寒温统一论：伤寒温病的内因与五淫的产生

1．内五淫邪　内五淫邪即人体内脏腑阴阳不和所产生的风、热、湿、燥、寒邪。《素问》所谓“人有五藏化五气”的肝木风、心火热、脾土湿、肺金燥、肾水寒，在正常情况下则为生理的五气，在反常情况下则为病理的五淫。

内风：生理的肝木风，主要体现在肝主疏泄的功能和调上，即肝脏在其正常的疏泄状态下，则肝气疏而肝血畅，肝木为之柔和，故不病风；病理的肝木风，主要体现在肝主疏泄的功能失调上，如肝脏阳盛或阴虚，以致肝气疏泄太过的，则肝木横强而风动，《素问·至真要大论》所谓“诸风掉眩，皆属于肝”和“诸暴强直，皆属于风”，即其例证。

内热：生理的心火热，主要体现在心藏神、主血脉的功能调和上，即心脏在其正常的心火温煦下，则心神清明以主宰十二官，心血流畅以滋养诸脏腑，由于心火温和，故不病热；病理的心火热，主要体现在心藏神、主血脉的功能失调上，如心脏阳盛或阴虚的，则心火亢旺而热炽，《素问·至真要大论》所谓“诸热瞀瘈，皆属于火”和“诸痛痒疮，皆属于心”，即其例证。

内燥：生理的肺金燥，主要是指肺司清肃而言，即肺主气，既能宣其清阳于上，又能降其浊阴于下，以保持其清肃的正常状态，有如秋高气爽，万里无云，故虽主燥，而不病燥；病理的肺金燥，主要是因肺脏阳盛或阴虚，失其清肃之职，有如秋阳酷烈，万木黄落，《素问·至真要大论》所谓“诸气郁，皆属于肺”和“诸痿喘呕，皆属于上”。刘完素《病机论》根据《素问》“燥胜则干”认为“诸气郁病痿，皆属于肺金”，并补出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”一条以充实之。

内湿：生理的脾土湿，主要是指水谷之精微化生于脾土而言，即水谷由胃纳入，经过脾的运化而成精微，再由脾气散精于他脏，在正常生理状态下，脾气充足，运化有权，则其精微输布以化生气血，营养周身，故不病湿；病理的脾土湿，主要是因脾脏运化无权，水谷既难以化成精微，精微也难以输布而化生气血，于是湿从内生，《素问·至真要大论》所谓“诸湿肿满，皆属于脾”，即其例证。

内寒：生理的肾水寒，主要是指肾藏精而主五液而言，由于肾脏水中有火，阴中有阳，肾之精阴能够潜阳济火，则其肾水温运流畅，而不病寒；病理的肾水寒，主要是因肾脏阴盛或阳虚，坎中龙火无光，故而寒从内生，《素问·至真要大论》所谓“诸寒收引，皆属于肾”和“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，即其例证。

以上所述内五淫邪，多因情志、饮食、劳逸等失调以致脏腑阴阳不和而产生，但也有由外感病内伤脏腑而遗留的。它们所致之病，既可各自单一出现，如肝风证、心热证、肺燥证、脾湿证、肾寒证等；也可彼此复合出现，如心肝风火证、肺胃燥热证、脾肾寒湿证等；还可相互交错出现，如肝、心、肺不病风、热、燥证而病寒、湿证，脾、肾不病湿、寒证而病燥、热证，甚至是脏腑之间的寒热错杂证、燥湿相兼证等。

2．内五体质　体质即人体素禀之质，形成于先天，其特有表现是属于生理范围的。体质除阴阳和平之人外，约可分为阳脏热体和阴脏寒体。而阳脏热体多见于心火热质、肝木风质和肺金燥质之人；阴脏寒体多见于脾土湿质和肾水寒质之人。

