g，熟地黄5g，枸杞子5g，杜仲5g，鹿角胶（烊化）2g，肉苁蓉5g，茯苓5g，山药5g。（以7天为例）

2.脾肾两虚

【证候】　啼哭无力，多卧少动，皮肤干皱，肌肉瘠薄，四肢不温，吮乳乏力，呛乳溢乳，哽气多哕，腹胀腹泻，甚而水肿，指纹淡。

【辨证】　本证多见于小于胎龄儿、双胎儿或高龄产妇所育胎儿，以脾肾两虚而脾胃虚弱证候显著为特征。脾主肌肉四肢，开窍于口，故本证的肌肉瘠薄、脾胃运化升降功能失调之象明显。

【治法】　健脾益肾，温运脾阳。

【主方】　保元汤加减。

【处方举例】　黄芪5g，人参3g，白术5g，茯苓5g，陈皮3g，甘草3g，肉桂3g，干姜1g。（以7天为例）

（五）病程观察

1.在肾精薄弱证型中，不思乳食加麦芽5g，谷芽5g，砂仁（后下）3g；兼见气虚加黄芪5g，党参5g；肢体不温加制附子3g，鹿茸（研末分冲）0.5g；唇甲青紫加红花3g，桂枝2g。

2.在脾肾两虚证型中，呕吐加半夏，干姜易生姜；泄泻加苍术5g，山药5g；腹胀加木香3g，枳壳3g；喉中痰多加半夏3g，川贝母3g；气息微弱加脐带3g，蛤蚧3g；兼肺虚气弱声低，皮肤薄嫩，重用黄芪、白术，加黄精5g；兼心虚神萎唇淡，虚里动疾，加当归5g，麦冬5g，龙骨10g；兼肝虚筋弛肢软，易作瘛疭，加熟地黄5g，枸杞子5g，牡蛎10g。

3.胎怯患儿往往表现为五脏俱虚，以脾肾为主。临床辨证有一定困难，可着重从以下两个方面辨识证型：①两者可从形体、毛发、皮肤、耳壳、腹部症状、指甲诸方面加以区别。一般来说，形体瘦小、毛发稀黄、耳壳软、指甲软短多为肾精薄弱；肌肤瘠薄、皮肤干皱、耳壳软不明显、吮乳无力、腹胀腹泻，甚而水肿者多为脾肾两虚。②早产儿多表现为肾精薄弱证，小于胎龄儿多表现为肾脾两虚证。

（六）预后转归

新生儿一时难以适应出生后的变化，并发新生儿窒息、黄疸、硬肿病、败血症等疾病的比例高，病死率也较高，成为目前围生期死亡的主要原因之一。有关研究表明，出生时体重低于2500g的新生儿，病死率随着出生体重的减少而急剧上升。此外，出生时的低体重不仅对体格发育有很大影响，还将影响小儿的智能发育。

（七）预防与调护

1.孕妇年龄不宜过大或过小。有慢性心、肝、肾疾病等的妇女不可妊娠。(www.xing528.com)

2.孕妇必须注意营养，不可吸烟及饮酒。若有较严重的妊娠呕吐，应服用中药调理。

3.孕期要保持心情愉悦，注意休息，妊娠后期不宜作重体力劳动。

4.孕期应注意预防及积极治疗各种急性传染病和妊娠高血压综合征等。

5.胎儿期发现胎萎不长者，可由孕母服药补肾培元，促进胎儿宫内发育。

6.胎怯儿阳气不足，应注意保暖，根据不同情况及条件采用各种保温措施。

7.按体重、日龄计算热量，尽量母乳喂养，喂足奶量。吞咽功能差者需静脉补充营养液，也可采用胃管喂养。

8.保持居室空气新鲜，一切用品均应消毒后使用，接触患儿应戴口罩、帽子，防止感染疾病。

9.密切观察患儿临床表现，及时发现合并症并加以处理。

（八）疗效评定

1.显效　体重增加，达到正常同年龄、同性别儿童体重的以上，原有症状消失。

2.有效　经治疗后体重增长值超过同龄小儿同时期体重增长均值，原有症状改善。

3.无效　经治疗后体重增长及症状未有明显改善。

二、名家医案借鉴

1.汪受传医案——脾肾两亏

陈某，男，1天。

【初诊日期】　1992年10月21日。

【主诉】　早产、体弱1天。

【现病史】　其母妊娠38周产下该儿。出生时形体瘦弱，多寐少动，啼哭无力，吮乳力弱量少，时吐乳液。

【查体】　体重2.45kg，身长49cm。目珠迟滞，发细黄，毫毛多，耳郭软，甲软短，四肢欠温，舌苔薄。

【诊断】　低出生体重儿（中医：胎怯）。

【辨证】　禀赋未充，脾肾两亏。

【治则】　健脾补肾。

【处方】　鹿角片20g，肉苁蓉20g，紫河车30g，人参5g，麦芽30g，砂仁5g。上药浓煎为45ml，冷藏。每服1.5ml，3/d，温服。

二诊：上药连复1个月，服药期间患儿未见并发症，精神、活动渐转佳，食欲增进，形体渐丰。12月1日测体重3.8kg，身长50cm。此后停药观察，患儿精神佳，食欲好，二便调。至1993年2月4日，体重7.5kg，已达正常同龄儿童中上水平，诸症消失，一切正常。

【按语】　胎怯总因先天未充而患，病理机制为五脏皆虚，禀赋不足。汪师认为胎怯固有五脏不足之分，但其虚怯之关键，则在脾肾。经曰：植木者必培其根，肾者五脏之根本，脾者后天之本，充其不足，才能使气血化生有源，胎怯儿长养有望。汪师临证，以补脾气、温脾阳、填肾精为治法，以人参大补元气，健脾益气，固后天之本；鹿角胶温补肾阳，鼓命门之火；紫河车填精益髓；肉苁蓉温阳壮气；麦芽、砂仁运脾开胃，可兼制药物滋腻之性。

[选自汪受传.胎怯辨证论治探析.南京中医学院学报，1994，（4）：5]

2.翟竹亭医案——脾肾亏虚

高某，男，15天。

【主诉】　面黄肌瘦15天。

【现症】　面黄肌瘦，气色虚馁，乳食减少，哭声低微。

【诊断】　营养不良（中医：胎怯）。

【辨证】　禀赋不足，脾肾亏虚。

【治法】　益气健脾补肾。

【方药】　党参5g，茯苓3g，桂枝2g，附子1.5g，枸杞子3g。煎成，徐徐饮下，一日夜共服五六酒杯。1剂。

二诊：病症减轻，方效，更进1剂。

三诊：患儿气血充和，饮食大增。

【按语】　胎怯的发病同胚胎的形成及胎儿在宫内的发育情况有关。本案既有先天禀赋不足，又有后天喂养不当，其肾精不足，无精以滋脾运化，先天后天失养，五脏六腑皆无以滋生，病变以脾肾亏虚为主。《景岳全书·小儿则》认为本病“宜专培脾肾为主”。因先天肾精难亟补，翟老先以调补后天为先，选参苓白术散化裁。方中党参益气健脾，茯苓健脾助运，桂枝温养通络，附子大振脾肾之阳气，枸杞子补肾养阴，防止辛温太过。全方以温补为主，通过温养脾肾之阳气，达到培助后天，补益先天之目的。

[选自翟竹亭.湖岳村叟医案.郑州：河南科学技术出版，1984]

（万力生　李　丹）