中医儿科诊疗思维：胎黄与胎禀因素相关

第一节　胎　黄

胎黄与胎禀因素有关，以新生儿皮肤、黏膜、巩膜发黄为特征，故称“胎黄”，又称“胎疸”。西医学称为新生儿黄疸，包括新生儿生理性黄疸和血清胆红素增高的一系列疾病，如溶血性黄疸、胆道畸形、胆汁淤积、肝细胞性黄疸等。巢元方在《诸病源候论》中已有胎疸的论述。鲁伯嗣在《婴童百问》中指出了胎黄有阳黄、阴黄的区别，并用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、茵陈五苓散等方分别治疗。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

新生儿病理性黄疸发生的原因，主要为胎禀湿蕴，病变脏腑在肝、胆、脾、胃。其发病机制主要为胎中禀受脾胃湿热、寒湿内蕴，或日久气滞血瘀，以致肝失疏泄，胆汁外溢，形成黄疸。

1.湿热郁蒸　孕母内蕴湿热之毒，遗于胎儿，如夏鼎的《幼科铁镜·辨胎黄》所言：“胎黄，由娠母感受湿热，传于胎儿，故儿生下，面目通身皆如金黄色。”患儿感受其母湿热邪毒，郁阻于脾胃，熏蒸于肝胆，气机不畅，肝胆疏泄失常而发生黄疸，其黄疸鲜明如橘皮。热毒炽盛者，黄疸可迅速加深而易转为变证。

2.寒湿阻滞　若小儿先天禀赋不足，脾阳虚弱，湿浊内生，或为湿邪所侵，湿从寒化，可致寒湿阻滞。如叶桂的《临证指南医案·疸》所言：“阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄。”寒湿内阻，脾不化湿，外溢皮肤，黄疸色泽晦暗。

3.气滞血瘀　若小儿禀赋异常，脉络阻滞，或湿热、寒湿蕴结日久，肝经气血郁阻，可致气滞血瘀而发黄。如张璐的《张氏医通·黄疸》所说：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”此因气机不畅，络脉瘀积，肝胆疏泄失常而致，故黄色晦暗，伴肚腹胀满，右胁下痞块等症。

胎黄重症可产生变证。如湿热化火，邪陷厥阴，可出现神昏、抽搐的险象，此为胎黄动风证；若正不胜邪，气阳虚衰，可致阳气暴脱，则成胎黄虚脱证。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①生理性黄疸

a.黄疸出现时间较晚，持续时间较短。一般在生后2～3天（早产儿3～4天）出现，4～6天最重，足月儿生后10～14天消退，早产儿可延迟至3～4周消退。

b.黄疸程度较轻。血清总胆红素足月儿低于221μmol/L（12.9mg/dl），早产儿低于257μmol/L（15mg/dl）。以未结合胆红素为主，结合胆红素低于34μmol/L（2mg/dl）。

c.一般情况良好，不伴有其他临床症状。

d.排除引起病理性黄疸的各种疾病。

②病理性黄疸

a.黄疸出现过早或过晚，持续时间较长。常在生后24小时或36小时内出现，或生后1周、数周出现。持续时间足月儿大于2周，早产儿大于4周，或黄疸消退后再次出现。

b.黄疸程度较重。血清总胆红素足月儿高于221μmol/L（12.9mg/dl），早产儿高于257μmol/L（15mg/dl）。或每日上升超过85μmol/L（5mg/dl）。血清结合胆红素高于34μmol/L（2mg/dl）。

c.有不同程度的各种伴随症状。

d.可依据伴随症状、体征和理化检查结果，进一步作出疾病诊断。如黄疸伴贫血、网织红细胞增多为溶血性黄疸，母子血型测定可检测因ABO或Rh血型不合引起的溶血性黄疸。黄疸伴有中毒症状，如神萎、不哭、体温不升或有波动，多为败血症。黄疸伴有消化道症状，血清胆红素有波动，多考虑新生儿肝炎综合征，相关抗原抗体检查有助于病因诊断。黄疸伴肝脏进行性肿大，大便灰白，黄疸逐渐加深，多为胆汁淤滞或先天性胆道闭锁。

