贲门失弛缓症：有效恢复正常饮食的消化病健康指导

一、概念

贲门失弛缓症，又称贲门痉挛、巨食管，是由食管神经肌肉功能障碍所致的疾病，其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。可发生于任何年龄，但最常见于20～39岁。

二、原因

贲门失弛缓症系病因不明的食管运动功能障碍性疾病，可能与食管贲门部肌肉神经丛病变引起神经肌肉功能失调有关。表现特征为食管体缺乏正常的蠕动波，下食管贲门部括约肌不能松弛呈痉挛状，从而使食管排空受阻及腔内食物潴留，导致近侧食管明显扩张，多见于20～50岁中青年患者。

三、临床表现

1.吞咽困难无痛性吞咽困难是本病最常见最早出现的症状，占80%～95%以上。病初吞咽困难时有时无，时轻时重，后期则转为持续性。少数患者咽下液体较固体食物困难，但大多数患者咽下固体比液体更困难，或咽下固体和液体食物同样困难。

2.疼痛占40%～90%，性质不一，可为闷痛、灼痛、针刺痛、割痛或锥痛。疼痛部位多在胸骨后及剑突下；也可在胸背部、右侧胸部、右胸骨缘以及左季肋部。疼痛发作有时酷似心绞痛，甚至舌下含硝酸甘油片后可获缓解。随着吞咽困难的逐渐加剧，梗阻部位以上食管的进一步扩张，疼痛反可逐渐减轻。

3.食物反流发生率可达90%，随着吞咽困难的加重，食管的进一步扩张，相当量的内容物可潴留在食管内至数小时或数日之久，而在体位改变时反流出来。从食管反流出来的内容物因未进入过胃腔，故无胃内呕吐物的特点，但可混有大量黏液和唾液。在并发食管炎、食管溃疡时，反流物可含有血液。

4.体重减轻体重减轻与咽下困难影响食物的摄取有关。对于咽下困难患者，可采取选食、慢食，进食时或食后多饮汤水将食物冲下，或食后伸直胸背部、用力深呼吸或屏气等方法以协助咽下动作，使食物进入胃部，保证营养摄入。病程长久者可有体重减轻，营养不良和维生素缺乏等表现，但呈恶病质者罕见。

5.出血和贫血患者常可有贫血，偶有由食管炎所致的出血。

6.其他症状由于食管下端括约肌张力的增高，患者很少发生呃逆，在后期病例，极度扩张的食管可压迫胸腔内器官而产生干咳、气急、发绀和声音嘶哑等。

7.并发症

（1）吸入性呼吸道感染：食管反流物被吸入气道时可引起支气管和肺部感染，尤其在熟睡时更宜发生。约1/3患者可出现夜间阵发性呛咳或反复呼吸道感染。

（2）食管本身的并发症：本病可继发食管炎，食管黏膜糜烂、溃疡和出血、食管-气管瘘、自发性食管破裂和食管癌等。

四、临床检查

1.X线检查

（1）食管钡剂检查：为首选检查，检查前6～8h禁食、禁水，必要时插管抽取食管内潴留物。采用立位、斜位、正位观察，分不同时间段检查，需要2～3h。食管呈一致性高度扩张，为正常食管的4～5倍。食管下端变细呈漏斗状、鸟嘴状或大萝卜根状。

（2）胸部平片：尚有近半数病例出现胃泡缺如的现象。

2.胃镜检查

该项检查可明确潴留性食管炎的存在及其严重程度，排除早期癌变或其他原因所致的食管狭窄。检查前早晨空腹或禁食、禁水4～6h。

3.食管测压该项检查有助于药物治疗效果的监测和分析。

4.食管排空检查该项目检查单位时间内食管排空的能力。检查前清晨空腹，口服核素或钡剂。

五、治疗方法

1.内科保守疗法包括饮食疗法、药物及精神疗法。

2.内镜下注射治疗胃镜直视下直接将药物注入下食管括约肌处，常用药物为油酸氨基乙醇和肉毒杆菌毒素。该疗法操作简单，副作用少。

3.食管扩张疗法使用外力强行扩张失弛缓功能的食管括约肌，使其部分肌纤维断裂，从而达到治疗目的。常用气囊或探条扩张，使食管与胃的连接处松弛。留置5～10min后拔出。一次治疗后经5年随访，有效率达60%～80%。有效标准为咽下困难消失，可以恢复正常饮食。(www.xing528.com)

