寒温统一论：厥阴病证治成果

《伤寒论》以“厥阴篇”内容最为复杂而难懂。因为“厥阴篇”55条中只有4条明文提到厥阴病，且未出方，所述脉证又很简略，令人难以研索。其余51条大都是泛论厥、热、呕、利等，很难从中认清厥阴病的真面目。这就毋怪乎引起了《伤寒论今释》作者所谓“《伤寒·厥阴篇》竟是千古疑案”的慨叹。但是《伤寒论》中的厥阴病是不容否认的，就外感病举例而言，如“太阳篇”说：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出；若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫时瘈疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”本条太阳温病由表入里，主要是传入厥阴，由于热闭手厥阴心包，故神昏、鼾睡、语言难出；由于热动足厥阴肝风，故直视瘈疭。显属外感厥阴热病的主症。只是由于张仲景当时对此缺乏经验，尚未能提出方治，徒见其“一逆尚引日，再逆促命期”而已。但后世温病学家对此创立了开窍和息风等方治，弥补了这个缺陷。

如叶天士在《温热论》指出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，并说“其热传营，舌色必绛……纯绛鲜泽者，包络受病也，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等。延之数日，或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭，非菖蒲、郁金所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭，恐其昏厥为痉也”。又在《三时伏气外感篇》指出：“风温者……治在上焦，肺位最高，邪必先伤，此手太阴气分先病，失治则入手厥阴心包络，血分亦伤。盖足经顺传，如太阳传阳明，人皆知之；肺病失治，逆传心包络，人多不知者”“夏令受热，昏迷若惊，此为暑厥，即热气闭塞孔窍所致，其邪入络，与中络同法，牛黄丸、至宝丹芳香利窍可效。神苏以后，用清凉血分，如连翘心、竹叶心、玄参、细生地、鲜生地、二冬之属。”

陈平伯在《外感温病篇》指出：“风温证，身热痰咳，口渴神迷，手足瘈疭，状若惊痫，脉弦数者，此热劫津液、金囚木旺。当用羚羊角、川贝、青蒿、知母、麦冬、连翘、钩藤之属，以息风清热”“风温证，热渴烦闷，昏愦不知人，不语如尸厥，脉数者，此邪热内蕴，走窜心包络。当用犀角、连翘、焦远志、鲜石菖蒲、麦冬、川贝、牛黄、至宝之属、泄热通络。”薛生白在《湿热条辨》指出：“湿热证，壮热口渴，舌黄或焦红，发痉，神昏谵语或笑，邪灼心包，营血已耗。宜犀角、羚羊角、连翘、生地、玄参、钩藤、银花露、鲜菖蒲，至宝丹等味”“湿热证，数日后，汗出热不除，或痉，忽头痛不止者，营液大亏，厥阴风火上升。宜羚羊角、蔓荆子、钩藤、生地、女贞子等味。”

吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》指出：“太阴温病，……神昏谵语者，清宫汤主之，牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之”“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之”（本条吴氏自注：“厥者，尽也。阴阳极造其偏，皆能致厥。伤寒之厥，足厥阴病也。温热之厥，手厥阴病也。舌卷囊缩，虽同系厥阴现症，要之舌属手，囊属足也。盖舌为心窍，包络代心用事，肾囊前后皆肝经所过，断不可以阴阳二厥混而为一，若陶节庵所云，冷过肘膝，便为阴寒，恣用大热。再热厥中亦有三等，有邪在络居多，而阳明证少者，则从芳香，本条所云是也；有邪搏阳明，阳明太实，上冲心包，神迷肢厥，甚至通体皆厥，当从下法，本论载入‘中焦篇’；有日久邪杀阴亏而厥者，则从育阴潜阳法，本论载入‘下焦篇’”），“脉虚夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也。手厥阴暑温，清营汤主之”“手厥阴暑温，身热不恶寒，清神不了了，时时谵语者，安宫牛黄丸主之，紫雪丹亦主之”“小儿暑温，身热，卒然痉厥，名曰暑痫，清营汤主之，亦可少与紫雪丹”“大人暑痫，亦同上法，热初入营，肝风内动，手足瘈疭，可于清营汤中加钩藤、丹皮、羚羊角”“湿温邪入心包，神迷肢逆，清宫汤去莲心、麦冬，加银花、赤小豆皮，煎送至宝丹，或紫雪丹亦可。”（若湿温邪入心包而湿偏重者，当用苏合香丸以温开之，不得用上述凉开法）。又在“中焦篇”指出：“阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘈疭，但神昏，不大便，七八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之”“阳明温病，下利谵语，阳明脉实或滑疾者，小承气汤主之；脉不实者，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之”“阳明温病，下之不通……邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之”。又在“下焦篇”指出：“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之”“既厥且哕，脉细而劲，小定风珠主之”“热邪久羁，吸烁真阴，神倦瘈疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之”“痉厥神昏，舌短烦躁，手少阴证未罢者，先与牛黄、紫雪辈开窍搜邪，再与复脉存阴，三甲潜阳，临证细参，弗致倒乱”。

