伤寒温病发展规律与治疗要点

伤寒温病的发展不外由表入里或由里出表，由寒变热或由热变寒，由实转虚或由虚转实。

由表入里，由寒变热，由实转虚，是伤寒温病的一般发展规律。如《伤寒论》先出太阳表寒虚实的桂枝、麻黄证，而后出少阳半表半里寒热虚实的柴胡证；或阳明里热实的白虎、承气证，以至太阴、少阴、厥阴里寒虚的理中、四逆、吴萸证。又如《温病条辨·上焦篇》先出卫分表热实的银翘散证，而后出气、营、血分里热实的白虎汤证、清营汤证、犀角地黄汤证；“中焦篇”先出里热实的白虎、承气证，而后出里热虚的益胃、增液证；“下焦篇”先出里热虚的复脉证，而后出里热虚的定风证等，即其例证。而这也就包括一般所谓传经的循经传以及并病在内。

由里出表，由热变寒，由虚转实，是伤寒温病的特殊发展规律。如外感热病由表入里是言其常，叶天士所谓“卫之后，方言气，营之后，方言血”的前后缓急之法是其例；若由里出表则是言其变，王孟英所谓“伏气温病自里出表，乃先从血分而后达于气分……不比外感温邪，由卫及气，由营而血也”是其例。外感病由寒变热是言其常，《素问》所谓“人之伤于寒也，则为病热”和《伤寒论》所论由太阳病表寒证传变为阳明病里热证是其例；若由热变寒则是言其变，《伤寒论》所论由太阳病表热证传变为少阴病里寒证是其例。外感病由实转虚是言其常，《伤寒论》所论由三阳病的实证传变为三阴病的虚证是其例；若由虚转实则是言其变，《伤寒论》所论由三阴病的虚证传变为三阳病的实证是其例。

至其所以出入转变的主要条件有以下几方面。

一是邪正力量的对比。一般来说，邪胜正衰则病进，正胜邪衰则病退。所谓病进，即由浅入深，由轻加重之意；所谓病退，即由深出浅，由重减轻之意。如《伤寒论》所谓“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进，寒多热少，阳气退，故为进也”和“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈”，即其例证。但应指出的是，邪胜正衰则病进，虽然多见邪盛正虚的虚证，如上述厥阴病阴进阳退的厥多热少证等；正胜邪衰则病退，虽然多见邪衰正复的向愈证，如上述厥阴病阳进阴退的热多厥少证等，但也有因阴证回阳而传变为实热证的，如《伤寒论》所谓太阴病“至七八日大便硬者，为阳明病也”和“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱必便血也”以及厥阴病“其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也”等便是。(www.xing528.com)

二是经络脏腑的表里相通。由于太阳与少阴相表里，阳明与太阴相表里，少阳与厥阴相表里，因而它们之间的关系是极为密切的，故其病可互传。如《伤寒论》太阳病发汗后而见悸眩振的少阴证和少阴病八九日而见尿血的太阳（膀胱）证，阳明病攻之过早而见胀满不能食的太阴证和太阴病至七八日而见大便硬的阳明证，少阳病吐下后而见惊悸的厥阴证和厥阴病而见呕而发热的少阳证等，即其例证。这就是一般所谓传经中的表里传。

三是伏邪和体质的影响。伏邪和体质因素对外感病的发生和发展是有很大影响的。如《伤寒论》所谓“伤寒一日，太阳受之……颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”，就与外因伏邪有关。又其在“太阳病篇”所提示的“喘家”“酒客”“咽喉干燥者”“衄家”“淋家”“疮家”“汗家”“亡血家”的宜忌，就与内因伏邪有关。又如《温热论》所谓“面色白者，须要顾其阳气……面色苍者，须要顾其津液”，就与体质有关。因此，在外感病发生发展过程中，必须充分考虑到体质和伏邪的影响问题，从而更好地认识它，处理它。这里须要进一步指出的是，先天禀赋阴阳气血的多少决定着体质的强弱，而体质的强弱决定着抵抗邪气的正气的盛衰。如阴阳和平之人，气血充足和调，体质强壮，则“正气存内，邪不可干”；阳脏（或合风、热、燥内因伏邪）之人，正阳偏盛，抵抗阴邪之力强，故阴邪难以侵入，即使偶而入侵也难为患，但对阳邪反有亲和力，故易感受阳邪致病；阴脏（或合寒、湿内因伏邪）之人，正阴偏盛，抵抗阳邪之力强，故阳邪难以侵入，即使偶而入侵也难为患，但对阴邪反有亲和力，故易感受阴邪致病。至于素禀正阳不足之人，抵抗阴邪之力弱，则易感受阴邪致病；素禀正阴不足之人，抵抗阳邪之力弱，则易感受阳邪致病；素禀阴阳俱虚之人，则无论阴邪或阳邪，俱易感受而致病。这就是体质（包含内因伏邪）在外感病中的易感性。而其易感性中又包含着倾向性在内。如正阳偏盛之人，容易感受阳邪致病，其阳邪随着正阳偏盛的所在而侵入其处，或现卫分的表热实证，或现气、营、血分的里热实证；正阴偏盛之人，容易感受阴邪致病，其阴邪随着正阴偏盛的所在而侵入其处，或现太阳的表寒实证，或现上、中、下焦的里寒实证；正阳不足之人，容易感受阴邪致病，其阴邪随着正阳不足的所在而侵入其处，或现太阳的表寒虚证，或现太阴、少阴、厥阴的里寒虚证；正阴不足之人，容易感受阳邪致病，其阳邪随着正阴不足的所在而侵入其处，或现卫分的表热虚证，或现气、营、血分的里热虚证等。

治疗的及时得当与否与疾病的进退是有密切关系的。一般来说，治疗及时而且得当，则重病减轻，轻病易愈（轻病甚至有不药而自愈的）；若治疗不及时而且不得当，则轻病加重，重病转危，甚至死亡。如《伤寒论》大青龙汤证条所指出的“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆、筋惕肉，此为逆也”和太阳温病条所指出的“一逆尚引日，再逆促命期”等，即其例证。但应指出的是，不仅有些轻病可以不药而自愈，而且有些重病虽经治疗，并非药误，而是按照其自身规律向前发展。如《伤寒论》所谓“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传”，即“人病脉不病”的轻证，这就多可不药而自愈。又如《伤寒论》所谓“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”和“阳明病外证云何？……身热汗自出，不恶寒反恶热也”，以及“病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？……阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”临床上常见一日太阳病恶寒无汗而二日即转变为阳明病汗出恶热的事实，可见上述太阳病传阳明，乃是按照自身规律向前发展的必然结果。其汗、下、利小便等治疗，并不能说是药误，只能说是起到一些促进作用而已。