（2）鉴别诊断

①新生儿溶血病：黄疸开始时间为生后24小时内或第2天，持续1个月或更长，以非结合胆红素升高为主，为溶血性贫血，肝脾大，母婴血型不合，严重者并发胆红素脑病。

②母乳性黄疸：黄疸开始时间为生后4～7天，持续2个月左右，以非结合胆红素升高为主，无临床症状。

③新生儿败血症：黄疸开始时间为生后3～4天或更晚，持续1～2周或更长。早期以非结合胆红素增高为主，晚期以结合胆红素增高为主，溶血性，晚期并肝细胞性，感染中毒症状。

④葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏：黄疸开始时间为生后2～4天，12周或更长，以非结合胆红素增高为主，溶血性贫血，常有发病诱因。

⑤新生儿肝炎：黄疸开始时间为生后数日至数周，持续4周或更长，以结合胆红素增高为主，阻塞性及肝细胞性。黄疸和大便颜色有动态变化，GPT升高，激素可退黄。

2.辨证思维　首先要辨清是生理性或病理性胎黄。对病理性胎黄以八纲辨证为纲，首先辨其阴阳。若起病急、病程短，黄疸色泽鲜明，舌苔黄腻者，为阳黄；若起病缓、日久不退，黄疸色泽晦暗，舌淡苔白者，为阴黄。若病程经久，日渐加重，黄疸色泽晦暗渐转墨绿，肝脾肿大质硬，为瘀积发黄。黄疸急速加深，四肢厥冷，脉微欲绝，为胎黄虚脱证。黄疸显著，伴有神识昏迷、尖叫抽搐、角弓反张等，为胎黄动风证。此皆属胎黄变证。

（三）治则思维

生理性黄疸一般不需治疗，若黄疸虽轻而诊断未能肯定者，可用单味茵陈蒿煎服。病理性黄疸的治疗，以利湿退黄为基本法则。阳黄治以清热利湿退黄，阴黄治以温中化湿退黄，气滞血瘀证以化瘀消积为主。同时，应结合疾病诊断和变证辨别施治，必要时中西医结合治疗。

（四）辨证论治

1.常证

（1）湿热郁蒸

【证候】　面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘皮，小便深黄，哭闹不安，不欲吮乳，呕吐腹胀，大便秘结，或有发热，舌质红，苔黄腻。

【辨证】　本证为阳黄证，病初多见此证。起病急，全身症状及舌象均表现为湿热壅盛之象是其特征。热重于湿者，常伴发热哭闹，舌红苔黄；湿重于热者，多无发热，而有纳呆，苔腻。本证重症易发生胎黄动风证和胎黄虚脱证之变证。

【治法】　清热利湿退黄。

【主方】　茵陈蒿汤加减。

【处方举例】　茵陈蒿6g，栀子3g，大黄（后下）1.5g，泽泻3g，车前子（包煎）3g，黄芩3g，金钱草3g。（以1个月为例）

（2）寒湿阻滞

【证候】　面目皮肤发黄，色泽晦暗，日久难退，精神委靡，四肢欠温，不思进食，大便溏薄色灰白，小便短少，舌质淡，苔白腻。

【辨证】　本证多由孕母体弱多病，气血素亏，胎儿禀赋不足而致；或因湿热熏蒸日久不愈转化而成。往往起病缓，病程长，预后较差。寒重于湿者，精神委靡，肢体欠温；湿重于寒者，大便溏薄，舌苔白腻。与湿热郁蒸证的鉴别可以从黄疸的色泽及全身寒热征象来区分。