总之，厥阴温病证治约可分为两种。

一是手厥阴温病证治：①病机。邪入营血，闭塞包络，扰乱神明。②证候。神昏谵语或笑，或不语，或舌蹇语涩。（温热证则壮热，舌绛苔黄而干燥；湿温证则身热不扬，舌绛苔黄而润滑或白腻。）③治法。凉开（温热证）或温开（湿温证而湿偏重者）。④方药。牛黄丸、紫雪丹、至宝丹（凉开）或苏合香丸（温开）。

二是足厥阴温病证治：①病机。邪入营血，热甚动风或阴虚动风。②证候。痉厥瘈疭（实风证则瘈疭有力，脉弦数；虚风证则瘈疭无力，脉虚弱）。③治法。凉肝息风（实风证）或柔肝息风（虚风证）。④方药。羚角钩藤汤（凉肝息风）或大定风珠（柔肝息风）。

由此可见，只有把伤寒中的厥阴病和温病中的厥阴病综合起来看，才能认清外感病中的厥阴病的真面目。

在寒温合看中认清了厥阴病的真面目后，必须提出讨论的问题有以下几点。(www.xing528.com)

第一，伤寒厥阴病与上焦温病问题。由于太阳主皮肤，统卫气，而上焦手太阴肺合皮毛，主气属卫，彼此密切相关，所以《伤寒论·太阳病篇》中包含着上焦手太阴肺的病变在内，如麻黄汤证、麻杏甘石汤证、小青龙汤证等。《温病条辨·上焦篇》且针对“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”有证无方的条文，提出“太阴风温……但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”以补充之，可见它们是相得益彰的。由此不难看出，《温病条辨·上焦篇》所提出的“太阴温病……神昏谵语者，清宫汤主之，牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之”“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之”“大人暑痫……热初入营，肝风内动，手足瘈疭，可于清营汤中加钩藤、丹皮、羚羊角”，也是针对《伤寒论》太阳温病逆传厥阴有证（热闭心包而神昏、鼾睡、语言难出，热动肝风而瘈疭直视）无方的条文以弥补其缺陷。至于叶天士所谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”和“足经顺传，如太阳传阳明，人皆知之；肺病失治，逆传心包络，人多不知者”，也可以说是对《伤寒论》太阳温病逆传厥阴的进一步阐发。这里还需进一步提出的是，伤寒太阳与少阴和温病肺与心包的关系问题。从伤寒学说来看，太阳病逆传少阴，多见心肾里寒虚脱证，急宜四逆汤等以回阳救脱；从温病学说来看，上焦肺卫气分温病逆传心包营血分，多见心包里热实闭证，急宜牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等以清宫开窍。由此可见，上述两者的关系是同中有异的。所谓同，是指太阳和上焦肺发病的部位是相通的；所谓异，是指逆传少阴和心包的途径是分歧的。而这种异同，也显然是相得益彰的。

第二，伤寒厥阴病与中焦温病问题。从《灵枢·经别篇》所谓“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心”来看，可见足阳明胃络是通心的，也是与心包络密切相关的。《伤寒论》阳明病之所以多谵语症的理由，就是因为阳明胃家实热内炽，循胃络通心而上冲心包，扰乱神明的缘故。如《温病条辨·中焦篇》所谓“阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘈疭，但神昏，不大便。七八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之”是其例。且因心包与肝同属厥阴，热扰手厥阴心包，势必引动足厥阴肝风。如《伤寒论·阳明病篇》所谓剧者发则不识人、循衣摸床、惕而不安、直视、脉弦的大承气汤证是其例。这都显然是因阳明病并厥阴所致。又从《温病条辨·中焦篇》所谓“阳明温病，汗多谵语，舌苔老黄而干者，宜小承气汤”“阳明温病，无汗，小便不利，谵语者，先与牛黄丸；不大便，再与调胃承气汤”“阳明温病，下利谵语，阳明脉实或滑疾者，小承气汤主之（可与《伤寒论·厥阴病篇》“下利谵语者，有燥矢也，与小承气汤”合参）；脉不实者，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之”和“阳明温病，下之不通……邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之”以及“阳明温病……神昏谵语者，安宫牛黄丸主之”来看，可见阳明病并厥阴的治法，不仅有专主大小承气攻下的，还有专主牛黄、紫雪凉开和先与牛黄凉开而后与调胃承气攻下以及牛黄凉开为主而兼与大黄攻下的，必须根据病情矛盾的主次方面不同，而灵活地掌握，不可为《伤寒论》所局限。这里还有必要指出的是，疫痢热毒炽盛于阳明（气分），常因病并厥阴（营血分）而见昏谵痉厥等症，即厥（昏厥、肢厥）、热（身热）、利（下痢）三者同时并见，病情极其危重。后世根据《伤寒论》用大小承气汤治下利（痢）的经验，提出“治痢还须利”的主张。尤其对疫痢采用大承气汤，急攻其邪以护其正，常使疫毒猖獗的险症转危为安（当然也可根据病情需要，适当配合牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等以清宫开窍息风）。又《伤寒论·厥阴病篇》所谓“热利下重”的白头翁汤证，应结合黄芩汤证（“自下利”）和四逆散证（“泄利下重”）来讨论。下利（痢）本属湿热邪踞肠间之候，治宜清解肠中湿热之邪。但湿热邪踞肠间，常因土困而导致木郁（下痢里急后重即木郁之象），而木愈郁则土愈困。因此，治痢必须注重调肝，才能提高疗效。白头翁汤和黄芩汤方中虽以黄连、黄芩、黄柏、秦皮清解肠中湿热为基础，但其中白头翁能疏肝清肝，白芍、甘草能柔肝缓肝，尤其四逆散方中既用柴胡、枳实一升一降以疏木和土，又用白芍、甘草以柔肝缓肝，所以它们都成为后世治痢的祖方，至今仍然在临床上发挥着良好的效用。但应指出的是，上述《厥阴病篇》的白头翁汤证，其病所实在阳明（大肠），只是病机与厥阴有关而已。