心火热质：多表现为形体瘦，面色赤，性情开朗，多言，易笑，好动等。

肝木风质：多表现为形体瘦，面色苍，性情急躁，易怒，胆壮，行动敏捷等。

肺金燥质：多表现为形体瘦，面色白，好清静，多忧虑，性急等。

脾土湿质：多表现为形体肥，面色黄，性情温和，行动迟缓，寡言，多思虑，好静等。(www.xing528.com)

肾水寒质：多表现为形体肥，面色黑，性情沉静，少言，易恐等。

前人以饮酒为例，生动地说明了体质的易感性和倾向性问题。如陈修园说：“人之形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪，每从其人之脏气而为寒化热化。今试譬之以酒……阳脏之人过饮之，不觉其寒，但觉其热，热性迅发，则吐血面疮诸热证作矣；阴脏之人过饮之，不觉其热，但觉其寒，寒性凝滞，则停饮腹胀泄泻诸寒证作矣。”又如吴又可在《温疫论》中指出：“邪之着人，如饮酒然。凡人醉酒，脉必洪而数，气高身热，面目俱赤，乃其常也。及言其变，各有不同，有醉后妄言妄动，醒后全然不知者；有虽沉醉而神思终不乱者；有醉后应面赤而反刮白者，应痿弱而反刚强者，应壮热而反恶寒战栗者；有易醉易醒者；有难醉而难醒者；有发呼欠喷嚏者；有头眩眼花及头痛者。因其气血虚实之不同，脏腑禀赋之各异，更兼过饮少饮之别，考其情状，各不相同，至于醉酒则一也，及醒时诸态如失。”从上述醉酒时一过性的反应来看，显而易见的是：醉酒时，脉洪而数，气高身热，面目俱赤，妄言妄动者，是属于阳脏心火热的体质；醉酒时，刚强，头眩眼花及头痛者，是属于阳脏肝木风的体质；醉酒时，发呼欠喷嚏，吐血者，是属于阳脏肺金燥的体质；醉酒时，痿弱，腹胀泄泻者，是属于阴脏脾土湿的体质；醉酒时，恶寒战栗者，是属于阴脏肾水寒的体质。

以上只是就其主要的体质类型而言。其实，它们既可各自单一出现，也可彼此复合存在，甚至交错发生，还须灵活看，不可拘执。

尤其是吴又可《温疫论》在以饮酒为例后紧接着指出：“凡受疫邪，始则昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛，舌上白苔，渐加烦渴，乃众人之常也。及言其变，各自不同，或呕或吐，或咽喉干燥，或痰涎涌甚，或纯纯发热，或发热而兼凛凛，或先凛凛而后发热，或先恶寒而后发热，以后渐渐寒少而热多，以至纯热者，或昼夜发热者，或但潮热余时稍缓者；有从外解者，或战汗，或狂汗、自汗、盗汗，或发斑；有渐消者；有从内传者，或胸膈痞闷，或心腹胀满，或心痛腹痛，或胸胁痛，或大便不通，或前后癃闭，或协热下利，或热结旁流；有黄苔黑苔者，有口燥舌裂者，有舌生芒刺、舌色紫赤者，有鼻孔如烟煤之黑者，有发黄及蓄血、吐血、衄血、大小便血、汗血、嗽血、齿衄血，有发颐、疙瘩疮者；有首尾能食者，有绝谷一两月者，有无故善反复者，有愈后渐加饮食如旧者，有愈后饮食胜常二三倍者，有愈后退爪脱发者。至论恶证，口禁不能张，昏迷不识人，足屈不能伸，唇口不住牵动，手足不住振战，直视圆睁，目瞑上视，口张，声哑，舌强，遗尿遗粪，项强发痉，手足俱痉，筋惕肉，循衣摸床，撮空理线等症，种种不同。因其气血虚实之不同，脏腑禀赋之各异，更兼感重感轻之别，考其证候，各自不同，至论受邪则一也。及邪尽，诸症如失。”他所说的人之所以感受疫邪相同而现症不同，虽然是因禀赋（先天体质）各异和气血虚实（内五淫邪）以及感邪（外五疫毒）轻重有别，但素察体质的易感性和倾向性在疫病发生发展过程中，显然是占有重要地位的。

