上消化道出血：病因、症状和处理方法

一、概念

系指上消化道病变引起的消化道出血。包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。

二、病因

1.胃肠道局部病变消化性溃疡、急性胃黏膜病变、恶性肿瘤、糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等。病变可发生于食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合口等处。门脉高压性胃病是因胃黏膜长期淤血、缺氧引起的广泛糜烂性病变，是肝硬化患者仅次于食管静脉曲张破裂出血的常见上消化道出血原因。

2.出血性疾病过敏性出血（特别是过敏性紫癜）、血友病、白血病等。

3.感染性疾病胆道感染出血等。

4.其他尿毒症性胃病，应激事件等。

三、临床表现

临床表现与出血的量和速度有关，小量缓慢出血常表现为大便隐血阳性和小细胞低色素性贫血。急性大出血则表现为呕血和黑粪。十二指溃疡出血者黑粪比呕血多1倍，而胃溃疡出血则呕血、黑粪比例相近。十二指溃疡大出血、量多而急速时，血液常反流入胃，可有呕血，但以便血为主。

血液在胃内存留时间长，通过胃酸作用，血红蛋白变成正铁血红蛋白，使呕吐出的胃内容物呈咖啡色；胃出血时如血液未经胃酸作用，呕吐物则为鲜红色或带有血块。如果出血量不很大，速度较慢，常只表现为黑粪，可呈柏油样。若大量快速出血刺激肠道蠕动，血液在肠内停留时间短，不能与肠内硫化物形成硫化铁，则大便呈红色或鲜红色。

溃疡合并出血的全身症状与失血量、速度、持续时间，有无继续出血、出血前血红蛋白的水平、年龄以及有无伴发其他严重疾病等有关。一般健康成人，出血量不超过500ml，可无明显症状。大量出血常可出现休克征象。失血量在1000ml以上，可出现心悸、乏力等。超过1500ml，便可发生低血压、眩晕、昏厥等。如在15min内丢失2000ml血液，则不可避免地出现重度休克以至死亡。低血容量休克为大出血的主要表现，表现为脉速、收缩压低于10.7kPa(80mmHg)、四肢湿冷、苍白、呼吸浅促、口渴、恶心、烦躁不安等。急性失血持续不止，脑血流量减少，可发生精神错乱，并发展为神志淡漠、反应迟钝；严重心肌缺氧可致心力衰竭；肾脏供血不足可致尿少，甚至出现急性肾功能衰竭；老年患者冠状动脉供血不足可激发心肌梗死。

溃疡并发出血前，常因溃疡局部的充血加剧而致上腹痛加重，出血后则因充血减轻及血液对胃酸的中和与稀释作用，腹痛随之缓解。但约25%的患者无溃疡病疼痛的典型症状。在大出血24h内，患者可开始发热，体温多在38.5℃以下，持续3～4d后自行缓解。

四、临床检查

1.血常规检查红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容下降、白细胞增高。

2.内镜检查对出血部位与性质常可做出迅速而正确的诊断，已列为首选检查方法。

3.X线检查可了解出血部位与病变性质。

4.选择性动脉造影（DSA）为上述诊断未能确诊时补充检查，对血管畸形更有诊断价值。主要适合内镜检查不安全或不能发现出血病灶，疑为小肠出血，以及需要进行栓塞止血治疗者。动脉造影是发现血管病变唯一方法，除血管畸形、动脉瘤或一些血管性肿瘤引起的出血外，必须在出血活动时才能在X线下显示血管外溢入胃肠道的阴影而得知出血部位。放射性核素显像：探测标记物自血管外溢的情况，可发现活动性出血病灶。

五、治疗方法

（一）内镜治疗

内镜下止血，如电凝、微波、激光止血以及局部药物止血、输血补液，若出血未停则行手术治疗。

（二）药物疗法

1.抗酸类药物有单方和复方的如复方氢氧化铝、氢氧化铝、乐得胃、西咪替丁、奥美拉唑等，这类药物主要中和胃酸及十二指肠酸度，因此服药时间宜在饭前半小时或饭后1～2h服用。