第三，伤寒厥阴病与下焦温病问题。由于少阴心、肾和厥阴心包络、肝关系十分密切，故其为病常常互相影响而紧密相连。因此，它们在外感病传变过程中的先后次序上至今争论未定。有的说少阴应在三阳三阴之末，认为病至少阴就到了最后的生死关头（因有“少阴病是生死关”之说）；有的说《伤寒论》三阳三阴而以厥阴殿其后并没有错，认为厥阴病确实是外感病发展过程的最后阶段。我是同意后一说的。先从《温病条辨·下焦篇》少阴和厥阴的热化证治来看，如吴氏在“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉”条下自注“此言复脉为热邪劫阴之总司也。盖少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后能生，二经均可主以复脉者，乙癸同源也”，就明确地提出了下焦温病是少阴在前而厥阴在后的。所以其在“下焦篇”首先揭示下焦少阴温病的加减复脉汤证是由“邪在阳明久羁”发展而成，显示了阳明胃土燥伤少阴肾水，由中焦传至下焦的病机；然后详述由于少阴阴虚阳亢，水不涵木，引动厥阴肝风，由少阴病的加减复脉汤证发展成为厥阴病的大定风珠证，显示了少阴水亏导致厥阴木旺的由肾及肝的病机。再从《伤寒论》少阴和厥阴的寒化证治来看，少阴伤寒，心肾阳衰已甚，先天之本动摇，确实是生死关头，故其篇中死证条文较多，粗看似属伤寒病程之末，但细玩“厥阴病篇”死证条文更多于“少阴病篇”，又可见厥阴病更危于少阴病，宜居少阴病之后。这也是因为少阴肾能生厥阴肝，母病及子，势所必然。应该看到，少阴病寒化危证发展到最后阶段，是常见有寒并厥阴的昏痉等症出现的。这在《伤寒论》中虽然不太明确，但可从“厥阴病篇”的“脏厥”危证中深入地体会出来。因为它显然是由少阴病肢厥（“伤寒脉微而厥”）发展到体厥（“至七八日肤冷”），以至厥阴病昏厥（“其人躁无暂安时者，此名脏厥”）的。由此可见，厥阴病确实是外感病发展过程中的最后阶段，是应居于少阴病之后的。有人认为，上述看法，只适宜于下焦厥阴温病，而不适宜于上焦厥阴温病，因为温病的上、中、下焦，相当于病程的初、中、末三期的缘故。其实这并非绝对概念。就上焦温病而言，虽然温病多起于上焦太阴肺卫分，并常顺传至中焦阳明胃气分，但如由太阴肺逆传至厥阴心包营血分甚至引动肝风，则又属于卫气营血病程的最后阶段，不能简单地把温病的上焦完全等同于病程的初期。还应承认的是，外感病的厥阴危证，大都包含着少阴阳盛或阴虚、阴盛或阳虚的病理基础在内。这就是说，厥阴病热化危证（如热闭心包或水不涵木而肝之阳风内动的昏痉等证）是在少阴阳盛或阴虚的病理基础上发展而成的；厥阴病寒化危证（如寒闭心包而肝之阴风内动的昏痉等症）是在少阴阴盛或阳虚的病理基础上发展而成的。如主治下焦厥阴温病的大定风珠就是在少阴温病主方加减复脉汤的基础上，加三甲、鸡子黄和五味子而成。至于厥阴病寒化危证如“脏厥”，仲景并未出方，注家多云不治，我认为不妨在少阴病寒化危证主方四逆汤的基础上合用吴茱萸汤以救治之。