4.外科手术治疗适合反复扩张或注射效果不佳，特别是年龄＜40岁者，可行贲门肌切开术。手术方法较多。以Heller食管下段肌层切开术为最常用。食管过度扩张，食管在膈裂孔处纤维增生严重或食管下段重度萎缩者，宜作贲门和食管下段切除和重建术。手术治疗后症状好转率为80%～85%。

六、健康指导

（一）树立战胜疾病的信心

恐惧、焦虑是本病的主要心理特点。精神紧张易诱发食管下段肌肉痉挛，使病情加重。由于反复对食管进行检查，造成患者不适，又因患者吞咽困难对进食产生恐惧而长期不能正常进食，使之营养缺乏以及对本病不了解，害怕疼痛，担心治疗无效或有危险，病程长使患者产生悲观焦虑情绪。应保持情绪稳定，增强信心，减少心理因素对治疗的负效应。

（二）保持口腔清洁

严重吞咽困难并有食物反流的患者口腔卫生较差，由于食物淤积在阻塞部位，食管黏膜往往因潴留的食物残渣发酵腐败而致水肿充血，管腔内大量黏液淤积，因此注意口腔清洁，每次餐后及睡前均应漱口，并饮用温开水将食管冲洗干净，以防食物反流，引起吸入性肺炎或发生窒息。呕吐者吐后漱口，观察呕吐物颜色、性质。

（三）饮食指导

1.饮食原则早期指导患者注意饮食习惯，轻者少食多餐，细嚼慢咽，避免吃过冷、过热食物，鼓励患者吃有营养、高蛋白、高热量和富含高维生素的半流食或流质饮食，适当补钾，饭后宜多散步。重者可输液2000～2500ml补充必要的热量、维生素、钾电解质，对食物潴留多，或反流严重者，应适当禁食1～3d。禁烟酒。

2.食疗

（1）制半夏30g，人参(另炖兑服)、白蜜(兑化)各l0g，水煎服。用于本病呕吐重者。

（2）丁香3g，柿蒂6个，生姜6g，研末，每次3g，每日2次，开水冲服。有止呕作用。

（3）厚朴花、玫瑰花各6g，开水冲泡频饮。用于本病痞满胸痛者。

（4）竹沥30g，分2次开水兑服。用于本病痰多胸闷者。

（四）松弛疗法

肩、颈、头、腹胸、背、上肢、下肢等躯体随意肌群的松弛，可降低言语肌肉的紧张性，可作耸肩；头向下垂缓慢后伸，向两侧作顺时针、逆时针旋转；皱额；上下唇及颌紧闭，舌用力顶住硬腭，下颌向两侧移动，上下左右旋转，紧皱脸等活动。每次保持3s之后放松，重复10次，手握拳，双臂向前伸直举至肩水平。下肢松弛：做脚趾屈曲，膝关节伸直等动作，每天1次。

（五）提高吞咽功能

1.吞咽训练端坐闭目养神，自己联想美食，缓慢规律空吞咽，然后屏气3～5s，反复运动，每次5～10min。冷刺激可提高食管吞咽反射敏感度，将冰雪糕置于口腔中，然后慢慢刺激患者吞咽活动。

2.耳穴和针灸疗法。

（六）预防

（1）嘱患者避免疲劳，生活有规律，保持情绪稳定，精神舒畅。

（2）少食多餐，不宜过饱，避免过冷、过热等刺激性食物，多食营养丰富易消化的食物，以防扩张后形成的瘢痕出血、诱发症状复发，并预防营养不良。

（3）餐后避免立即卧床休息，睡前3～4h不再进食，以免食物滞留在食管内增加反流的发生，防止吸入性肺炎。

（4）定时服药，定时复查。若出现反酸，腹疼、发热反流等症，应及时就医。

（5）良好姿位：进食时半坐位或坐位，进食30min内避免激烈运动、平躺和倒立姿势。