2.抗胆碱类药如颠茄浸膏片、溴丙胺太林、阿托品等，这类药物主要是减少胃酸分泌，解除平滑肌痉挛，延长胃的排空时间，因此服药应在饭前15～30min最好。

3.胃黏膜保护剂如胶体铋剂(枸橼酸肽铋)、硫糖铝、甘珀酸等，这类药物主要是保护胃黏膜，使其免受胃酸剂胃蛋白酶的刺激，从而促进溃疡的愈合，故应在饭前半小时和睡前半小时服药最佳。

4.抗胃泌素药物如丙谷安，它的主要作用是对胃泌素有竞争性阻断作用，最好在饭前15～30min服用。

5.促进胃排空药物甲氧氯普胺、舒必利等均可促进胃排空，故可缩短胃酸和胃蛋白酶与溃疡的接触时间，减少胆汁反流，防止胆汁对胃黏膜的损害，减少食物对胃窦部的刺激，并有助于溃疡愈合。因此在饭前半小时服药最佳。

6.大出血时的处理止血疗法，输血，应用止血药。常用的各种止血药如维生素Kl、酚磺乙胺、氨甲苯酸等，也可用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑等抑酸针剂止血，口服凝血酶或注射凝血酶原复合物止血等，亦可口服云南白药等中药止血，还可采用冰盐水洗胃等措施。有焦虑或烦躁不安时，可肌注镇静剂。

（三）手术治疗

主要适用于：①肿瘤出血；②经内科治疗无效的大出血。

六、健康指导

（一）家庭急救指导

（1）卧床休息，呕血时采取半卧位，头偏向一侧。保持患者情绪稳定，避免不良刺激（不良语言、强光、噪声等），注意保暖。

（2）适当用些镇静药。如果有地西泮类药可立即口服2片，这些药可立刻缓解患者的紧张情绪，减轻应激反应带来的麻烦，有利于出血自止。

（3）冷饮降温止血。如果冰箱中有5℃左右的冷饮或冰水，可缓慢间断饮用，每次100～200ml。如果没有冷藏饮料，可在凉开水中放几块冰或1支冰糕；实在没有，把任何冷冻食品用塑料袋装好，放入水容器内，使水降温后饮用。

（4）如以往有过出血史，家中最好常备云南白药、三七粉、白及散等药物，出血时服用，有利止血。(www.xing528.com)

（5）用西咪替丁或雷尼替丁、法莫替丁，有制止胃酸分泌的作用，会帮助止血。服药后注意观察大便颜色，有无胃部不适、头晕、头痛、失眠、口腔溃疡、不明原因的腹泻等。

（6）不可腹部热敷，以免胃肠充血而加重出血。

（7）饮食：在休克状态或胃胀满，恶心，甚至还在呕吐时，应绝对禁食。一旦呕血停止，12～24h后就可进流食，并逐步过渡到半流食。

（8）当患者呕血或便血量较大，出现面色苍白、出冷汗、脉搏细弱、肢冷、意识障碍等休克症状时，应尽快将患者送至附近医院抢救，并需要注意途中患者的保暖。

（9）往医院转送患者时，无论用急救车还是出租车，都应让患者平卧，行车宜平稳，防止颠簸，以免诱发或加重休克；不要忘记带上以往的病历和检查资料，供医师及时做出诊断，尽快得到有效治疗。

（二）饮食指导

1.饮食治疗原则食物选择范围依溃疡程度不同分为三期：

第一期——自出血至止血后的2～3d，此时最好是饮用牛奶或将食物制成流质状供应。

第二期——止血后2～3d至恢复期，此时最好食用软质食物或温和饮食。

第三期——恢复期。此时的饮食与普通饮食相似，除非患者感觉不适，否则应尽量选择各类食物。

（1）少量多餐定时定量：每天5～7餐，每餐量不宜多。少量多餐可中和胃酸，减少胃酸对溃疡面的刺激，又可供给营养，有利于溃疡面愈合，对急性消化性溃疡更为适宜。

（2）避免刺激性食物：机械性和化学性刺激过强食物应避免，机械性刺激增加对黏膜损伤，破坏黏膜屏障，如粗粮、芹菜、韭菜、雪菜、竹笋及干果类等。化学性刺激会增加胃酸分泌，对溃疡愈合不利，如咖啡、浓茶、烈酒、浓肉汤等。禁忌易产酸食物，如地瓜、土豆、过甜点心及糖醋食品等；易产气食物，如生葱、生蒜、生萝卜、蒜苗、洋葱等；生冷食物，如大量冷饮、凉拌菜等；坚硬食物，如腊肉、火腿、香肠、蚌肉等；强烈的调味品，如胡椒粉、咖喱粉、芥末、辣椒油等。