【治法】　温中化湿退黄。

【主方】　茵陈理中汤加减。

【处方举例】　茵陈蒿6g，干姜1g，党参3g，白术3g，甘草3g，薏苡仁6g，茯苓6g。（以1个月为例）

（3）瘀积发黄

【证候】　面目皮肤发黄，颜色逐渐加深，晦暗无华，甚则色呈墨绿，右胁下痞块质硬，肚腹膨胀，青筋显露，或见瘀斑、衄血，唇色暗红，舌质紫、可见瘀点。

【辨证】　此证病程较长，逐渐加重。除皮肤黄疸色泽晦暗无华外，还具有有形瘀积的病理变化和临床表现。

【治法】　理气化瘀消积。

【主方】　血府逐瘀汤加减。

【处方举例】　柴胡3g，郁金3g，川芎3g，桃仁3g，红花3g，赤芍3g，丹参3g，当归3g，生地黄3g。（以1个月为例）

2.变证

（1）胎黄动风

【证候】　黄疸迅速加重，嗜睡、尖叫、昏迷，两目凝视、口角抽动或全身抽搐，舌质红，苔黄腻。

【辨证】　此证往往在阳黄基础上发生。病情危重，来势急骤，极低出生体重儿容易发生此证。临床表现主要为面目深黄，伴神昏、抽搐。

【治法】　平肝息风，清热退黄。

【主方】　羚角钩藤汤合茵陈蒿汤加减。

【处方举例】　羚羊角粉（另吞服）0.15g，钩藤6g，天麻3g，茵陈6g，生大黄1.5g，车前子6g，石决明6g，川牛膝6g，僵蚕3g，栀子3g，黄芩3g。（以1个月为例）

（2）胎黄虚脱

【证候】　黄疸迅速加重，面色苍黄、浮肿，气促，不吃不哭，四肢厥冷，胸腹欠温，脉微欲绝。

【辨证】　本证为黄疸危证，关键在于阳气虚衰，而不是邪气亢盛。临床表现为阳气虚衰欲脱的危候。

【治法】　大补元气，温阳固脱。

【主方】　参附汤合生脉散加减。

【处方举例】　人参3g，制附子3g，干姜3g，五味子3g，麦冬3g，茵陈3g，金钱草3g。

（五）病程观察

1.在湿热郁蒸证型中，若大便通利，减少大黄用量。热重加虎杖6g，黄连1.5g，湿重加猪苓6g，茯苓6g，滑石6g；呕吐加半夏3g，竹茹3g；纳呆加炒麦芽3g，砂仁3g；腹胀加厚朴3g，枳实3g。

2.在寒湿阻滞证型中，若肢冷寒盛加桂枝3g，制附片3g；若腹胀、呕吐加陈皮3g，半夏3g，生姜6g；若食少纳呆加焦神曲3g，炒麦芽3g，砂仁3g；若大便稀溏加苍术3g，山药6g，煨益智仁3g；若面目晦暗，舌质紫暗加川芎3g，红花3g，丹参3g。

3.在瘀积发黄证型中，若大便干结，色泽灰白，加大黄2g，玄明粉3g；若肚腹膨胀加枳实3g，莪术3g；若皮肤瘀斑，便血，加牡丹皮3g，赤芍3g，槐花炭6g；胁下痞块质硬加穿山甲3g，水蛭3g。

（六）预后转归

新生儿黄疸多有变化，应在婴儿出生后密切观察其皮肤黄疸的发展变化。对于肤黄过早出现或逾期不退者和黄疸逐渐加重者，或黄疸退后复出者，应特别注意并及时就诊。当婴儿出现黄染时，还要注意观察小儿精神、呼吸、吃奶、粪便颜色等情况，以便及早发现病理性黄疸，及早治疗。生理性黄疸不用治疗，病理性黄疸出现早或生理性黄疸迟迟不退或退而又出现，如不及早诊断并积极治疗，将出现病死率很高而幸存者多遗留严重的神经系统后遗症的胆红素脑病。

一般来说，阳黄预后良好，至于阴黄，若阳气渐复，黄疸渐退，则预后较好。胎黄重症可产生变证。如湿热化火，邪陷厥阴，可出现神昏、抽搐的险象，则成为胎黄动风证；若正不胜邪，气阳虚衰，可致阳气暴脱，出现四肢厥冷，脉微欲绝则成胎黄虚脱证。两者均预后不良。(www.xing528.com)