还须就《伤寒论·厥阴病篇》提出讨论的有以下两点。

一是寒热错杂证。一般认为，“厥阴病篇”首条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，其消渴，气上撞心，心中疼热而饥，是厥阴包络挟心火之热发动于上；其不欲食，食则吐蛔，下之利不止，又是厥阴肝气挟肾水之寒相应而起。是即上热下寒的厥阴病主症，也就是厥阴病提纲。其实，本条无论从外感伤寒或内伤杂病来看，都不能认为是厥阴病的主证。尤其从如上所述具有昏痉、瘈疭等临床特征的外感厥阴病来看，更是对不上号。显而易见，本条上热下寒证是属于内伤杂病范畴，并应从胃热肠寒、木土不和去理解，才较合实际。若从手厥阴心包有热与足厥阴肝有寒来理解，就未免牵强附会了。虽然“厥阴病篇”所谓心中痛热和吐蛔而厥的乌梅丸证，与西医所谓胆道蛔虫病近似，并常用乌梅丸获效，也只能认为是与厥阴病有关的内伤杂病之一而已。至于干姜黄芩黄连人参汤所主治的“本自寒下”而“食入口即吐”的上热下寒证，尤应从胃热肠寒去理解，更不得以厥阴病论。又麻黄升麻汤所主治的上热（咽喉不利，唾脓血）下寒（泄利不止，手足厥逆，寸脉沉而迟，下部脉不至）证，也显然不是厥阴病证。

二是厥热胜复证。厥阴为三阴之尽，乃阴尽阳生之处。伤寒病至厥阴这个阴尽之处，由于少阴阳虚已极，以致寒并厥阴，厥阴阴盛于内，或闭心包而神昏，或动肝风而痉厥，生阳行将竭绝。此时生死关键在于正气能否胜邪，阳气能否回复。如其正能胜邪，阳能回复，则生；如其正不胜邪，阳不回复，则死。这可从其生死预后的“厥不还者死”“脉不还者死”和“晬时脉还，手足温者生”等条文中很清楚地看得出来。一般认为，厥阴病厥热胜复的病机是阴胜则厥、阳复则热。这种认识尚有待于深化。因为寒厥虽属阴盛阳虚，热厥却是阳盛格阴。而寒厥阴极阳复，多表现为脉还而肢体回温，并不发热。如果说是阳复太过则发热，也非指正阳回复太过，而是指正阳虽复，邪热未除，由于正气有力与邪抗争所致。又如阴盛格阳的发热，更显然不是阳复，而是虚阳浮越欲脱。至于把厥热胜复的病机落实到厥热往来的证候上，由于厥热往来之症极少见于临床，有人认为本症古或有之，而今则无，因而无从验证；又有人认为本症即今所谓“回归热”，其热型回归虽近似，但不厥冷则有异，因而也不无疑义。从《伤寒论·厥阴病篇》共16条“厥热”条文（即在每一条中都具有既厥且热者）来看，其中既有由阳盛阴虚而致阳盛格阴的真热假寒（热厥）证，也有由阴盛阳虚而致阴盛格阳的真寒假热（寒厥）证。前者治宜白虎汤或承气汤清下里热，似应属之于阳明病；后者治宜四逆汤或通脉四逆汤急温回阳，似应属之于少阴病。其所以列入“厥阴病篇”，应作具体分析。如其是与昏痉等症同现，就应属之于厥阴病；如其没有昏痉等症伴随，就应属之于阳明病或少阴病。也就是说，判定其厥热是否属厥阴病，必须以有无昏痉等临床特征为断，不可但见厥热，甚至一见有厥便断定其为厥阴病。

又《素问·厥论篇》中的“厥”，本来包含着神志昏迷和手足逆冷二症在内。但从《伤寒论·厥阴病篇》所谓“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也”来看，则显然是专指手足逆冷，并不包括神志昏迷。惟仲景撰用《素问》，岂能置其“厥论”于不顾？必有脱简。我认为研究厥阴病的厥证，应当包括肢厥（手足逆冷）、体厥（通身肤冷）、昏厥（神志昏迷）和痉厥（神昏发痉）在内，始称全面。

根据上述，必须承认，仅从《伤寒论·厥阴病篇》来看，是难认清外感伤寒厥阴病的真面目的。如果要认清外感伤寒厥阴病的真面目，就必须把眼光从《伤寒论·厥阴病篇》扩大到其他各篇，尤其是后世温病学说中去，才有可能真正解决这一“千古疑案”。