（3）选择细软易消化食物：选择营养价值高，细软易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、豆浆、鱼、瘦肉等。经加工烹调使其变得细软易消化、对胃肠无刺激。同时补充足够热能、蛋白质和维生素。应选择易消化吸收乳酪状脂肪，如牛奶、奶油、蛋黄、奶酪等及适量植物油。选择易消化食物，如粥、面条、馄饨等。

（4）供给丰富维生素：选富含B族维生素、维生素A和维生素C的食品；主食以面食为主，出血时应禁食，血止吃流质饮食。

（5）烹调方法：溃疡病所吃食物必须切碎煮烂；可选用蒸、煮、汆、软烧、烩、焖等烹调方法，不宜用油煎、炸、爆炒、醋溜、冷拌等方法加工食物。

（6）其他：进食时应心情舒畅、细嚼慢咽、以利于消化。照顾患者的饮食习惯，配制可口饭菜。供给细软、粗纤维少食物，应注意预防便秘。睡前加餐，对十二指肠溃疡尤为适宜，可减少饥饿性疼痛，有利于睡眠。

2.药膳

（1）参芪三七炖鸡：嫩母鸡1只，黄芪、党参各15g，白术9g，三七、陈皮各6g。将嫩母鸡宰杀、去内脏后洗净，把黄芪、党参、白术、三七、陈皮用纱布袋盛好，放入鸡腹腔内。将鸡放入沙锅，加适量水，并加入适量葱、姜、食盐，用文火炖至鸡烂熟，取出药袋。食肉喝汤。补气止血。

（2）旱莲红枣茶：鲜旱莲草50g，红枣8～10枚。二者放入锅中，加清水2碗，煎至1碗，每日2次，去渣饮汤。补益肝肾，滋阴补血。

（3）栀子仁粥：白茅根30g，藕片40g，大米100g，栀子仁细末6g。将白茅根用水煎，滤汁，去渣，入鲜藕片、大米，同煮为粥，粥将熟时，调入栀子仁细末，稍煮即成。每日服2次。上消化道出血证属肝火旺者可以此粥作为辅助治疗。

（4）鲜藕汁30ml，田七粉3g，去壳鸡蛋1只，充分搅匀(可加少许冰糖或白砂糖调味)后加水炖熟服用。

（5）适量黑木耳、红枣制成甜羹食用。

（6）适量牛奶加大米煮成奶粥食用。

（7）鸡蛋1只，三七粉1.5g，拌和蒸成蛋羹食用，每日2次。

（三）预防

（1）除积极治疗原发病外，还需根治幽门螺旋杆菌，可使出血机会大大减少。

（2）尽量避免使用解热镇痛类药（如阿司匹林等）和肾上腺皮质激素类药（如氢化可的松、地塞米松、泼尼松等）。如果必须使用，应在医师指导下服用。

（3）平时亦要注意防寒保暖，尤其在气温突变之时，严防上呼吸道感染。

（4）饮食上可按时就餐，饥饱有时，寒温适度。食物以易消化、富营养及少渣滓为宜，食物烹调上细软些，多吃富含维生素的蔬菜、水果，戒烟、酒，禁食辛辣、香燥、油煎之物，以防燥热动火。

（5）注意调节情绪，保持心情愉快、豁达。

（6）适当的体育锻炼、增强体质。溃疡出血往往发生在精神、体力过度疲劳时，如繁重体力劳动、熬夜、长途旅行和情绪激动时等，所以应尽量避免此类情况的发生。

（7）养成便后观察大便颜色的习惯，一旦出现异常，立即到医院就医。

（8）原有症状有加重者，要引起警惕，及时就医。

（9）定期体检，以期发现早期病变，及时治疗，在出现头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查。