此外，还须提出讨论的是热病的伏邪问题。

伏邪又称伏气。其说孕育于《内经》，而明确于《伤寒论》。如《素问·热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也……凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”《素问·阴阳应象大论》说：“冬伤于寒，春必病温。”《伤寒论·伤寒例》说“中而即病者，名曰伤寒。不即病者，寒毒藏于肌腠，至春变为温病，至夏变为暑病”“从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气，发于冬时伏寒，变为温病”等，即其例证。后世伏邪学说实源于此。这也就是后世在温病中多谈伏邪的原因所在。其实，伏邪不仅存在于外感温病中，也存在于外感伤寒中，还存在于内伤杂病中。必须指出的是，伏邪大都形成于后天，其异常表现是属于病理范围的。它和形成于先天，其特有表现是属于生理范围的体质，是有所不同的。但因体质可在后天条件下改变，伏邪也间有来源于先天的，因而两者又常互相影响而密切相关。所以伏邪有内外因之分。

外因伏邪，是指外五淫毒和外五疫毒潜伏于人体内，尚未达到发病程度者而言。如刘吉人《伏邪新书》说：“感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪……夫伏邪有伏燥、有伏风、有伏温、有伏暑、有伏热。”这就是指外五淫毒内伏者而言。又如吴又可《温疫论》所谓“温疫之邪，伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴……至其发也，邪毒渐张，内侵于腑，外淫于经，荣卫受伤，诸症渐显，然后可得而治之”，则是指外五疫毒内伏者而言。

内因伏邪，是指内五淫邪潜伏于人体内，尚未达到发病程度者而言。这种形成于后天的内五淫邪，常和形成于先天的体质因素互相影响而密切相关。如其人体内阳盛或阴虚所生之伏热（风、燥），就常见于阳脏热体之人，而容易发生或发展成为或实或虚的热证；如其人阴盛或阳虚所生之伏寒（湿），就常见于阴脏寒体之人，而容易发生或发展成为或实或虚的寒证；如其人此一脏腑阳盛或阴虚生有伏热（风、燥），而彼一脏腑阴盛或阳虚生有伏寒（湿），则常见于阴阳错杂体质之人，而容易发生或发展成为或实或虚的寒热错杂证。因此，内因伏邪又成为外因伏邪发病及其演变的重要条件。

还应看到的是，由于同气相求之故，外因伏邪（外五淫毒和外五疫毒）常和内因伏邪（内五淫邪）相应地结合在一起，过着隐居的生活。

大凡有诸内者，必形诸外。人体既有邪伏于内，必有象露于外，只是比较隐微，不够显著而已。这是可以通过仔细地望、闻、问、切四诊搜索得到的。尤其是内五淫伏邪比较容易发现。例如伏风之筋惕肉、手指发麻、皮肤有蚁行感、舌瘦质红、脉弦；伏热之心烦失眠、手心热、小便赤、喜冷恶热、舌瘦尖红、脉洪；伏燥之鼻喉干燥、口干渴饮、大便燥结、时或干咳、舌瘦干红、脉浮；伏湿之大便软烂不易成形、痰多、喜燥恶湿、舌胖有齿痕、脉缓；伏寒之小便清白、喜热恶冷、性欲冷淡、舌胖质淡、脉沉等。至于外因伏邪在病未发生的潜伏期内虽然比较难以发现，但在病刚发生的前驱期则是比较容易发现的。例如《伤寒论》所谓：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”其所以脉静为不传，就是因为表病里和而内无伏邪之故。其所以躁烦、欲吐、脉数急为传，就是因为表病而里之伏邪为新感所引动之故。如其病刚发生而立即呈现外感病里证，毫无表证的，那就更显然属于外因伏邪发病（但也可属于外邪直中入里而立即发病）。