（七）预防与调护

1.妊娠期注意饮食卫生，忌酒和辛热之品。不可滥用药物。如孕母有肝炎病史，或曾产育病理性黄疸婴儿者，产前宜测定血中抗体及其动态变化，并采取相应预防性服药措施。

2.注意保护新生儿脐部、臀部和皮肤，避免损伤，防止感染。

3.婴儿出生后密切观察皮肤颜色的变化，及时了解黄疸的出现时间及消退时间。

4.新生儿注意保暖，早期开奶。

5.注意观察胎黄患儿的全身证候，有无精神委靡、嗜睡、吸吮困难、惊惕不安、两目直视、四肢强直或抽搐，以便对重症患儿及早发现和治疗。

（八）疗效评定

1.治愈　黄疸消退，体征消失，肝功能检查正常。

2.好转　黄疸明显减轻，肝功能等检查尚未完全恢复正常。

3.未愈　黄疸未消退或加深，症状无改善。

二、名家医案

1.时毓民医案——湿热熏蒸

刘某，男，3个月。

【主诉】　皮肤、巩膜黄染1个半月。

【现病史】　皮肤巩膜黄染，纳呆，尿色深黄，大便灰白色。舌质红，苔薄黄腻，脉滑细。

【查体】　肝肋下2.5cm。

【检查】　总胆红素95.8μmol/L（5.6mg％），谷氨酸、丙氨酸氨基转移酶72U/L。

【诊断】　婴儿肝炎综合征（中医：胎黄）。

【辨证】　湿热熏蒸。

【治法】　清热利湿。

【方药】　茵陈12g，金钱草12g，郁金12g，赤芍12g，当归9g，山楂9g，虎杖6g，生大黄3g（后下）。14剂。

二诊：患儿黄疸明显消退，胃纳转佳，尿色变浅，大便转黄。药效，守方，14剂。

三诊：复查肝功能恢复正常。1年后随访，生长发育正常。

【按语】　胎黄多因母体胎孕之时，湿热熏蒸于胞胎，或产后感受湿热邪毒所致。本案湿热之象明显，湿从热化，且根据舌脉象及主症，乃阳黄无疑。治疗以清热利湿为法，以茵陈、金钱草清热利湿退黄；生大黄泻热通便。此外，久病入络，经脉久病，必兼瘀血，予当归、山楂、赤芍活血化瘀通络。辨证得法，疗效卓著。

[选自吴大真，乔模.现代名中医儿科绝技.北京：科学技术出版社，1993]

2.董廷瑶医案——寒湿气结

徐某，男，62天。

【初诊日期】　1983年11月3日。

【主诉】　皮肤、巩膜黄染62天。

【现病史】　出生后即见巩膜黄染，肤黄渐深，肝脾大，经治疗未见缓解。

【现症】　皮肤及巩膜黄染2个月，大便次数增多，每日3～4次，色如陶土，腹满胀气，按之尚软，哺乳能食，舌苔薄润。

【查体】　肝肋下2.5cm，质中，脾肋下2.5cm，质软。

【检查】　胆红素25.7μmol/L（1.5mg/dl），麝浊度7.5，碱性磷酸酶50U。

【诊断】　婴儿肝炎综合征（中医：胎黄）。

【辨证】　寒湿气结。

【治法】　疏利气机。

【方药】　茵陈15g，枳壳4.5g，青皮6g，陈皮3g，大腹皮6g，川楝子6g，木香3g，当归6g，赤芍4.5g，甘草2g。5剂。

二诊：肤黄见淡，双目尚黄，大便次多，粪色淡黄，腹满已减，小便清长，胃纳尚可，舌淡根腻。气机渐调，标证减去，本证明显，拟温中健脾化湿为法。

【方药】　茵陈12g，干姜2g，焦白术9g，青皮4.5g，陈皮4.5g，川楝子6g，木香3g，薏苡仁12g，赤小豆10g，炒山楂9g，甘草3g。10剂。

三诊：肤色如常，目黄亦退，便黄而调，小便清长，腹软稍胀，舌苔薄润。治疗得效，继以健脾温中为法。

【方药】　党参6g，焦白术9g，干姜2g，甘草3g，茵陈12g，青皮4.5g，陈皮4.5g，木香3g，赤小豆15g，炒山楂9g，炒麦芽9g。7剂。

患儿诸症得平，腹胀缓解，继续服药1个月，12月20日复查，各项异常检查已经恢复正常。肝脏肋下2cm，脾肋下1.5cm，质均软，以后随访均愈。

【按语】　胎黄，古代多从湿热立论，但亦有因孕母气血素亏，致胎儿先天不足，脾阳不足，湿浊内生者，或因生后为湿邪所侵，湿从寒化所致之寒湿胎黄。本案初诊辨证为脾阳亏虚，寒湿内困，气机阻滞，腹胀明显，董老据病机轻重缓急，以标证为急，重在治疗气机结滞，以理气开结为法。初治获效，黄退胀减，复诊以本虚标实为主，拟标本兼治法，温养脾阳的同时，仍重在行气助运。三诊时诸黄已退，稍有腹胀，董老考虑为虚胀未已，转法健脾温养助运，终获全效。前后三方，理法方药严谨，由理气到健脾温养，由治标到治本，循序渐进，彰显大家功力。

[选自王霞芳，邓嘉成.中国百年百名中医临床家丛书·董廷瑶.北京：中国中医药出版社，2001]

3.董廷瑶医案——瘀积黄疸

俞某，女，2个月。

【初诊日期】　1991年6月。

【主诉】　目黄肤黄2个月。

【现病史】　生后目黄肤黄，持续不退，大便呈陶土色，日4～5次，小溲短赤，腹部胀满，青筋暴露，舌苔白腻，吐恶严重。

【诊断】　阻塞性黄疸（中医：胎黄）。

【辨证】　湿热阻滞，气机失调，瘀结发黄。

【治法】　活血化瘀，调畅气机，清热化湿。

【方药】　煨三棱4.5g，煨莪术4.5g，青皮5g，陈皮5g，煨木香3g，川楝子9g，大腹皮9g，连翘9g，茵陈20g，鸡内金6g。30剂。

二诊：经治1个月，该儿黄疸退净，腹部平软，大便转调。再拟健脾理气，疏肝活血，拟异功散加赤芍、当归、丹参、川楝子、大腹皮以善其后。

【按语】　张璐的《张氏医通·黄疸》云：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”本例患儿为阻塞性黄疸，腹部胀满，青筋暴露，舌苔腻，小溲短赤，证属气滞血瘀，肝脾不和，湿热交阻。董师抓住气滞血瘀的病机特点，大胆采用活血散结之三棱、莪术，取其能通肝经瘀血，散血中气滞之功效。配以清热利湿退黄之茵陈，加用行气之川楝子、青陈皮，诸药配伍，治疗新生儿黄疸，兼肝脾肿大，瘀阻发黄者，疗效显著。

[选自陈家树.董廷瑶教授运用三棱莪术配伍的经验.辽宁中医杂志，1995，20 （10）：440]

4.王烈医案——湿热郁蒸，瘀积发黄

郑某，男，2个月。

【初诊日期】　1979年4月1日。

【主诉】　生后6天发黄。

【现病史】　生后6天双目见黄，渐及全身，以生理性黄疸调护。至22日龄黄疸未减反重，尿黄加深，大便色淡灰白。某院内科疑为新生儿肝炎综合征，外科认为先天性胆管阻塞的可能性大，建议手术治疗。患儿家长抱来我处诊治。患儿足月顺产，第一胎。

【查体】　全身黄染色晦，精神不振，舌质淡，舌苔薄。心肺未见异常。腹满，肝肋下3cm，质硬，脾未触及。脉沉数无力，指纹淡。

【理化检查】　血、尿常规未见异常。肝功能正常。B超提示肝脏增厚并见密集微波。

【诊断】　胎黄。

【辨证】　湿热郁蒸发黄，毒结肝胆成瘀，瘀久结成痞块。

【治法】　化瘀散结，佐以祛湿理气之法。

【方药】　郁金5g，丹参5g，泽兰5g，瓦楞子5g，佛手5g，茵陈蒿5g，白术5g，白鲜皮5g。水煎服。

二诊：服药1周，黄疸减轻，尿色转淡，大便色黄。经治3周，黄疸消退，大小便正常，肝大未缩。改服：佛手5g，泽兰5g，三棱3g，莪术3g，丹参5g，黄芪3g，当归3g，橘叶5g。水煎服。

三诊：用药3周，黄疸未见反复，肝肋下2cm，质软。临证痊愈。

[选自王烈.婴童病案.长春：吉林科学技术出版社，2000]

（万力生　李　丹）